Tuberculose osseuse

“ La direction du traitement général est inspirée par la nature même de la maladie. La tuberculose osseuse ne s'attaque pas, comme la tuberculose pulmonaire intestinale ou rénale, à un organe essentiel à la vie. ”

“ En réalité la tuberculose osseuse sénile peut offrir les mêmes localisations que la tuberculose de l'enfance et de l'âge adulte.
Personnellement nous l'avons vue siéger, avec une fréquence, inégale il est vrai, sur les divers os du tronc, bassin, rachis, côtes, sternum, clavicule, omoplate, et des membres : os courts, épiphyses, métacarpiens et métatarsiens.
La multiplicité des lésions n'est point rare, bien que ne se présentant pas au même degré que chez l'enfant. ”

“ « La tuberculose osseuse ou cutanée est considérée comme exceptionnelle chez le vieillard. J'ai eu, cependant, l’occasion d’en recueillir dix observations chez des gens âgés de soixante dix à soixante-dix-huit ans. » Et, il y a quelques mois à peine, au XIIIe Congrès de médecine (2-9 août 1900) , APERT, à la suite de la communication de M. SIREDEY (de Paris) sur le « Diagnostic du mal de Pott chez l’adulte », relatait un cas de tuberculose vertébrale chez une malade de soixante ans. ”

“ La tuberculose de l'articulation Libio-tarsienne, loin d'être rare, constitue au contraire une des manifestations les plus fréquentes de la tuberculose osseuse et articulaire dans la première enfance.
Toutes les statistiques s'accordent à reconnaître que, des trois os qui entrent dans la composition de l'articulation, c'est l'astragale qui est le plus souvent le point de départ des lésions; l'extrémité inférieure du tibia et du péroné est plus rarement atteinte. ”

“ L'abcès, une fois fistulisé, s'infecte et l'apparition de phénomènes septiques dans sa cavité, aggrave dans de très grandes proportions, le pronostic de la tuberculose osseuse.
La tuberculose peut atteindre les os longs, les os courts et les os plats. Elle est beaucoup plus fréquente sur les os longs.
1° Tuberculose des os longs.
A. Tuberculose épiphysaire. — La tuberculose osseuse se localise généralement sur les épiphyses. La lésion épiphysaire
une fois constituée, ne tarde pas à se propager à l'articulation voisine et détermine une ostéo-arthrite tuberculeuse, une tumeur blanche ”

“ La malade ayant succombé aux progrès de la cachexie, on trouve à l’autopsie une multitude de points de tuberculose osseuse, alfectant la forme de petits abcès logés entre les vertèbres et le grand surtout ligamenteux antérieur, ainsi qu’à
la face interne des côtes ”

“ Mais le fait capital, que l'on ne doit jamais perdre de vue, lorsqu'il s'agit de poser les indications d'une opération ou d'apprécier les résultats d'une méthode, c'est la curabilité de la tuberculose osseuse, spontanément ou mieux encore à l'aide de moyens simples qui seraient insuffisants chez l'adulte et le vieillard. ”

“ C'est en traitant l'état général du malade qu'on réalise les conditions générales pouvant favoriser la régression des tubercules.
Là encore, les expériences sont maintenant décisives. Malgré le repos, dans nos hôpitaux
parisiens, les petits malheureux atteints de tuberculose osseuse ne guérissent que lentement et dans une proportion insuffisante. ”

“ On constate que l’articulation est envahie par la tuberculose, que ce soit la forme synoviale ou osseuse, les fongosités se révèlent à la palpation ; il n’y a plus de doute, on se trouve en présence de ce que M. Albertin appelle « la tuberculose confirmée du genou ». A ce moment, nous sommes d’avis de renoncer à toutes les méthodes de traitement non sanglantes, préconisées jusqu’alors, de ne plus persister à restreindre le traitement à l’immobilisation et la révulsion ; méthodes insuffisantes. ”

“ Tels sont, les types habituels des lésions produites par le bacille de Koch, lorsqu'il colonise dans le système osseux. Nous avons envisagé ces lésions arrivées à leur complet développement; nous n'étudierons pas le processus histologique de leur évolution.
Le début de la tuberculose osseuse est lent et insidieux. La douleur qui est si vive dans les infections staphylococciques et streptococciques, peut manquer.
Quelle que soit la forme anatomique, gonflement, caséification, suppuration, fistulisation, sont les quatre étapes essentielles qui caractérisent l'évolution de la maladie. ”

“ S'il est un fait bien connu de tous les cliniciens, c'est la rareté des
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complications pleuro-pulmonaires ; on rencontre peut-être plus fréquemment la tuberculose mésentérique, péritonéale. Mais de toutes les localisations concomitantes, celles qui siègent sur le système lymphatique sont sans contredit les plus nombreuses ; elles ont été regardées comme offrant une forme spéciale, adéno-osseuse, de l'infection tuberculeuse. (Mauclaire, Lannelongue.) ”

“ L'ostéomyélite du CALCANÉUM, si facilement prise pour une atteinte de tuberculose, nécessite la trépanation de l'os et son drainage. Sa résection est nécessitée assez rarement.
L'OMOPLATE est de tous les os plats celui qui est le plus souvent atteint ; il peut l'être à la glénoïde, à l'acromion, plus rarement à la coracoïde, c'est-à-dire à des endroits fertiles ; cela s'explique par ce fait que le sujet atteint est en général très jeune. C'est une des localisations d'inflammation osseuse qui nécessite une résection. ”

“ La figure 46 reproduit un bel exemple de cette lésion, observée sur une vache âgée de six à sept ans, atteinte de tuberculose pleuro-pulmonaire, avec envahissement du péritoine et du foie. La trachée était saine. On voit qu'il s'agit d'un énorme chou-fleur tuberculeux occupant le ventricule du larynx, immédiatement au-dessous de l'insertion de l'épiglotte.
Les os sont parfois envahis par les tubercules; la moelle osseuse, dans les cas de généralisation tuberculeuse, est assez souvent, comme chez l'homme, remplie de fines granulations naissantes. ”

“ Les os de la face peuvent être atteints, mais pas tous avec une égale fréquence. Il est un point qui est le siège de prédilection des lésions tuberculeuses, c'est l'os malaire. De là, la production fréquente, dans l'épaisseur de la paupière inférieure, d'abcès froids, qui, s'ouvrant au dehors, déterminent la rétraction cicatricielle des parties molles, et le renversement de la paupière inférieure connu sous le nom d'cctropion. Le maxillaire supérieur est plus rarement atteint; la tuberculose osseuse est plus exceptionnelle encore à la mâchoire inférieure. ”

“ Parfois la maladie semble guérir dans le cours de la première période ; tous les symptômes se calmant ou disparaissant, on croit le mal terminé. Malheureusement, ce résultat n'est pas le plus souvent définitif et il survient une rechute. Boyer avait déjà signalé les guérisons incomplètes ou seulement apparentes et les réveils suivis d'une évolution plus rapide. On peut même voir des malades passer quatre ou cinq ans sans aucune manifestation pathologique, puis se présenter de nouveau avec une poussée d'ostéite ou un abcès froid; la tuberculose osseuse a fréquemment des retours de ce genre. ”

“ « Voilà qui m’étonne beaucoup, répond M. Championnière, sur 21 cas où j’ai fait la résection du genou, 20 fois la tuberculose osseuse était certaine ».
Le Dr Muller soumet à un examen très minutieux les 232 pièces de la collection de Koenig, pièces obtenues pour la plupart par des résections. Il trouve pour les 71 cas particuliers de gono-tuberculose infantile (enfants de 3 à 14 ans) 21 affections synoviales et 5o affections osseuses, soit une proportion de 42 0/0. ”

“ On les rencontre chez des sujets atfectés d’une tuberculose évidente, le plus souvent d’uné tuberculose à marche torpide, locale, atténuée, ganglionnaire sur-tout, mais aussi pulmonaire, sèreuse, osseuse, articu-laire : toules lésions ne menaçant point la vie et sus-ceptibles de guérir d'elles-mêmes. ”

“ Le malade fait lui-même des pansements avec des injec-tions cle teinture d’iode dans le trajet : mais les lésions pul-monaires vont en s’accentuant, et il meurt d’une poussée de tuberculose aiguë en août 1910. ”

“ LOCALE- (1) on reconnaît de bonne heure et qu’on opère les foyers de tuberculose osseuse juxta-synoviale, on peut arriver de même à conserver les articulations indemnes; par exemple dans les cas d’ostéite cervico-trochantériennc, d’ostéite de l’épicondyle et de l'olécrâne (Gangolphe) .
MENT.— Si la synoviale est infectée localement, adhérente à un tuberculome, l’opération doit comporter une résection partielle de la séreuse. La guérison peut survenir, comme dans le cas de Riedel : mais nous pensons qu’elle ne doit être espérée qu’en l’absence de toute hydarthrose. ”

“ Grâce àson homogénéité et à sa fluidité,il s’adapte aux moindres anfractuosités de la cavité et réalise ainsi une obturation absolue. II importe, en elfet, que la perte de substance soit hermétiquement bou-chée, afin d’empêcher l’infection et la suppuration résultant du passage de l’air à travers la masse du plombage. C’est parce qu’ils ne réalisaient pas une obturation parfaite, que les mélanges de Neuber, de Reynier et Isch Wall au salol iodoformé, de Fantino et Valan au thymol iodoformé, n’ont pas donné de résultats satisfaisants. ”

“ Enfin, il hâte la cicatrisation ; et, grâce à lui, la guérison, avec conservation des mou-vements, est assurée beaucoup plus rapidement qu’avec la résection classique.
IV. — Le mélange agit toujours au moins comme pansement interne. C’est même un excellent panse-ment qui, laissé au fond de la cavité tuberculeuse, la rétrécit d’autant, évite un suintement trop abondant, et remplace avantageusement les mèches qu’ü fau-drait sortir et réintroduire à chaque pansement.
V. —- Pour obtenir les meilleurs résultats, il faut employer toujours le plombage en deux temps ”

“ Ostéo-arthrite tuberculeuse du poignet gauche. Résection.
Plombage. Gicérison en trois mois. Un an après, poussée
de tuberculose pulmonaire. Mort.
T..., Claude, 84 ans, vigneron, de Chénoves (Saône-et-Loire) , entre à l’Hôtel-Dieu le 3i mars 1908 avec une tumeur blanche du poignet gauche, remontant à trois mois, et s’accompagnant d’atrophie du bras. L’état général laisse à désirer, et l’auscultation révèle des lésions bacillaires au i,:r degré au niveau des deux sommets. ”

“ Au cours du troisième pansement, environ 40 grammes de mélange furent réintro-duits dans la cavité.
Au cours de cette année, chez ce malade qui avait fait des localisations bacillaires multiples (otite moyenne, orchi-épi-
didymite, pleurésie, etc.) ies lésions qui tendent à se cica-triserau niveau du tarse remontent, malgré tout^, le long des gaînes péronières et tibiales. L’état général s’aggravant, avec quelques poussées de température, on pratique l’amputation de jambe. ”

“ En juillet, le médecin fait une incision et un curettage à la suite duquel il subsiste une hstule.
Le 10 juillet 1909, on évide la coque osseuse dont les parois sont rapprochées par écrasement. Le 16, on pratique le plombage. (Voir radiographie hgure VII) . Le premier pansement, fait le 6 août, montre une plaie en bonne voie de guérison et le malade part le ib aoùt.
Au i5 septembre, il ne subsiste qu un trajet hstuleux insignihant sans suintement. Le malade marche avec une chaussure ordinaire.
Actuellement, le résultat est toujours satislaisant. La mar-che se fait sans fatigue, ni douleur. ”

“ En même temps l’on devra agir sur la tuberculose elle-même, par le traitement général et sur la lésion osseuse primitive parle repos et les moyens conservateurs variables, d’ailleurs, suivant les cas. ”

“ En résumé, pour lui, c’est l’os le plus mobile, partant le plus traumatisé physiolo-giquement, qui est le plus souvent atteint d ostéo-tubei*- culose. II ne faut pas s’étonner de la fréquence des lésions du calcanéum dans la tuberculose du tarse. En effet, sur 90 cas de tuberculose du pied, 18 fois la lésion siégeait sur rastragale, 37 $ois sur le calcanéum, 3 fois sur le scaphoïde, 26 fois sur les métatarsiens. ”

“ Arthrite tuberculeuse de Varticulatioti de Lisfranc.
Amputation de Chopart. Plombage. Guérison.
M. S..38 ans. Vu avec le docteur Gallavardin, le 14 septembre 1908, pour une arthrite bacillaire, avec abcès ossifluent, développée dans l’articulation de Lisfranc du pied gauche ; maximum des lésions dans l’articulation cuboïdo-métatarsienne.
Gros pied oedématié en masse, et élargi à la partie médiane ; pression douloureuse sur tout l’interligne ; l’empâtement se poursuit le long des gaines vers les malléoles. Atrophie musculaire considérable de tout le membre, surtout du mol-let. ”

“ Cette tendance à l’envahissement complet de l’organisme par le tubercule, né et localisé d’abord dans l’oeil, est d’autant plus manifeste que souvent l’extirpation du foyer primitif de l’infection a été impuissante à en arrêter le progrès, et que presque toujours l’existence de ce foyer tuberculeux exerce une influence fâcheuse et débilitante sur l’état général (AVolf, Man-fredi, Coffer, Gayet, Panas, Parinaud) . C’est au reste l’opinion en faveur aujourd’hui que la tuberculose primit ivement limitée au globe oculaire est susceptible de se généraliser et d’infecter toute l’économie. ”

“ Le rhumatisme aigu est une maladie générale, grave, amenant souvent, et c’était le cas, une débilitation, une anémie profonde de l’organisme. Si le malade est porteur d’une tuberculose jusque là cachée, cette tuberculose va pouvoir prendre sinon une marche rapide, du moins une forme moins latente et plus appréciable aux moyens cliniques d’investigation. ”

“ L’évolution lèvera tous les doutes et le débat sera jugé par le temps. La généralisation tuberculeuse, entraînant rapidement la mort, n’est pas toujours survenue; on a vu la localisation articulaire évoluer vers la tumeur blanche *, mais, on le sait, autant les processus plastiques sont prompts à s’établir, au cours des manifestations rhumatismales, autant ils font défaut ou sont rebelles aux tentatives faites pour les obtenir, quand il s’agit-de la tuberculose. ”