Jérôme La Bonnardière

“ A des manoeuvres obligés de travailler pour vivre, un simple soulier rond bien matelassé au niveau de la zone de pression, suffisamment fixé à la jambe par une guêtre qui remonte jusqu’au mollet et peut se serrer à volonté, rendra toujours de grands services. Tel est l’appareil simple et pratique que M. le professeur Ollier fait porter à la plupart de ses malades d’hôpital avant de les renvoyer dans leur pays. Commode à manier, donnant au membre le maximum de solidité, il est seul compatible avec une longue marche ou des fatigues prolongées. ”

“ Pourquoi, chez un manoeuvre obligé de travailler pour vivre, s’obstiner à une tarsectomie, par exemple, qui réclamera des soins consécutifs assidus et prolongés, quand on peut, avec une désarticulation à lambeau talonnier, lui laisser un talon osseux, solide, très utilisable quatre ou cinq mois après l’opération, et diminuer notablement les chances de récidive. ”

“ La radiographie donne, pour les moignons anciens, des renseignements très précis, et montre, aussi nettement que possible, la reproduction des malléoles, qui se continuent directement avec le tibia et le péroné, souvent aussi volumineuses qu’avant leur ablation, et du calcanéum néoformé qui forme une masse opaque, du volume d’une grosse noix, située au-dessous de la mortaise péro-néo-tibiale. Aussi, bien souvent, le talon obtenu par la conservation du périoste calcanéen ressemble bien plus à celui de l’opérationde Pirogofï qu’à un moignon de Syme. ”

“ La même résolution devra être prise, quand on se trouvera en présence de lésions viscérales accentuées, la persistance de la fièvre, la présence des bacilles dans l’expectoration, l’évolution continue et progressive des tubercules pulmonaires, la marche manifestement infectieuse de certaines formes, le mauvais état général d un malade opéré in extremis, l’âge avancé, ce sont là autant de conditions qui, bien souvent, feront pencher la balance en faveur de l’amputation de jambe pure et simple. ”

“ V. — Dans la tuberculose du pied, la désarticulation avec conservation du périoste calcanéen est l’opération de choix, de préférence aux interventions plus économiques (tarsectomies...) , toutes les fois qu’on se trouve en présence de lésions tuberculeuses plus ou moins diffuses, et, par cela même, sujettes à récidive, ou simplement de malades qui réclament avant tout un bon talon osseux suffisant pour permettre la marche et les travaux pénibles. ”

“ Un certain nombre d’observations concernant des malades suivis depuis de longues années présentés publiquement à diverses reprises, soit aux cliniques de M. Ollier, soit aux sociétés médicales, soit aux congrès de chirurgie, notre statistique n’aura peut-être pas l’agrément d’une oeuvre complètement inédite, mais elle aura du moins le mérite de côtoyer d’aussi près que possible la vérité, et quelques chances d’entraîner plus facilement la conviction. ”

“ Je n’ai jamais été fatiguée depuis mon retour de l’Hôtel-Dieu. Je marche très bien et sans canne, depuis que j’ai mon appareil. Je marche également bien sur le moignon nu. Je puis faire à mon aise dix kilomètres environ sans fatigue. Depuis que j’ai mon appareil (il y a vingt-huit mois) , je ne l’ai pas quitté un seul jour, il est en très bon état, je fais en moyenne par jour huit à dix kilomètres. Le moignon est dur, la cicatrice est totalement guérie. J’ai une bonne santé générale, je dors bien la nuit, j’ai bon appétit, je n’ai jamais toussé, mon embonpoint est le même. ”

“ L — La désarticulation tibio-tarsienne avec lambeau talonnier doublé du périoste calcanéen (Méthode de M. le professeur Ollier) fournit un moignon épais, solide, bien rembourré, à cicatrice nettement antérieure, et contenant à son centre une reproduction osseuse, plus ou moins complète, suivant l’âge, du calcanéum enlevé.
IL — Le résultat fonctionnel est excellent, le raccourcissement du membre réduit au minimum (3 centimètres en moyenne) , la marche facile, très rapprochée de la marche normale ; la mutilation produite peut être complètement dissimulée par un appareil prothétique approprié. ”

“ Tous les désarticulés de M. Ollier marchent avec facilité, ils se trouvent en possession d’un moignon solide, épais, bien matelassé, indolent, possédant une large base de sustentation, sorte de véritable pilon physiologique articulé avec le plateau péronéo-tibial, et peuvent, avec un appareil prothétique rudimentaire, vaquer à leurs occupations et gagner leur vie. Il suffit, pour s’en rendre compte, de passer en revue les renseignements fournis par les malades après plusieurs années. ”

“ Cette jeune fille se tient toute la journée debout, elle marche plusieurs heures et danse même avec une simple bottine ronde en cuir, sans tiges métalliques, emboîtant le talon, et remontant jusqu’à mi-jambe. ”

“ Pourvu que le lambeau vive, il s’adaptera bien mieux qu’on ne l’aurait cru tout d’abord, et remplira toutes les conditions exigées au point de vue fonctionnel, ce qui importe avant tout. « Ce qu’il faut considérer dans un lambeau, ce n’est pas son aspect immédiat, mais ce qu’il sera plus tard. » ”

“ Mais toute différente de la mobilité passive d’un fragment osseux non soudé est celle de l’os nouveau, essentiellement active, limitée et réglée par des muscles.'Le tendon d’Achille préalablement sectionné, les tendons du jambier antérieur et des extenseurs communs des orteils suturés au périoste calcanéen, constituent, avec l’os néoformé, une véritable anse contractile. ”

“ Quant à M. le professeur Ollier, sa statistique enregistre, de 1884 à 1890, une série de trente-cinq résections pour tuberculose osseuse dont huit terminées secondairement par tuberculose généralisée (2) , tandis que, dans le même laps de temps, une série de seize amputations de jambe ou désarticulations tibio-tarsiennes donnait quinze guérisons et une mort par granulie, trois mois après l’intervention. On comprend donc que nombre de chirurgiens considèrent la désarticulation comme la meilleure intervention à pratiquer dans la région (3) . ”

“ Toutes les fois qu’on se trouvera en présence d’un malade amaigri, émacié, ancien scrofuleux, et nettement phtisique, même au début, il faudra lui proposer d’emblée l’amputation, et presser nettement sur sa détermination, surtout si son affection accuse une marche nettement progressive. ”

“ A tous nos chefs de service, et particulièrement à MM. les Drs Gangolphe et Vallas, chirurgiens-majors de l’Hôtel-Dieu et professeurs agrégés à la Faculté, à MM. les Drs Josserand, Garel, Chappet, médecins des hôpitaux, à M. le Dr Weil, médecin des hôpitaux et professeur agrégé à la Faculté, nous tenons à donner ici l’assurance de notre sincère reconnaissance et de notre respedueux dévouement. ”

“ On réalisera un appareil plus élégant que le précédent, et tout aussi commode, en substituant à la bretelle élastique extérieure un ressort de sonnette en spirale situé dans l’intérieur même du membre artificiel, ressort qui pourra être serré à volonté par une vis de tension, et dont le but sera également de produire la flexion du pied sur la jambe au même moment que dans la marche normale. ”

“ En 1889, Informe du moignon est excellente; la cicatrice est à peu près à 4 centimètres du sol ; les malléoles ont conservé leur forme ; le noyau calcanéen néoformé, tout à fait sous-cutané en arrière, donne très nettement la sensation de l’os, il est large de plus de 3 centimètres; sa hauteur, au-dessous du niveau des malléoles, est de 15 à 17 millimètres; en avant, il se perd au milieu des parties molles. Il est très mobile passivement ; activement, il l’est moins; ce qui remue surtout dans ce dernier cas, c’est la partie antérieure du talon. ”

“ Déplus, elle supprime l’action du triceps sur le lambeau plantaire, évite la rétraction du talon et le contact de la cicatrice avec le sol ; elle permet aux téguments épais de la région talonnière de former un coussinet solide sur lequel peut s’appuyer l’opéré (1) .
On pourrait, sans doute, se contenter d’une ténotomie sous-cutanée, ou sectionner le tendon par 1 intérieur, une fois l’articulation ouverte. Mais il y a tout avantage à procéder comme nous l’avons indiqué précédemment ; la plaie créée par l’achillectomie à ciel ouvert est située en un point déclive et permet un drainage parfait ”

“ Entre le simple soulier rond qui peut être fabriqué par le plus humble cordonnier de campagne, et le pied articulé qui donne l’illusion complète des mouvements du segment de membre absent, peuvent se rencontrer une foule d intermédiaires. ”

“ La malade peut s'appuyer sur le moignon et marcher. Appareil prothétique.
3 octobre. — La malade part en très bon état. Le moignon a la forme d’un tronc de cône à base large au niveau des malléoles, et à sommet inférieur.
La surface de sustentation, ferme et solide, répond aux faces plantaire et postérieure du talon.
La peau glisse sur une masse profonde, très dure, dont le maximum de dureté correspondà l’insertion du tendond’Achille; l’axe de ce nouveau calcanéum est dans le prolongement de celui de la jambe. ”

“ La désarticulation est, dans nombre de cas, l’opération de choix chez les adultes, surtout chez les adultes jeunes, dontle périoste n’a pas encore perdu tout pouvoir ostéogène, et qui demandent au chirurgien, non seulement la suppression du germe tuberculeux, mais encore un moignon utile, capable de rendre des services. ”

“ Si les lésions tuberculeuses remontent sur la partie inférieure des os de la jambe, on en sera quitte pour transformer la désarticulation en amputation dans le quart inférieur, tout en conservant le précieux .lambeau talon-nier, tant que la section à moins de 8 ou 10 centimètres au-dessus de la mortaise suffira pour l'ablation complète du foyer osseux. Contre l'envahissement des gaines, des interstices musculaires, des téguments, on aura recours au nettoyage des trajets fistuleux avec la curette et le Paquelin et à un drainage soigné. ”

“ Actuellement, après avoir fait porter à l’opéré, pour les premiers exercices de marche, un soulier orthopédique à tiges remontant à la jarretière, on tâche, l’éducation du moignon une fois faite, de lui donner un appareil plus pratique, c’est-à-dire assez léger pour ne pas gêner la marche, contenant par conséquent le moins possible de pièces métalliques, et suffisamment rembourré au point où pressera l’extrémité du moignon. ”

“ Désarticulation tibio-tarsicnne avec lambeau dorsal.
loger le talon. Le fond de cette cavité est garni d’un coussin de crin végétal ou animal. On articule le pied en liège au niveau de l’interligne métatarso-phalangien ; on a ainsi, pendant la marche, l’illusion des mouvements se passant dans l’avant-pied.
La bottine en cuir, qui s’applique par-dessus le moignon et le faux-pied, ferme à l’aide de lacets qui remontent jusqu'au haut de la jambe ; elle suffit à maintenir le moignon en place sans aucune tendance au glissement. ”

“ On peut quelquefois, en tirant sur un calcanéum ramolli et friable, produire une fracture ou une disjonction épiphysaire de cet os, et laisser ainsi adhérentes aux parties molles, l’épiphyse chez un adolescent, et, chez un adulte, une couche de substance osseuse plus ou moins épaisse. ”

“ La perforation des téguments, la blessure de l’artère tibiale postérieure ou de ses branches, crainte des plus habiles -< chirurgiens, quand ils employaient le procédé de Syme, sont facilement évitées, grâce à la rugine, qui manoeuvre constamment à l’abri de la gaine périostique (1) .
2° Elle facilite beaucoup le travail du chirurgien. Avec un peu de patience, une rugine bien tranchante, et un bistouri, l’opération peut être menée à bonne fin sans trop de peine. ”