Jean-Joseph Ducos

“ La consistance de la tumeur est très inégale, assez dense dans certains points, elle est plus friable dans d’autres et se laisse fragmenter assez facilement.
La verge est entourée comme d’une gangue; le canal de l’urèthre, fendu dans toute son étendue, est libre; sa muqueuse est saine, du moins macroscopiquement et le canal ne présente aucun rétrécissement ni aucun signe de dégénérescence néoplasique. Les corps caverneux, sains à leur partie médiane, paraissent envahis à leur périphérie. ”

“ L’épithélioma sébacé, au contraire, a une allure clinique spéciale qui le fera toujours reconnaître. Son point de départ est constant. C’est, nous l’avons dit, sur le gland ou la muqueuse du prépuce qu’il débute toujours et nous avons dit à ce sujet, au chapitre de l’étiologie, que toutes les causes capables de favoriser la stagnation des matières sébacées, éliminées par les glandes, dans le sillon balano-préputial aidaient beaucoup à sa formation. Il est certain que lorsque la tumeur a pris un énorme développement, il devient difficile d’en préciser le point de départ. ”

“ Dans les cas que Demarquay cite et où il avait observé une récidive, il décrivait un épithélioma à évolution nettement cornée, ayant débuté sur la peau du pénis. De plus, dans un épithélioma à évolution cornée, les ganglions se prennent très vite et si on ne les enlève pas en totalité, il y a récidive rapide. Ici, au contraire, nous trouvons que les ganglions se prennent lentement dans presque toutes les observations que nous avons lues. En tout cas, cette évolution lente du côté des ganglions ne coïncide jamais avec l’âge de la tumeur. ”

“ C’est une gêne puremen t mécanique ; il n’y a pas de lésion anatomique de la muqueuse, car l’invasion de l’urèthre est très rare; en tout cas, elle succède à l’invasion des corps caverneux qui se fait déjà très tardivement. Si la compression exercée par la tumeur est encore plus prononcée, à la gêne succède l’impossibilité absolue d’uriner et il se forme alors, en amont de l’obstacle, des pertuis qui laissent conter l’urine goutte à
goutte, augmentant encore ainsi la fétidité de la sécrétion. ”

“ Fabrice de Hilden lui fit l’amputation de la verge; ce malade recouvra la santé et survécut dix ans à son opération. Il s’agissait ici certainement d’épithélioma sébacé, de par la lenteur de l’évolution et de la non-récidive de l’affection.
Quand la tumeur atteint un volume énorme et que tout l’organe est pris, il se produit de la compression de t’urèthre et l’on constate alors une gêne plus ou moins marquée dans l’émission de l’urine. ”

“ Nous chercherons à en comprendre la raison dans notre chapitre sur l’anatomie pathologique de la tumeur. Nous ne saurions ici nous occuper de la symptomatologie de l’épithélioma pavimenteux ordinaire; c’est une question qui a été longuement étudiée; il évolue beaucoup plus vite que l’épithélioma sébacé ; il envahit les ganglions beaucoup plus rapidement et récidive souvent. ”

“ Si l’on a des formations typiques adultes à évolution et sécrétion normale, on a un adénome, c’est le cas de la loupe ordinaire ; si l’on a des néoforma-lions de plus en plus atypiques avec dégénérescence et désorientation cellulaire, c’est à un épithélioma que I on a affaire. Il en est à ce sujet des tumeurs sébacées ce qu’il en est de toutes les tumeurs ; nous n avons pas besoin d entrer dans des redites pour voir que la tumeur qui nous a occupé est bien un épithélioma sébacé de la verge. ”

“ C’est sur les limites même de la tumeur qu’il faudra sectionner le pénis ; on pratiquera d’abord l’ablation des ganglions envahis dans les aines, puis, plaçant une sonde de Nélaton à la racine de 1 organe pour en faire l'hémostase, on le sectionnera sur les confins de la tumeur et l’on terminera l’opération en liant les artères qui saignent, en faisant une suture hémostatique des corps caverneux et en suturant l’urèthre à la peau après en avoir agrandi l’orifice. ”

“ Les glandes sébacées si nombreuses à cet endroit peuvent bien vite s’enflammer sous cette cause d’irritation, et, que de cet état découle l’évolution d’une tumeur sébacée à dégénérescence maligne, rien de bien extraordinaire, bien que nous n’ayons pas le moins du monde la prétention d’expliquer par cernée canisme l’étiologie de l’épithélioma qui nous occupe. ”

“ Désormais on dira : cellules jeunes retournant vers l’état embryonnaire, ce qui souvent les éloignera sans doute de la cellule typique de l’organe lésé, mais ce qui impliquera aussi que ces cellules, parleur mode d’agencement et par leur air de famille, rappellent la structure des éléments qui ont servi de point de départ à la tumeur. ”

“ Ce sont ceux où la perturbation des éléments cellulaires rappelle plus complètement l’état embryonnaire et où le sébum plus jeune est par suite plus nocif. Ce sont les rares cas où il pourra y avoir des récidives; en tout cas, on constate alors l’invasion rapide des ganglions qui peuvent même bourgeonner à leur tour en donnant naissance à de nouvelles végétations cancéreuses analogues à celles de la tumeur primitive. ”

“ Au centre de ces formations, les éléments cellulaires ont fondu et ils sont remplacés par une substance amorphe, colorée en brun acajou par l’acide osmique : c’est du sébum; à côté de ces formations métatypiques, il en est d’autres où la dégénérescence est beaucoup plus avancée et où l'on ne trouve plus que du sébum mêlé à quelques débris épithéliaux, le tout noyé dans un tissu aréolaire où l’on trouve de gros amas de substance sébacée. En aucun point de la préparation on ne trouve de globes cornés. ”

“ On comprend bien désormais pourquoi les épithélio-mas sébacés observés par M. le professeur Poncet étaient relativement bénins et pourquoi il n’y avait pas de récidive ; la dégénérescence sébacée étant plus bénigne que toute autre dégénérescence, un épithélioma sébacé sera forcément plus bénin. Et il en est de Fépi-thélioma de la verge comme de tous les épithéliomas. ”

“ Chaque cellule en évoluant d’une façon désordonnée fera donc une tumeur qui lui sera spéciale et la tumeur une fois développée, les cellules constituantes resteront étroitement fidèles à leurs propriétés ataviques, réalisant plus ou moins complètement, suivant le stade de développement qu’elles atteindront, les évolutions et les sécrétions normales des cellules dont elles descendent. ”

“ La tumeur ne se contente pas de gagner en surface; elle gagne aussi en profondeur et, à mesure qu’elle grossit, il se forme de nouvelles ulcérations larges et bourgeonnantes, qui saignent au moindre contact. ”

“ L’état général du malade est excellent et l’examen des autres organes ne donne rien à signaler.
Se basant sur la suppuration fétide, d’odeur caractéristique, sur la lente évolution de la maladie, sur le peu d’engorgement ganglionnaire et sur la persistance d’un bon état général, M. le professeur Poncet porte le diagnostic d’épithélioma sébacé primitif.
Opération. — Le 17 juin M. Thévenot opère le malade. On procède d’abord à l’ablation des ganglions inguinaux. On en trouve deux à droite du volume d’une petite cerise, un à gauche de volume moindre. ”

“ Une arthrite tuberculeuse gagne-t-elle par contiguïté une épiphyse osseuse: l’os fera du tissu osseux nouveau dans lequel évoluera la tuberculose osseuse. L’infection gagne-t-elle le poumon, on aura de la tuberculose pulmonaire. ”

“ Macroscopiquement, à la coupe de la tumeur, on trouve une grosse couche de tissu cellulo-graisseux. entourant partout les végétations en chou-fleur. La tranche de section du néoplasme donne une surface grisâtre, granuleuse avec quelques hémorragies interstitielles. On dirait un gâteau de riz ; en pressant sur la surface de section, on donne issue par expression à de petites masses blanchâtres comparables à des grains de semoule. Au centre on voit les corps caverneux et l'urèthre qui ne sont touchés que si la lésion évolue déjà depuis très longtemps. ”

“ On a enfin un vaste ulcère cancéreux bourgeonnant, dont le fond n’est pas spongieux mais dense, et qui gagne beaucoup plus vite en surface qu’en profondeur. Tout autour, la peau présente un aspect tuméfié rougeâtre ; elle est plus épaissie qu’à l’état normal et elle forme elle aussi des saillies irrégulières de couleur d’autant plus pourprée qu’on se rapproche davantage de l’ulcère. ”

“ Dans le troisième, nous en étudions les symptômes; dans le quatrième, l’anatomie pathologique, et enfin, dans le cinquième, nous envisageons le pronostic et le traitement.
Mais avant d’entrer dans notre sujet, nous tenons à remercier nos maîtres de Bordeaux et de Lyon, qui furent bienveillants à notre égard.
M. le professeur Poucet nous a donné le premier l’idée de ce travail et il nous fait aujourd’hui le grand honneur de présider notre thèse. Qu’il nous soit permis de lui adresser l’expression de notre reconnaissance. ”

“ Alors même que l’évolution de la tumeur serait celle d’une tumeur bénigne, ce qui n’est pas, l’odeur qu’exhale cet épithélioma est tellement nauséabonde que si ce n’est pas le malade lui-même qui réclame une intervention, c estau moins son entourage, car il est à croire que nous n’en sommes plus au temps de Fabrice de Hilden qui, nous l’avons vu, nous raconte que le malade qu’il avait opéré, avait été délaissé pour sa puanteur par tous les siens. ”

“ Des Cancers superficiels qu'on croyait profonds, a fait voir que chez un certain nombre de malades porteurs d’une affection carcinomateuse de la verge, il s’était contenté d’inciser à petits coups la masse dégénérée, comme s’il s’agissait d’un sac herniaire. ”

“ Pour notre malade, les démangeaisons étaient si vives que, même pendant la nuit, il se grattait sans toutefois se réveiller, et le matin, au réveil, il constatait souvent de larges effusions sanguines mêlées aux tâches formées par l’écoulement sanieux qui suintait continuellement au niveau des ulcères. ”

“ Enorme épithélioma sébacé du pénis (en chou-fleur) .
Amputation de la verge et ablation des ganglions.
Au mois de juin dernier rentrait dans le service de M. le professeur Poncet un homme atteint d’une énorme tumeur de la verge.
Le malade P. G..., charpentier à Amplepuis, est âgé de 44 ans. Rien à noter dans ses antécédents. Père âgé de 75 ans bien portant, mère de 76 ans également en bonne santé.
Personnellement, il a toujours eu une santé parfaite. Il est marié et a deux enfants bien portants. ”

“ L’urèthre n’est pas touché. Néanmoins, en certains points, la muqueuse a disparu. La lumière du canal est déformée, ce qui s’explique bien par la compression qu’exerçait la tumeur à ce niveau.
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Dans les ganglions inguinaux retirés dans l’opération, on retrouve cette même dégénérescence au centre des néoformations. 11 s’agit, ici aussi, d’éléments jeunes sébacés, qui infiltrent le tissu ganglionnaire, analogues à ceux trouvés au niveau de la tumeur. Toujours pas de globes cornés. ”

“ En gagnant de proche en proche, les végétations finissent par entourer la verge comme d’une bague, qui désormais n’a plus qu’à s’étendre pour atteindre l’organe dans son entier. Néanmoins, elle n’évolue pas des deux côtés avec la même intensité; en arrière, elle gagne très vite et il a suffi de dix mois pour que la verge fut envahie dans presque toute sa totalité, jusqu’à l’union du quart postérieur avec les trois quarts antérieurs. En même temps, la tumeur grossissait très vite pour atteindre le volume d’une grosse orange. En ”

“ Il est évident que b organisme lutte beaucoup plus aisément contre une dégénérescence sébacée que contre une dégénérescence cornée et nous sommes persuadé que, si Ton injectait une solution de sébum à un animal, il s’en trouverait bien moins incommodé que si on lui in jectait une solution de corne. C’est pour cela que les ganglions, réagissant mieux contre l’invasion du virus cancéreux, résisteront beaucoup plus longtemps et ne seront pris que'très tardivement ”

“ Serra, dans sa thèse toute récente, rapporte le cas communiqué par MM. Fournier et Darier à la Société de dermatologie et de syphiligraphie (séance du 18 mai 1893) , sur une variété particulière d’épithélioma de la verge qu’en raison des caractères histologiques ils avaient dénommé épithélioma papillaire ; l’allure bénigne de la tumeur et le mode particulier d’évolution leur fit ensuite donner le nom d’épithélioma bénin syphiloïde. La lésion essentielle consistait en une hypertrophie considérable des bourgeons interpapil-
laires formant de grosses masses globuleuses ”

“ Cette sécrétion fétide doit faire faire le diagnostic d’épithélioma sébacé. Elle ne se retrouve, en effet, que dans les dégénérescences sébacées et l’observation que rapporte Fabrice de Hilden et racontée par Demarquay, nous donne une idée du degré que peut atteindre la fétidité de cette sécrétion. Il s’agissait d’un paysan de 80 ans qui, depuis son enfance, portait sur le gland une verrue dont le volume
dépassaiI à peine celui d’une lentille ”

“ C est en efïet dans son service que nous relatons tous les cas types d’épithéliomas sébacés publiés jusqu’à ce jour, et il suffit de lire l’article de la Revue de Chirurgie de 1890 rédigé parM. Poncet pour voir que toutes les régions riches en glandes sébacées et en première ligne la verge et le scrotum, puis le cuir chevelu, le dos, la joue, etc..., peuvent être atteints d’épithéliomas évoluant plus ou moins vite suivant leur degré de malignité. ”