Hippolyte Géniaux

“ Un tuberculeux a le droit de faire du rhumatisme aigu franc.
Mais comme d’autre part : 1° Un rhumatisme à forme aiguë peut se compliquer de manifestations tuberculeuses, parce que le rhumatisme peut n’être lui-même que la manifestation d’une tuberculose latente ou ignorée ; 2° comme un rhumatisme à forme aiguë peut coincider avec une tuberculose avérée et être causé par elle, deux diagnostics seront possibles en présence de manifestations rhumatismales chez un tuberculeux. Ou ce sera du pseudo-rhumatisme ou ce sera du rhumatisme vrai. Le problème est compliqué, la confusion est possible. ”

“ Ce rhumatisme se termine en effet le plus souvent par le mal de Bright ou la tuberculose, soit que la tuberculose se greffe sur la misérable existence à laquelle sont condamnés les malades atteints de rhumatisme chronique infectieux, soit que tuberculose et rhumatisme se soient simultanément et indépendamment développés à l’occasion des mêmes raisons sociales ou physiologiques, soit enfin que la trophonévrose infectieuse cause du rhumatisme chronique déformant soit due aux toxines de la tuberculose elles-mêmes. ”

“ Le rhumatisme n’est pour eux que la manifestation d’une diathèse, l’arthritisme, et l’on rangeait d’autre part sous le pavillon de l’arthritisme les manifestations pathologiques les plus diverses et souvent même les plus inattendues. ”

“ La ponction a été faite cinq jours après l’entrée à l’hôpital. La fièvre avait à ce moment complètement disparu.
Nous n’avons pu arriver à expliquer la formule leucocytaire atypique de la sérosité recueillie.
Voilà bien un de ces cas qui déroute la logique clinique et qui montre qu’il faut compter toujours avec des influences intimes et ignorées, pathologiques ou non, agissant sur notre être, et qui empêcheront toujours d’établir l’histoire réactionnelle d’un individu suivant une formule quasi mathématique. ”

“ A ce sujet rappelons pour mémoire le cas de ce malade qui, à l’occasion de plusieurs atteintes de rhumatisme diagnostiqué aigu franc, prit 280 grammes d’antipyrine en 2 mois sans résultat, et dont l’histoire clinique se termine par de Tépididymo-arthrite tuberculeuse (1) . Et ainsi dans la plupart des observations. La nature du rhumatisme n’est soupçonnée le plus souvent que lorsqu’une des articulations atteintes devient fongueuse,
lorsqu’elle présente tous les signes cliniques d’une tumeur blanche démontrée surabondamment alors par des inoculations positives. ”

“ La séro réaction du sang écarte l’hypothèse de tuberculose. Les résultats de l’examen cytologique s’expliquent si on admet l’origine blennorrhagique de ce rhumatisme, à allure si froide, si traînante, à forme si subaiguë. Les réactions leucocytaires locales et générales dans les processus morbides sont en rapport avec l’évolution de ces processus. Dans les cas aigus on trouve les polynucléaires ; dans les cas subaigus avec tendance à l’organisation, les lymphocytes et les mononucléaires. ”

“ Pour Charcot et Besnier il y a possibilité d’une affinité nosologique entre la tuberculose et le rhumatisme chronique.
Pour Coyrard les mômes raisons qui expliquent la tuberculose dans l’arthrite déformante explique aussi la tuberculose, chez les ascendants, descendants et collatéraux. Ce sont deux maladies de débilitation qui se rencontrent sur le terrain de la misère physiologique. Il n’y a pas d’affinité diathésique, que la nature du bacille de la tuberculose ne permet pas de comprendre. ”

“ Le rhumatisme aigu est une maladie générale, grave, amenant souvent, et c’était le cas, une débilitation, une anémie profonde de l’organisme. Si le malade est porteur d’une tuberculose jusque là cachée, cette tuberculose va pouvoir prendre sinon une marche rapide, du moins une forme moins latente et plus appréciable aux moyens cliniques d’investigation. ”

“ Cette blennorrhagie mal soignée, existe encore en avril 1902 et un rhumatisme se déclare, analogue au précédent dans son aspect et dans sa marche, sauf qu’il atteint le genou droit seulement : tuméfaction diffuse du genou, fluctuation, mais pas de douleur et mouvements possibles. Bon état général, rien au coeur, pas de lièvre.
L’embarras est bien grand. Comment faire la part de ce qui revient à une tuberculose hypothétique et à une blennorrhagie avérée. C’est un pseudo rhumatisme, il n’est pas douteux, mais de quelle cause. ”

“ L’absence complète de toute lésion spécifique observée à l’autopsie du côté des articulations, écarte l’idée d’un pseudo-rhumatisme par localisations articulaires du bacille, à la façon de la granulie des articulations de Laveran. ”

“ Quant au rhumatisme lui-même, nous avons vu qu’il avait pris une forme sévère, tenace, prolongée, à répétition et que le malade très affaibli, amaigri, présentait au moment de son départ des craquementsdans les épaules, les genoux et les hanches.
Or l’expérience de M. le professeur Teissier le porte à croire que le rhumatisme articulaire aigu passe à la chronicité, surtout quand il se développe dans un terrain tuberculeux. En particulier le rhumatisme chronique des enfants serait fonction de la tubeiculosc de ces enfants. ”

“ Un rhumatisme subaigu chez un pareil sujet pourra paraître suspect et augmenter d’autant les cas douteux.
Le séro diagnostic négatif de la sérosité sera le dernier terme de l’appréciation.
-4° Peut-être faut-il distinguer à côté du rhumatisme des tuberculeux, le rhumatisme des tuberculinés, présentant les réactions cytologiques et séro diagnostiques de la tuberculose. (Obs. XIII) . Dans ces cas fliistoire clinique sera
importante et les manifestations de complications habituelles au rhumatisme vrai (chorée et cardiopathie) pourront être de grande utilité dans l’appréciation de ces cas. ”

“ La mort, il est vrai, est de juin 1902. Mais c’est en décembre 1901 que le malade fit un séjour à Desgcnettes pour une crise assez légère de rhumatisme. Cette crise avait duré 15 jours et semblait avoir eu l’allure générale d’un rhumatisme ordinaire. On avait signalé dès ce moment des signes suspects du côté des poumons.
Le malade sort sur sa demande le 8 janvier, mais continue à souffrir pendant l’hiver dans les genoux et les cous-de-pied. Toussait matin et soir. Faiblesse progressivement croissante. Le malade entre pour bronchite à l’hôpital et meurt. ”

“ Personnellement, depuis l’âge de 8 ans a deux crises de rhumatismes par an, en février-mars, et en août: Rhumatisme se généralisant à toutes les articulations petites et grandes, doigts et mâchoire. Les articulations sont gonflées, douloureuses; peu de lièvre, mais anémie, sueurs, faiblesse. Les digestions restent normales, jamais de traitement.
Les crises durent environ 2 mois. Dans l’intervalle, le malade est très affaibli, dans l’impossibilité de travailler. Au moindre effort, palpitation, dyspnée. Toux fréquente, surtout nocturne avec expectoration abondante. ”

“ Pour établir une statistique, pour se faire une opinion sur la fréquence cle l’affection, il ne pourra donc suffire d'interroger rapidement un malade sur les douleurs plus ou moins vagues qu’il a pu éprouver durant sa vie; si ce malade est tuberculeux il ne pourra suffire de mettre sans plus de recherches toutes ces douleurs sur Je compte de la tuberculose, puis faire un pourcentage. ”

“ « Le rhu-« matisme est une constitution combinée d’anémie et d’atonie ou « d’aglobulie et-d’anervie qui ouvre les portes toutes grandes à la « tuberculisation ». Nous ne savons si Durand Fardel voulait parler du rhumatisme aigu, quoique anémie et atonie, aglobulie et anervie soient bien des caractères propres au rhumatisme aigu.
Quoi qu’il en soit, il semble que le rhumatisme de notre malade ait aggravé sa tuberculose en la rendant plus évidente. ”

“ « Pour faire un diagnostic certain entre ces catégories, « il faudra pratiquer le séro diagnostic de la sérosité arti-« culaire la cytoscopie, l'inoculation au cobaye. L’allure « clinique du rhumatisme et ce que bon sait des pseudo-rhu-« matismes seront d’autre part d’un grand secours. »
La question mérite, en eftet, d’ètre mise au point avec toutes les ressources de la clinique et du laboratoire. Il ne
semble pas, en effet, qu’on ait suffisamment précisé ce qu’on devait entendre par rhumatisme tuberculeux. ”

“ La science doit être plus sévère et toutes scs conclusions doivent être frappées au coin de la plus extrême minutie.
Quels seront donc nos moyens d’investigation?
La clinique et l’observation nous donneront de précieux renseignements.
Le laboratoire nous donnera presque des affirmations.
La clinique nous apprendra qu’un malade est né de tuberculeux, est suspect de tuberculose, est tuberculeux avéré.
L’observation nous mettra en éveil sur l’évolution bâtarde d’un rhumatisme chez un pareil sujet. ”

“ D autre part, la formule leucocytaire des épanchements étant fonction de l’état constitutif des humeurs, toute influence, pathologique ou non, héréditaire ou acquise, agissant sur ces humeurs pourra amener des perturbations troublantes dans la formule cytologique de l’épanchement considéré. Dans ces conditions un tuberculeux fera de la polynucléose, un rhumatisant de la lymphocytose. ”

“ Prédominance de la douleur au niveau de l'interligne. Rareté de révolution vers la purulence. Médication par le salicylate et l antipyrine sans effet.
Au laboratoire : 1° par la séro-réaction de MM. Àrloing et P. Courmont nous décélérons la tuberculose la moins apparente. Nous appliquerons cette séro-réaction au sérum sanguin et au liquide articulaire retiré par ponction.
2° Nous inoculerons au cobaye le liquide articulaire.
3° Suivant la méthode de MM. Widal et Ravaut, nous examinerons le liquide au point de vue cytologique. Nous ferons les mêmes recherches pour le sang. ”

“ Pas de blennorrhagie.
Il fait un rhumatisme avec fièvre, gonflement, douleur, chaleur des grandes articulations des membres inférieurs. Au coeur, signes d’endocardite avec insuffisance mitrale, frottement de péricardite.
Traité par 8 grammes de salicylate, en 6 jours on note une amélioration très grande. La fièvre tombe, on supprime le salicylate. 4 jours après de légères douleurs reparaissent. Enveloppement au salicylate de méthyle. Bronchite passagère avec expectoration muco purulente peu abondante. ”

“ Or la propriété agglutinante du sérum sanguin des tuberculeux n’entraîne pas forcément la propriété agglutinante du liquide des séreuses tuberculeuses. Ce liquide ne présente la séro réaction positive, que si la séreuse est envahie par le microbe, ou subit l’effet de ses toxines. La séro réaction fait ainsi la preuve, non seulement de la présence de l’agent infectieux, mais aussi des modifications Immorales survenues in loco sous l’influence de celui-ci.
Le pouvoir agglutinant du sang- n est pas toujours égal à celui des sérosités. ”

“ Pourtant nous paraphraserons volontiers pour les besoins de notre cause, les conclusions que Bail développait en 1866 dans sa thèse d’agrégation :
« Il est évident, disait-il, que si le rhumatisme ne prête dispose nullement à la phtisie, il n’existe cependant « aucun antagonisme entre les deux affections. Qu’un rhu-« matisant devienne phtisique et qu’un phtisique devienne « rhumatisant, est-ce sur de pareilles coincidences qu’on « aurait le droit d’établir une corrélation entre deux mala-« dies aussi communes. »
Nous dirons : rhumatisme articulaire aigu et tuberculose
peuvent coexister. ”

“ Toute douleur, tout gonflement ont complètement disparu. Articulations très libres ; mouvements très faciles sans limitation. Pas de craquements.
Grand appétit. Pas de fièvre.
Aux poumons: S — à gauche au sommet, en arrière. Pas de bruits anormaux. Toux et expectoration presque milles.
Au coeur : rien.
Pouls petit 95.
Etat général meilleur ; pâleur moins grande. Le malade se lève. Grande faiblesse.
14 mai : Le malade qui a vu son état général s’améliorer de jour en jour est renvoyé dans ses foyers. Il garde un aspect amaigri et
fatigué, mais le visage est coloré. ”

“ Les réactions positives complètes n’ont de valeur qu’à
partir du titre de dilution, où le sérum normal de l’espèce considérée ne donne pas cette agglutination. C’est pour cela que dans la pratique on ne doit tenir compte des réactions complètes, qu’à partir d’un certain degré de dilution dont le taux variera avec l’espèce. ”

“ La lymphocytose caractérise la formule histologique de la méningite tuberculeuse (Widal et H avant.) (1) .
Dans trois casde méningite tuberculeuse il n y avaitquedes lymphocytes dans le liquide céphalo rachidien ( (jnllon.) (1) .
Le liquide de la péritonite tuberculeuse contient d une façon prédominante des lymphocytes et surtout des mononucléaires (Tuhier et Milian.) (1) .
Dans l'hydrocèle symptomatique de tuberculose on trouve des lymphocytes (Tuffier et Milian.) (1) . ”

“ Ces formes en effet fournissent presque tous les cas de séro-réaction négative o
3U Une séro-réaction positive chez un sujet non cliniquement tuberculeux, devra faire penser très fortement à une tuberculose latente. MM. Arloing et P. Courmont ont décelé par la séro-réaction une énorme proportion de tuberculoses latentes. Des autopsies leur ont souvent permis de confirmer un séro-diagnostic qui, pendant la vie, était en désaccord avec la maladie apparente et le diagnostic clinique. ”