Mal perforant plantaire

“ Il j a peu de traitements qui soient aussi décevants que celui du mal perforant plantaire. Après avoir traité la lésion ulcéreuse par tous les pansements, par tous les procédés susceptibles d’amener la cicatrisation de la plaie, les chirurgiens, voyant l’inutilité de leurs efforts, en sont venus à des interventions sanglantes. L’abrasion du bourrelet épidermique, le curetage du foyer infectieux, l’ablation des séquestrés amenaient, il est vrai, grâce au repos et au pansement, une prompte cicatrisation. ”

“ Tous ces caractères sont en faveur del'étiologie nerveuse supposée de cette perforation. Le mal perforant plantaire évolue sourdement, sans phénomènes inflammatoires bien marqués. On sait qu'il est souvent précédé d'une période d'anesthésie ou entouré d'une zone d'insensibilité : phénomènes qui ont dû se produire dans le cas que nous étudions. L'existence d'une zone d'amincissement nous prouve qu'il existait là un travail atrophique, qui a dû précéder et favoriser la perfo-
ration. ”

“ On constate, à ce moment, un mal perforant plantaire du pied droit. Au niveau du talon se trouve un vaste ulcère ayant les dimensions d’une pièce de 5 francs, avec trajets flstuleux sous-cutanés de deux à trois centimètres de lon-gueur. Cet ulcère est profond de cinq centimètres; il forme un véritable cratère avec strates épidermiques en gradins. Le fond de la plaie est fongueux et bourbillonneux; il sécrète un liquide ichoreux d’une fétidité repoussante; on en arrache même avec une pince des débris 'gangrenés et sphacélés. ”

“ La guérison n’est certes pas difficile à obtenir, le repos seul suffit ordinairement. Il suffit, car il soustrait la région malade à une des causes essentielles du mal perforant au traumatisme. En effet, dans la pathogénie si vaste et si complexe de l’affection, ce dernier occupe une place que personne ne cherche à lui contester. C’est lui qui est la cause déterminante de l’apparition de la maladie ”

“ A côté des causes qui interviennent dans l’étiologie générale du mal perforant plantaire, il en est d’autres qui touchent de près sa pathogénie. Ges causes, si nombreuses et surtout si diversement interprétées, vont faire l’objet de ce paragraphe. Nous les énoncerons simplement, sans prendre parti ni pour l’une, ni pour l’autre
des théories dont elles sont la base et qui seront discutées spécialement au chapitre Pathogénie. ”

“ Souvent aussi on doit incriminer la mauvaise nutrition des vastes lambeaux que ces interventions nécessitent; nous les voyons se sphacéler, être le siège d’ulcérations n’ayant aucun lien de parenté avec l’affection que nous étudions. Si le malade a été opéré pour un mal perforant et présente dans ces conditions une récidive, pourquoi ne pas considérer celle-ci comme une manifestation absolument distincte de la première, survenant simplement au même titre que les vulgaires ulcérations des moignons ? ”

“ V ItSIGNÉ, en 1855, fait du mal perforant plantaire un psoriasis.
ROBERT le considère comme un cancroïde.
A cette idée du mal perforant, considéré comme un ulcère simple ou spécial, succède avec LEPLAT (1855) la théorie mécanique qui fait du mal perforant plantaire une ulcération développée sous l'influence d'une cause mécanique, la compression par le sol ou par le durillon. D'après cette idée pathogénique, cette com-
pression s'exercerait entre l'épiderme, d'une part, et le squelette du pied, d'autre part. ”

“ Peu après avoir quitté la vie militaire, le malade devient garde champêtre, profession qu’il a toujours exercée depuis, qu’il exerce actuellement, et qui l’oblige à marcher continuellement : il doit faire en moyenne une dizaine de kilomètres par jour.
En 1894, il commença à s’apercevoir qu’il présentait à la face plantaire du petit orteil droit et un peu en arrière du pli phalan-gino-phalangettien un durillon peu étendu, mais assez épais pour faire supposer un mal perforant sous-jacent; l’épiderme décollé par endroits laissait sourdre des gouttelettes de pus ”

“ I. De tous les traitements préconisés contre le mal perforant plantaire, quelques-uns amènent rapidement la cicatrisation de l’ulcération, aucun ne met le malade à l’abri de la récidive.
II. Les opérations pratiquées surles nerfs (élongation, neurotripsie, hersage) s’adressent surtout aux maux perforants directement sous la dépendance de lésions nerveuses centrales ou périphiques. Encore faut-il qu’elles soient accompagnées d’un curetage complet de l’ulcération (téguments, squelette) . La réussite est à ce prix. ”

“ M. Bernard rapporte des cas de maux perforants chez des individus n’ayant jamais porté de souliers. On peut incriminer, avec une importance moindre, il est vrai, tous les traumatismes de la région plantaire pour expliquer l’étiologie de cette affection.
Les vices de conformation du pied sont souvent le point de départ de maux perforants, qu’ils soient congénitaux ou acquis (obs. de Lagrange, Tillaux, etc.) .
Le Dr Englisch a insisté tout particulièrement sur la valeur de l’inflammation dans l’étiologie du mal perforant. Nous ne croyons pas que ce soit là une cause véritablement déterminante. ”

“ C’est aux altérations du système vasculaire et du système nerveux qu’on a fait jouer, dans ces dernières années, le plus grand rôle dans l’étiologie du mal perforant plantaire. Aux lésions vasculaires se rattachent l’athérome, l’artério-sclérose qui seraient souvent la lésion primordiale ayant déterminé l’éclosion du mal perforant (Péan-Delsol) .
Les affections du système nerveux susceptibles d’entraîner l’apparition de l’affection qui nous occupe sont de plu-
sieurs ordres. ”

“ Le mal perforant aune étiologie multiple.
Le traumatisme doit être rarement mis seul en cause ; il agit le plus souvent comme cause déterminante ; il faut une prédisposition antérieure, des troubles dans la nutrition des tissus. Il peut cependant amener la névrite et consécutivement l’ulcération.
Ges troubles sont amenés par des lésions vasculaires ou nerveuses produites par des maladies antérieures ou des intoxications. ”

“ La condition sociale est aussi à considérer; le mal perforant se rencontre surtout dans les classes inférieures, chez les individus qui exercent une profession les forçant à marcher beaucoup ou à la station verticale prolongée. ”

“ Lorsque l’affection siège en dehors de la face plantaire, on est souvent en droit de soupçonner un traumatisme anormal de la région intéressée (le port d’une chaussure spéciale ou mal faite, par exemple) .
M. H. Bernard cite à ce propos une observation fort curieuse qui montre combien est grande l’influence du traumatisme sur la localisation du mal perforant. Chez les malades atteints de pieds bots congénitaux ou acquis, l’affection siège toujours sur les points qui se trouvent comprimés plus fortement sur le sol, toujours sur des saillies. ”

“ Le caractère le plus frappant de l’affection, c’est l’insensibilité de l’ulcère et des parties environnantes.
On voit souvent des malades, atteints de maux perforants graves ayant envahi les os et les articulations, marcher sans accuser de douleurs notables. ”

“ La théorie pathogénique, prenant le sympathique comme cause première du mal perforant, concorde parfaitement avec ce que nous savons de son étio-logie. En effet, la marche, la fatigue, les chaussures trop étroites, portent atteinte à un élément mal défendu qui va succomber rapidement. D’autres causes que les pressions peuvent agir sur ces tissus en état de moindre résistance : une gelure, un ongle incarné, une ulcération quelconque, comme une piqûre par un clou, peuvent intervenir dans le même sens ”

“ Sans contester la place indéniable prise par la théorie nerveuse dans l’étiologie du mal perforant, la majorité des auteurs semble maintenant se ranger du côté de la théorie mixte et admettent volontiers que le mal perforant peut avoir une origine multiple. ”

“ Le mal perforant est le résultat d’une malformation congénitale ou acquise du pied, qui fait que la pression du poids du corps, n’étant plus uniformément répartie sur toute la voûte, s’exerce en un point déterminé et amène successivement la série des accidents décrits plus haut ”

“ Les diverses intoxications agissent comme l’alcoolisme par névrite périphérique. C’est ainsi que l’on a relaté le mal perforant plantaire chez les ouvriers chromateurs; ainsi agirait le diabète (Kirmisson, Duplay et Reclus) . Suivant Kirmisson, l’affection s’accompagnerait souvent de gangrène chez les diabétiques.
Signalons enfin pour mémoire quelques cas de maux perforants chez des malades atteints d’atrophie musculaire progressive, de spina bifida.
En résumé, nous pouvons conclure : Toutes les fois que l’intégrité du système nerveux périphérique est gravement compromise ”

“ « Il faut pratiquer dans la même séance opératoire que l’élongation, une toilette complète de l’ulcération trophique, curage, ablation des os nécrosés, abrasion des bords épidermisés, en un mot, transformation de l’ulcération circulaire infecte en une plaie ovale, propre, dont les bords seront suturés l’un à l’autre : ce traitement topique, à lui seul suffisant pour obtenir la guérison du mal (je pourrais vous en citer de trop nombreux exemples personnels) , est une condition essentielle de sa guérison rapide par l’élongation » (Ghipault) . ”

“ C’est cette théorie névritique qui réunit, actuelle-merit, le plus grand nombre de partisans ; c’est elle, en effet, qui explique le mieux les différents trou-bles qui accompagnent le mal perforant plantaire, elle faitcomprendrelestroubles desensibilitésiégeant au niveau de l’ulcération et qui, souvent, s’étendent au loin ”

“ III. Les opérations chirurgicales (amputations de jambe, désarticulations diverses de l’avant-pied, du pied, du genou) sont des opérations d’absolue nécessité. Les unes sont hors de proportion avec l’affection qu’elles traitent ; les autres ont le désavantage de réduire notablement la
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base de sustentation du membre sur lequel elles portent, augmentant le traumatisme et favorisant ainsi la récidive.
IV. En considération des conclusions II et III, nous proposons comme traitement du mal perforant plantaire les opérations économiques ostéoplastiques. ”

“ Que devons-nous conclure de là, sinon que l’élongation amène à sa suite des troubles sensitifs variés, ce qui n’est pas sans avoir une certaine importance, puisque le mal perforant est surtout l’apanage des alcooliques, des tabétiques, etc..., chez lesquels la sensibilité est touchée en même temps que la nutrition des tissus est compromise.
Le diabète est une contre-indication absolue de l’élongation. ”

“ OBSERVATION
(Recueillie à l’hôpital de l’Antiquaille, service de M. le professeur Augagneur, suppléé par M.le professeur agrégé Siraud.)
L. B..., typographe, âgé de cinquante-deux ans, est traité depuis plusieurs semaines pour une ulcération plantaire siégeant au niveau de la tête du premier métatarsien du pied gauche. Le malade a eu la syphilis à vingt-huit ans; il avoue des excès alcooliques par intermittence.
L’ulcération plantaire est apparue il y ahuitmois, sous la forme
d’un durillon qui s’est spontanément ouvert et a donné issue à un liquide rougeâtre. ”

“ A côté de l’ataxie, il faut citer la paralysie générale ; c’est à la période ultime de la maladie qu’on verrait apparaître le mal perforant qui, suivant M. Marendon de Montyel, passerait souvent inaperçu : « La paralysie générale, dit-il, est une des causes de mal perforant au même titre que les autres maladies du système nerveux. La rareté des observations publiées de mal perforant dans la paralysie générale, tient peut-être à ce que cette complication doit être minutieusement recherchée pour être découverte et à ce que l’attention n’a pas été suffisamment appelée sur elle. » ”

“ Ce qui montre bien que le durillon ne joue, dans la circonstance, qu'un rôle secondaire, qu'il n'est lui-même qu'une ulcération trophique dermo-épidermique, c'est qu'il n'est pas besoin qu'il existe pour que le mal perforant plantaire apparaisse, c'est que la pression n'est pas nécessaire pour sa production. ”

“ Grâce à cette intervention, ces tissus, voisins de l’ulcération, qui étaient en instance de mort, ont pu survivre, éliminer leurs plaques de sphacèle et reconstituer au-dessous d’elles une cicatrice résis-tante. C’est un résultat beaucoup plus parfait que tous ceux qu’on avait pu obtenir jusqufici et qui est une preuve de plus en faveur de la pathogénie sym-pathique du mal perforant plantaire. ”

“ Le mal perforant récidive très souvent sur le moignon; témoin l’observation de Nélaton qui successivement fit à son malade des amputations, des désarticulations, si bien que, pour un mal perforant du gros orteil, il en arriva à faire une désarticulation de cuisse dont la cicatrice devint en fin décompté le point de départ d’une nouvelle ulcération trophique. ”

“ Cette seconde partie du traitement de l’affection est, selon lui, excessivement importante ; si l’on s’en dispense. on ne peut espérer la guérison. Il faut donc lui attribuer une large part dans les succès obtenus. Nous voyons d’un côté 6 malades guéris par l’intervention complète avec 1 insuccès ; de l’autre, 3 malades qui ont été très peu améliorés par l’élongation seule des nerfs. Je dirai plus, chez les deux derniers, l’amélioration a été si peu sensible, ou la récidive si prompte, qu’on a été forcé de leur faire subir l’amputation de l’orteil atteint. ”

“ M. Tillaux est un peu trop exclusiviste, la guérison se fait souvent longtemps attendre lorsque l’on n’emploie que le repos sans faire subir à l’ulcère lui-même un traitement approprié. Dans un certain nombre de cas de maux perforants, on a' pu ainsi obtenir la guérison ; mais la récidive est la règle. Récidive fatale puisque, à part quelques cas où le traumatisme peut être seul mis en cause, aucun des facteurs pathogéniques de l’affection n’a été modifié. ”