Jean Péré

“ L examen dusystème nerveux révèle l’existencede névrites bilatérales : les muscles du mollet sont atrophiés sensible-ment et douloureux à la pression profonde. Quand on com-prime fortement la région du tibial postérieur on fait naitre également une vive douleur. II n’y a pas de signes de sciati-que. À partir du genou jusqu’au pied inclusive.ment, on constate des troubles très nets de la sensibilité objeclive : hypéresthésie au contact , sensibilité diminuée à la piqûre, le malade discerne aussi très mal le froid du chaud. ”

“ II y a un an environ, nous raconte ce malade. apparut à la semelle plantaire du côté gauche, un épaisissement corné, qui s’ulcéra rapidement. Depuis lors, cette ulcération s’ou-vre de temps en temps et suinte. Aujourd’hui, c’est une in-duration rosée, recouverte de squames épidermiques, mais laissant transparaître le derme sous-jacent. Elle est à peine douloureuse. C’estd’un mal perforant qu’il s’agit.
ïout autour de l’ulcération o.n trouve de légers troubles dela sensibilité objective. Dans les zones, immédiatement adjacentes au mal perforant, existe de l’anesthésie à peu près complète ”

“ La marche prolongée seule fait souffrir le maïade.
L’examen somatique ne révèle rien de particulier. Pas d’autres troubles nerveux ; les réflexes rotuliens sont nor-maux, peut-être un peu exagérés. Pas d’inégalité pupillaire Pas de troubles pouvant faire soupçonner un début de tabes.
Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine. L’exa-men du poumon montre tous les symptômes d’une indura-tion pulmonaire aux sommets. Mais la tuberculose a afïecté surtout la plèvre. La forme de l’évôlution est torpide et lente. ”

“ A mesure <|ue les lésions bacillaires avançent, l’ulcération plantaire s’installe et lors-qu’apparait l’abcès Iroid sternal dont le malade était porteur — signe indubilable de l’infection tuberculeuse — le mal perforant est constitué, il suinte légèrement etévolue avec des alternalives de cicatrisation relative et de suppuration. Ilsembledonc être fonction directe de la tuberculose. ”

“ Les iégers troubles de la sensibilité qu’il présente dans les ülets terminaux'et collatèraux des nerfs plan-taires, montrent que le poison tuberculeux a frappé les conducteurs nerveux, mais seulement les der-nières ramilications. La localisation a été ici bien spécialisée à la zone où siége le mal perforant. Les gros troncs nerveux, le tibial postérieur, le tibial anté-rieur sont indemnes.
Les artérioles semblent saines également; la tem-pérature n’est pas abaissée dans le pied malade et il n’y a pas de troubleS d’iscbémie au d’axpbyxie locale. ”

“ Le mal perforant serait douc un sphacèle limité de la peau et des plancs sous-jacents ; Peschare tombée, la ptaie serait détournée de la cicatrisation par la mauvaise nutrition des tissus qui ne reçoivent plus de sang.
On ne peut nier évidenimenl le rôle des allérations artérielles ; mais elle ne sont pas tout. Souvent même elles ne précèdent pas, mais suivent l’apparition de t’ulcère. En outre rischémie des tissus n’est-elle probablement pas due au spasme vaso-constricteur des artérioles, et sur rinfluence par conséquent des nerfs périphériques ? ”

“ Les signes stéthoscopiques permettent d’affirmer la nature tuberculeuse des lésions pulmonaires.
Cette malade est donc doublemeut intoxiquée. Le poison tuberculeux, ralcool agissent de pair. Peut-être est-ce là Ja raison qui imprime aux troubles tro-phiques leur caractère de rapidité et de génératisation ; a mesure qu’ils s’accroîssent, la tuberculose s’alïirme; ils semblent donc plutôt liés à Pévolution de cette afïection, qu’aux antécédents alcooliques de Ja malade. ”

“ Les troubles névriliques sorit peu marqués. Le malade ne présente aucune aiïection capablo de provoquer des maux perforants; aucun signe de tales, de diabète. II y a plus de dix ans qu’it n'a pas fait d’excès al-cooliques.
C est un tuberculeux de par ses antécédents collaté-raux qui soid très chargés, et de par ses lésions pleu-rates ; ont ne peut donc rattacher ses uleères qu’à sa tuberculose.
Cette observation met en évidence la difïérence ca-pitale qn’il y a entre le mal perforant d’origine tu-herculeuse indirecte, et les lésions hacillaires locales de la plante du pied. ”

“ Depuis rannée 1901, dans le courant de laquelle M. le Professeur Poncet, présentait pour la première îois à PAcadémie de Médecine, son étude sur le rhumatisme tuberculeux, la question des formes torpides — pseuod-arthritiques, pourrait-on dire — de la tuberculose, a fait de rapides progrès.
D’abord accueillie avec une sorte de scepticisme craintif par beaucoup d’esprits — et non des moindres — la tuberculose inllammatoire a depuis acquit droit de cité dans la science, sous la vigoureuse impulsion du Professeur Poncet et de ses élèves. ”

“ Nerfs collatéraux du gros orteil. — Le nombre des fibres saines dans ce nerf est réellement in-fime par rapport à celui des fibres altérées. Ces dernières sont de beaucoup prédominantes. f.es unes montrent leur
myéline fragmentée, les autres sont constituées par une succession de varicosités, mais la plupart sont atrophiées et se réduisent à des gaînes vides parsemées de noyaux. ”

“ Cette bypothèse devient une certitude, si l’on con-sidère que ce mainde ne présente aucune autre alïec-tion qui pourrait être la cause premièrë de ces troubles tropbiques de la plante du pied; il n’est ni sypbilitique, ni alcoolique; il ne présente aucun symptôme de tabes ni de diabète. Aucune intoxicationexogène ou endogène ne peut etre invoquée pour expliquer son mal per-forant. ”

“ Les dëux membres inférieurs semblent dans un rnauvais étatde nutrition générale : il existe des troubles trophiques des orteils (déformations, durillons, striation transversale) ; la peau des jambes est sè.che et écailleuse, les poils rares.
L exameu du système nerveux ne révèle rien d’autre. Pas d incoordination ; aucun trouble de la marche, sauf une lé-gère difficulté a avancer'rapidement, due à l’alrophie de ses muscles. Réflexes normaux. Aucun signede tabes. ”

“ Bien que les observations de Wilkes PÉRÉ 2
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soient un précieux argument pour notre thèse, noüs n’allons pas si loin que lui. Notre but est de montrer que dans certains cas la relation est flagrante entre les deux afïections, et que, en produisant des lésions intlammatoires ou dégénératives dans les nerfs péri-phériques, la tuberculose pouvait être souvent invo-quée comme pointde départ réel de la dystrophie des tissus, aboutissant au mal perforant. ”

“ Le processus inflam-matoire se localise surtout dans les nerfs collatéraux des orteils, remonte un peu jusqu’aux nerfs plantaire externe et plantaire interne, mais épargne en général les nerfs tibiaux et le sciatique. Lors donc qu’oncherche — pour expliquerces troubles trophiques — des lésions dans tes gros nerfs, et qu’on n’en trouve point, il ne faut pas atïirmer pour cela l’ahsence de névrite. ”

“ C’est le processus que l’on rencontre, conoiirremment avec la névrite segmen-taire périaxile de Gombault, dans les grandes hétéro-intoxications, telles que le saturnisme, l’arsenicisme, l’hydrargyrisme, l’alcoolisme. Pitres et Vailtard n’ont jamais constaté dans leurs recherches sur l’anatomie pathologique des névrites périphcriques chez les tuber-culeux, une répartition des lésions histologiques ana-logueà celle que l’on trouve dans les autres névrites d’origine infectieusc. ”

“ Ces dystrophies semblent peu importantes et entièrement bénignes ; il n/en est pas moins vrai qu’elles manifestent des troubles profonds dans la conductibiiité nerveuse, surtout dans les nerfs colla-téraux desorteils et les nerfs plantaires, où ron cons-tate la fragmentation ou la disparition de la myéline, la vacuité des gaînes. II n’est donc pas étonnant que ces lésions se transformenl peu à peu, et aboutissent finalement à l’ulcère perforant. ”

“ Depuis qüe Pon sait le pouvoir que possède la tuberculose de faire des névrites, Pexplication semble bien simple.La pbtisie en évolution chez ces malades a disséminé dans Porga-nisme le poison tuberculeux, qui s’est fixé sur les nerfs des extrémités ou sur leurs troncs d’origine y a donné lieu à des lésions dëgënératives, lesquelles à leur tour ont réagi sur les vaisseaux, produisant du spasme. D’oii ichémie et dystrophie, quelquefois transitoires, souvent durables. ”

“ En outre, depuis plusieurs années, le malade souft're de rhumatisme chronique dans les genoux et dans les pieds. Ce rhumatisme n’est pas du type dëformant ; il se manifeste par poussées successives qui arrivent surtout pendant l’hiver. ”

“ Bonnenfant remarque que dans la plupart des cas, chaque poussée nouvelle de tuberculose s’accompagne d’une poussée simultanée d’asphyxie locale. II sémble que, plus la virulence du bacille augmente, plus les lésions des artérioles se développent. M. Rénon lisait également au Congrès de médecine de 1900 une obser-vation dans laquelle la tuberculose donnait des pous-sées congestives fébriles successives, dont chacune provoquait un réveil de douleurs et de la cyanose dans les parties déjà mutilées des doigts. ”

“ II semble exister, en efïet, une varieté de maux perfo-rants chez lesquels les lésions d’ordre mécanique pré-dominent. On voit souvent entrer dans les hôpitaux des vagabonds, des chëmineaux porteursd’ulcèrestérébrants de la planle du pied, qu'on soupçonnait atteints d’une diathèse ou d’une infection cause du mal, el qui, à la
suite d'examens répétéset minutieux, paraissent indenl-nes de toute atïection organique. ”

“ Un an après, gràce au repos, cette ulcération se cicatrisa rapidement, mais alors apparut un autre ulcère sur la face plantaire du gros orteil.
Puis se développent successivement lesautres ulcérations. 11 y a un an, elles ontapparu auniveau du pied gauche. Tou-jours elles ont débuté par un durillon qui, secondai-rement s’est ulcéré. Ces ulcérations guérissaient par le re-pos, réapparaissaient dès que le malade reprenait ses occu-pations liabituelles. ”

“ Dans le premier cas, le virus tuberculeux frappe les éléments nobles des nerfs périphériques et pro-povoque consécntivement des dégénérescences. T1 s’ensuit une influence dyslropliique sur les tissus qui se sphacèlent, et donnent lieu à l’ulcère per-forant.
Dans le second cas, la toxine agit, soit directement soit indirectement sur ies artérioles, dont elle provo-que le spasme vaso-constricteur. Alors commence l’asphyxie des tissus. Si le spasme continue, les trou-bles de la nutrition des parties irriguèes s’accentuent parallèlement. ”

“ Les fibres de ce nerf sont en grande majorité ré-duites à l’état de gaines vides ; les autres sont saines. Entre les tibres normales et les fibres complètement dépourvues de myéline. on ne trouve pas d’altérations intermédiaires, pas de tubes à myéline fragmentée, pas de bosselures pleines de gouttelettes de cette substance. ”

“ A l’âge de 19 ans il voit apparaître des troubles gastro-intestinaux avec conslipation et signes d’hyperchlorbydrie ; il change sa fa-çon de vivre, évite tout excès alcoolique. II n’arrive pas à boire deux litres de vin par jour et pas du tout d’alcool. ”

“ On conçoit donc que les atïections provoquant des névrites périphériques, sontceltes qui donneront lieu à des maux perforants.
On peutranger ces affections en quatre groupes :
1° Maladies du syslème nerveux central (donnant lieu vraisemhlablement à des lésions de dégénérescence des nerfs) ; labes, alrophie muscuiaire progressive, Iraumatismes dela moëlle par fractures rachidiennes ou eompressions pottiques, etc. ”

“ Cette septi-cémie n’est pas une infection à grand fracas ; elle se rencontre plutôt dans les formes latentes, sourdes de la tuberculose.
Mais quel est le grand coupable? Est-ce le bacille lui-même ? Est-ce la toxine?
Dans leur travail sur Vanatomie pathologique du rhumatisme tuberculeux, MM. Poncet et Leriche sem-blent pencher clu côté clu rôle prépondérant des poi-sons adhérents au baciile, des toxines intrinsèques. Dans les lésions relevant cle la tuberculose inflamma-toire, le bacille n’a été que très rarement rencontré (L. Dor, Dieulafoy, Grifïon) . ”