Charles Audry

“ INDICATIONS. A ce que nous avons dit dans le précédent chapitre, en essayant de préciser les indications de l'ablation de l'astragale, nous avons peu de choses à ajouter; nous ne cessons pas de le répéter: la résection tibio-tarsienne n'est qu'une extension forcée de l'extirpation astragalienne seule ; c'est l'étendue, quelquefois le siège des lésions qui peuvent l'exiger. ”

“ On voit que, sur vingt-sept cas où l'on a eu affaire à des lésions des métatarsiens et des phalanges, le foyer occupait vingt et une fois le premier métatarsien, une seule fois une phalange. Le volume considérable du premier os de la rangée, l'importance de son rôle dans la marche, partant les efforts qu'il supporte et les violences auxquelles il est exposé, expliquent bien cette localisation. Ici la tuberculose s'observe rarement sous forme de foyer caséeux. Le plus souvent elle se manifeste par une infiltration diffuse de la diaphyse, par une véritable ostéomyélite fongueuse. ”

“ L'atrophie musculaire est la plus intéressante à connaître et à combattre. Elle peut être considérable. A l'autopsie de J. M..., mort de granulie pendant le cours d une ostéo-arthrite tibio-tarsienne, Mondan a trouvé que les muscles du côté sain (pied, jambe, cuisse) pesaient 472 grammes de plus que ceux du côté malade; encore ne peut-on pas comparer le poids total des masses musculaires ; l'adipose profonde était telle, qu'on ne put pas disséquer les masses surales.
Cliniquement, l'atrophie peut apparaître rapidement, étendue presque d'emblée à la totalité du membre. ”

“ La connaissance certaine des lésions tuberculeuses primitivement astragaliennes, leur fréquence relative suffisent à justifier le traitement de l'astéo - arthrite tibio- tarsienne par l'ablation de cet os.
D'autre part, comme les malades arrivent souvent à notre observation à une époque avancée de l'évolution de leur tumeur blanche, si la tuberculose est primitivement tibio-péronière ou synoviale, il est bien rare que l'astragale ne soit pas secondairement entamé. A plus forte raison en est-il de même si le calcanéum doit être incriminé. ”

“ L'erreur serait grande de croire qu'à la clinique la résection est considérée comme une panacée. Autant et plus que partout ailleurs, la thérapeutique y est éminemment éclectique. Tout se réduit à une question d'indications.
Pendant de longues années, jusqu'en 1880 environ, M. le professeur Ollier n'a guère fait de résections portant sur le pied ; il a pu prendre des autres méthodes de traitement une expérience égale à quelque autre que ce soit, grâce à l'immense quantité d'ostéopathies tuberculeuses
qui passent dans son service. ”

“ A une époque généralement très rapprochée du début, l'articulation tibio-tarsienne est envahie par les fongosités qui poussent des prolongements dans les gaines tendineuses, en arrière surtout, autour du tendon d'Achille. L'astragale, quelquefois encore intact, peut être entamé, presque détruit dans sa forme et sa consistance par l'érosion périphérique et progressive de la poulie. Les fongosités se glissent jusque dans les articulations sous-astragaliennes, et de là elles pénètrent dans les couches supérieures du calcanéum. ”

“ Les amputations ne risquent guère d'être confondues avec les évidements; mais il est impossible d'établir une distinction réellement bien tranchée entre une résection qui est en somme une opération éminemment économique et conservatrice et une séquestrotomie ou une arthrotomie ignée.
En somme les opérations économiques peuvent se définir : « Les opérations qui ont pour but la destruction d'une plus ou moins grande quantité de tissu osseux sans altérer notablement la forme générale et les rapports de l'os. » ”

“ INDICATIONS. — Toute ostéo-arthrite tuberculeuse de l'avant-tarse bien affirmée dans sa nature et ses symptômes doit être considérée comme réclamant une tarsectomie antérieure.
Nous savons que, dans la majorité des cas, les lésions
s'étendent à la totalité des os de la rangée, surtout si le point de départ est en dedans (scaphoïde, cunéiformes) . Le cuboïde seul offre au tubercule un champ assez vaste pour qu'il puisse s'y développer sans en franchir aussitôt les limites. ”

“ C'est au bout de trois mois environ que les fongosités cèdent; on n'a plus qu'à surveiller la cicatrisation. Celle-ci s'effectue lentement ; la cavité considérable qui résulte de la disparition de l'astragale n'est pas comblée par le maigre périoste de cet os et l'oblitération s'opère par la mise en contact du plateau calcanéen avec la mortaise
dont il est séparé par une masse de tissu fibreux quelquefois semé de noyaux osseux insignifiants. ”

“ En clinique, il serait injuste et dangereux de faire un fond quelconque sur l'étude rigoureuse des tuberculoses primitives de l'astragale. Que les fongosités entament cet os par sa périphérie, venues des synoviales, de la tibio- tarsienne, du calcanéum, ou qu'elles évoluent centrales, autochtones; en pratique, il importe peu. Dans tous les cas, l'astragale est également atteint et infecté, et les indications thérapeutiques restent identiques. ”

“ On le voit, il n'existe guère qu'un seul signe clinique qui permette de limiter avec toutes probabilités, la maladie à l'articulation sous-astragalienne : c'est la gêne prononcée, ou mieux, l'impossibilité de reproduire les mouvements d'adduction et d'abduction du pied, mouvements qui se passent dans l'interligne en cause, tandis que la flexion, l'extension, la rotation autour de l'axe antéro-postérieur sont intactes. ”

“ M. Ollier insiste souvent sur l'impuissance où l'on se trouve de délimiter l'influence pathogène de la synoviale et celle du tissu osseux dans tous ces cas bénins qui peuvent guérir sans que les méthodes de traitement aient à découvrir la lésion; tout porte à croire qu'un très grand nombre appartiennent à des infections primitives de la synoviale ; il n'est pas douteux en effet que ces dernières ne régressent beaucoup plus facilement que le tissu osseux dont la réparation est toujours bien plus pénible. ”

“ Il est bien entendu que le pied ne doit être fixé que dans la situation la plus favorable à la marche, étant donné la probabilité d'une future ankylose. On sait que pour la tibio-tarsienne, on obtient le maximum de facilité avec un pied fléchi à angle droit sur la jambe. Il résulte de la fréquence de l'équinisme apparu souvent à une époque précoce de la maladie que l'on devra maintes fois faire la section du tendon d'Achille, redresser le pied, et profiter de l'anesthésie pour appliquer un bandage silicaté sur un mince pansement irréprochablement antiseptique. ”

“ Astragale. — On s'étonnera médiocrement si nous insistons peu sur l'histoire clinique des foyers intra-tibiaux, intra-osseux, intra-astragalien. Par le fait, nous retrouvons dans plusieurs observations la mention d'abcès froids localisés apparus au-dessus des malléoles et conduisant sur un foyer contenu dans la profondeur du tibia ou du péroné, du tibia surtout, et cela à un moment ou la tibio-tarsienne est encore respectée ; mais en pareil cas, la tuberculose ne se limite jamais aux os ”

“ Si la lésion occupe la base de la grande apophyse ou la grande apophyse elle-même, elle s'étend à toute cette dernière qu'elle peut carier et séquestrer en bloc, et de là elle va gagner en remontant le col de l'astragale, répétant à son tour un type associé de lésions astragalo-calcanéennes antérieures dont nous avons déjà indiqué l'existence en étudiant tout à l'heure les foyers primitifs de l'astragale. ”

“ RÉSULTATS. — Résultats immédiats. — Il n'y a pas eu de mortalité1. Cependant, on doit considérer la gravité absolue de l'intervention comme plus lente qu'après l'ablation simple de l'astragale. La guérison complète, outre qu'elle exige une surveillance encore plus active est beaucoup plus longue à obtenir; elle entraîne donc les inconvénients d'une immobilisation d'autant plus prolongée.
Résultats éloignés. — Deux malades sont mortes de tuberculose pulmonaire avant leur entière guérison : un a succombé dix-sept ans après sa résection, quinze ans après sa guérison achevée. ”

“ La plupart de nos opérés étant jeunes n'ont été réséqués qu'après échec de l'arthrotomie ignée, des curages, etc. Etant donné le peu de gravité de l'intervention, l'excellence des résultats fonctionnels obtenus, nous pensons que, sauf pendant la première enfance, il faudra d'emblée pratiquer une résection typique, précoce, hâtive même, au détriment de la tunnellisation ; cette dernière exigeant pour la guérison une durée égale, restant une opération aveugle, et d'autant plus insuffisante que le malade est plus âgé et la maladie plus ancienne. ”

“ Donc l'étendue, la diffusion des lésions, l'impossibilité de les atteindre toutes, le danger de l'infection, l'infériorité même des résultats obtenus après la guérison, telles sont les raisons principales qui commandent à la tibio- tarsienne, l'abandon de l'arthrotomie ignée chez l'adulte.
Il existe une dernière considération à laquelle on devra souvent accorder une importance décisive : elle nous est fournie par l'échec préalable des traitements économiques . ”

“ Le raccourcissement du cinquième métatarsien n'offre pas non plus des inconvénients bien graves : l'orteil est presque insignifiant. Le talon antéro-externe dont l'importance est relativement secondaire peut se reporter facilement sous la tête du quatrième devenu chef de file, et la diminution du bord externe du pied paraît amener moins de désagréments que ne le ferait la diminution du diamètre plantaire entraînée par la désarticulation totale. ”

“ Relativement à la survie définitive, on sera frappé par ce fait qu'un seul de nos amputés suivis plus d'un an a succombé; mais malheureusement cela ne représente pas du tout la réalité : nous ne connaissons le sort que des opérés qui ont survécu, parce que tous n'ont pas été suivis exactement comme nos réséqués : la preuve manifeste réside encore en ce fait que, parmi les désarticulations sous-périostées qu'on a tenues en observation avec soin, 3 sur 8 ont succombé à la tuberculose pulmonaire au bout de quelques mois. ”

“ On peut ainsi reconnaître un premier type : Tuberculose du tarse postérieur, répondant à l'ancienne tumeur blanche 'du cou-de-pied, d'origine synoviale et tibio-péronière très généralement, exceptionnellement partie de l'astragale ou du calcanéum, se développant surtout dans l'articulation tibio-tarsienne, et accessoirement dans la sous-astragalienne. — Le second type est constitué par les lésions associées du calcanéum et de l'astragale. ”

“ Résection de l'astragale et de la plus grande partie du calcanéum. Lésions de tuberculose infiltrée du calcanéum (partie antérieure et supérieure) . Envahissement des sous-astragaliennes.
Il semble qu'on puisse reconnaître à la tuberculose primitive du calcanéum un aspect assez souvent original. C'est un os, qui possède une épiphyse importante, très active, et on remarque facilement qu'il offre, avec une fréquence manifeste, des foyers complètement inclus dans sa masse, développés dans les couches antérieures de l'épiphyse ou postérieures de la diaphyse. ”

“ Tel est le manuel opératoire qu'on suit à la clinique pour enlever l'astragale. Ce n'est là, en réalité, que la première partie de l'opération ; il reste à faire la toilette - des extrémités osseuses et des synoviales.
On commence par examiner avec soin la mortaise et la face interne des malléoles ; tout foyer primitif ou secondaire, ainsi découvert, est soigneusement extirpé, non pas avec la curette, mais avec le couteau-gouge qui taille en plein os, au besoin avec la gouge et le maillet. ”

“ Représentée par un foyer limité de fongosités, plus souvent par une cavité qui contient des séquestres de tout âge, de toute dimension,
de toute apparence, elle peut d'ailleurs étendre ses lésions à la totalité des couches trabéculaires, et jusque sous le périoste ; car, seul des os du pied, lè calcanéum possède un périoste vrai, épais, doué d'une puissante vie physiologique.
Quand l'invasion articulaire s'effectue, elle s'opère presque toujours dans les sous-astragaliennes ; nous avons vu que, de là, elle peut entamer l'astragale; rarement, elle pénètre dans la tibio-tarsienne. ”

“ En dehors des avantages que les amputations inférieures ont sur celles à la partie moyenne ou au lieu d'élection relativement à la conservation de la marche, à l'utilisation du moignon, à la facilité et à l'économie de la prothèse, il est certain que la section d'un membre inférieur, souvent très amaigri, très atrophié, pratiquée à quelques centimètres des malléoles, constitue un traumatisme de gravité minima. ”

“ Sauf dans le cuboïde encore assez étendu pour qu'elle puisse s'y cantonner quelque temps, la tuberculose partie de l'un quelconque des petits os du tarse antérieur : cuboïde, scaphoïde, cunéiformes, gagne le plus souvent la presque totalité de de l'interligne de Lisfranc, en avant, à peine arrêtée par les métatarsiens qu'elle entame volontiers ; en arrière, elle ne dépasse guère celui'de Chopart. ”