Abcès pelvien

“ Beaucoup de médecins, au contraire, se montrent obstinément rebelles à toute idée d'intervention autre que celle qui serait imposée par la nécessité absolue d'ouvrir un abcès pelvien ; ils combattent avec énergie toute tentative d'exérèse, même en présence de lésions bien caractérisées et de troubles graves de la santé, par crainte du danger que fait courir l'opération, et des désordres qu'elle peut engendrer dans l'organisme. ”

“ En 1886, M. Bouilly a rapporté (2) à la Société de chirurgie, à propos d'une communication de M. Pozzi, une observation d'abcès pelvien traité par l'incision et le grattage. La Société s'est montrée opposée au grattage. Je crois, en effet, que, d'une manière générale, la curette doit être presque proscrite dans les cas d'abcès du bassin, comme trop dangereuse ; cependant elle peut avoir ses indications.
Dans les cas de pelvi-péritonites, il faut y renoncer ; les poches intrapéritonéales sont trop irrégulièrement constituées pour qu'il soit prudent de les gratter. ”

“ Ces kystes suppurés se rencontrent surtout chez les femmes jeunes, et pour peu qu'on n'y prenne pas garde, on peut s'en laisser imposer, et attribuer à un abcès chaud, suite de couches, ou à un abcès par congestion, des symptômes qui dépendent d'une autre maladie. L'observation de Laumônier (de Rouen, 1776) , en est un exemple authentique et d'autant plus remarquable, que c'est ce chirurgien qui a fait le premier l'ovariotomie, en ouvrant un abcès pelvien qui était survenu six ou sept semaines après l'accouchement; on se souvient qu'ayant rencontré l'ovaire, il l'enleva sans nécessité. ”

“ Le mélange de dureté et de mollesse, la présence d'un point dépressible entouré d'une surface dure, résistante, ou rénitente : tels sont les caractères les plus ordinaires de l'abcès pelvien. La collection de pus est quelquefois inaccessible dans le principe ; mais elle gagne peu à peu les parties déclives et devient plus tard appréciable. ”

“ L'abcès pelvien véritable, non énucléable, est en dehors de la trompe; sa cavité est circonscrite par des fausses membranes et des anses intestinales agglutinées.
Le phlegmon du ligament large diffère de l'abcès pelvien par sa tendance à la diffusion, tandis que l'autre est circonscrit. Sur une coupe du ligament, on a pu voir un tissu aréolaire rappelant, le tissu d'une éponge dont les cavités renfermaient un liquide séro-sanguinolent. Le pus tend à fuser sous le péritoine, le long du muscle psoas vers l'épine iliaque antéro-supérieure et de là dans le tissu cellulaire sous-cutané. ”

“ « Une vaste collection purulente occupe le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse-iliaque interne gauche, remonte en haut vers le psoas, dont le pus infiltre et dissout les fibres, descend en bas vers la partie supérieure de la cuisse où elle forme deux collections purulentes, une en dehors, une en dedans du fémur ; et enfin communique en dedans avec une collection purulente située dans le tissu cellulaire pelvien ». L'abcès occupe le tissu cellulaire pelvien sur les côtés de l'utérus et du vagin. ”

“ Il faut donc ouvrir les abcès pelviens ; pas d'expectation dangereuse, pas de topiques fondants inutiles ; il faut provoquer la sortie du pus, sans en attendre l'évacuation spontanée, ni les suites, fusées purulentes, décollements, épanchements, trajets fistuleux : si l'abcès est superficiel, on l'ouvrira sans hésiter ; s'il est profond, on attendra qu'il soit devenu superficiel, mais pas trop, et on l'ouvrira dès que la formation en sera bien constatée. ”

“ Quand l' abcès pelvien est formé, intra ou extra-péritonéal, l'ouverture se fait — soit dans le péritoine donnant lieu d'habitude à une péritonite promptement mortelle, — soit dans un organe du voisinage : rectum, intestin, utérus, vagin, vessie, urètre, — soit enfin au niveau de la peau:paroi abdominale, canal crural en suivant les vaisseaux fémoraux, à la face interne de la cuisse en cheminant le long de la gouttière obturatrice, à la fesse après avoir traversé l'échancrure sciatique. ”

“ On les a décrits sous le nom d'inflammation ou d'abcès des annexes utérins. Les abcès peuvent occuper soit l'espace rectovaginal ou bien les parties latérales du bassin (1) . »
Robert Barnes se prononce dans le même sens, puisque, suivant lui, « on ne peut nier que le tissu cellulaire pelvien, c'est-à-dire celui qui entoure l'utérus et les ligaments larges, soit passible d'inflammation. Paris, Frarier, Courty, E. Simon, Alph. Guérin, rapportent tous des cas très nets de pelvi-cellulite (2) . » ”

“ Il est donc plus sage, ajoute-t-il, d'abandonner l'ouverture des abcès pelviens à la nature. Je crois que tous ces motifs d'expectation, qui ne manquent pas de fondement, sont présentés pourtant avec beaucoup d'exagération. D'une part, l'origine des abcès doit être prise en considération : l'expectation est plus indiquée pour ceux qui proviennent d'une pelvi-péritonite (qui s'enkyste d'ordinaire) , l'ouverture pour ceux qui sont la terminaison d'un phlegmon des ligaments larges, qui a de la tendance à fuser. ”

“ Les hémorrhagies n'ont plus reparu. La malade a toujours son abcès pelvien, qui se remplit, puis se vide. Elle demande qu'on l'en débarrasse.
495. — T. H. TANNER. Lancet, 1852, p. 75. — Abcès non puerpéral qui se vide par le rectum et guérit. L'auteur reconnaît lui-même qu'il est impossible d'affirmer son diagnostic d'abcès de l'ovaire.
496.— BOIVIN et DUGES. Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses
524 Pièces justificatives. — Pelvi-péritonites.
annexes. Paris, 1853, t. II, p. 580. Obs. II. — Abcès de l'ovaire (?) ouvert dans la vessie et dans l'utérus. ”

“ Alors qu’aujourd’hui même ces cas, d’après les chirurgiens, relèvent de la laparotomie^ on com-prend que, si l’abcès pelvien bombe dans un cul-de-sac, on puisse, comme drainage d’urgence, faire une colpotomie.
Ce n’est pas que nous soyons partisan de l’inter-vention par voie vaginale, préconisée surtout en Allemagne, etaussi en France par Bouilly, Routier, Picqué, Second, Pozzi, Ricord. Nous allons simple-nient au plus pressé, en évacuant une collection
purulente bombant dans un cul-de^sac vaginal, comme il est indiqué d’ouvrir le plus tôt possible tout abcès, quel qu'en soit le siège. ”

“ TRAITEMENT DE LA SUPPURATION PELVIENNE 463
en temps, il se produit des exceptions; j'en ai vu déjà deux; et Sir J. Simpson a publié un certain nombre de cas très intéressants dans lesquels des communications fistuleuses persistantes s'étaient formées entre l'abcès consécutif à l'inflammation du tissu cellulaire pelvien et la vessie, l'utérus ou le canal intestinal. ”

“ Am. J.of obst., p. 65. — Extraperitoneal incision of a smale pelvic abscess. — Une femme entre à Bellevue Hospital, avec un abcès pelvien saillant dans le cul-de-sac postérieur. Il l'incise et le draine par le vagin : mais après une première amélioration, la malade devient hectique. Pensant qu'il y avait une autre collection purulente, Polk explore avec le doigt introduit dans la cavité de l'abcès, mais ne sent rien. Deux semaines plus tard la malade est anesthésiée. Avec un doigt dans le rectum, on sent une niasse molle non fluctuante du volume d'un oeuf de ”

“ L’ablation de la cause, dans l’abcès, comme dans la périto'nite appendiculaire, s’impose donc, et lorsqu’une évacuation vaginale ou rectale d’abcès pelvien a mis fin aux accidents immédiats de l’appendicite, l’appendicec-tomie à froid doit toujdurs être pratiquée, sans compter sur une nécrose complète de l’organe au cours de la cri-se, qui ne se produit jamais. ”

“ Dans les cas d'abcès pelviens, il n'y a que l'inattention, une grande préoccupation, le défaut d'examen ou l'ignorance qui peuvent entraîner à de si grosses erreurs. Dans un cas, l'erreur a été si forte, qu'un médecin a pris pour une fièvre typhoïde un kyste suppuré de l'ovaire. ”

“ Ce n'est souvent que lorsqu'on est appelé dès le début ou lorsqu'on a vu la maladie suivre son cours, avoir une marche rapide ou lente, se terminer par résolution ou suppuration, l'abcès s'ouvrir sur un point ou sur un autre, que l'on peut asseoir une opinion sur le siège de l'inflammation. D'ailleurs il y a des cas où l'on a affaire simultanément à une péritonite et à une cellulite pelviennes. ”

“ Ainsi, si le retentissement de l'abcès sur l'économie est visible, si la présence du pus amène la fièvre hectique, qui se manifeste par des frissons répétés, des sueurs abondantes, de l'amaigrissement, etc. ; si la tumeur, soulevant l'abdomen, paraît y adhérer, ou fait saillie vers le vagin ou le rectum ; s'il y a un amincissement des parois annonçant une ouverture prochaine ; si l'abcès s'ouvre dans un point défavorable à l'évacuation complète du pus; si l'urine ou les matières fécales s'accumulent dans le foyer, il faut agir et faire l'ouverture artificielle de l'abcès. ”

“ « En ouvrant l'abdomen, on vit que la mort était due à l'effusion dans la cavité péritonéale d'une large quantité de pus qui provenait d'un abcès de l'ovaire droit, dû lui-même à la suppuration de la substance de l'organe et semblable, sous tous les rapports, aux abcès phlegmoneux des autres parties du corps. Cet abcès ne provenait ni d'un kyste, ni d'une lésion ni d'un accroissement morbide des tissus. »
Les collections de pus louable dans les ovaires peuvent trouver une issue à travers les intestins, la vessie, l'utérus, le vagin ou les
parois abdominales. ”

“ On concevra facilement l'importance de ce diagnostic, en se rendant compte de la différence du traitement suivant le cas.
C'est ainsi que l'abcès dans le tissu cellulaire se traitera plus volontiers par l'incision et le drainage consécutif; l'abcès péritonéal par l'ouverture du culde-sac postérieur alors qu'il s'agit de rétropéritonite ; l'abcès salpingo-ovarien par la laparotomie et l'extraction de la trompe et de l'ovaire malades ; l'abcès unique est justiciable d'un des traitements qui précèdent, tandis que les abcès multiples réclament la castration utérine par la voie vaginale. ”

“ Quelque soit le mode suivant lequel se forme l'abcès, presque toujours, quand il a amené la mort, on le trouve en communication, soit avec l'extérieur par la paroi hypogastrique ou par le périnée, soit avec quelque organe creux du bassin, ou encore avec la cavité péritonéale. Le plus souvent, l'abcès s'ouvre dans le rectum ou dans le vagin, assez fréquemment encore dans le péritoine; mais bien plus rarement dans la vessie, et surtout dans la matrice. ”

“ L'ouverture par le rectum ne tarde pas à causer, par le contact du pus avec l'intestin, du ténesme et une sorte de dyssenterie. Si l'abcès n'est pas aigu et ne peut se clore immédiatement après s'être vidé, il se produit, ou une excrétion incessante de pus, ou des alternatives d'occlusion et d'ouverture du foyer purulent, donnant lieu à des retours incessants de la douleur, de la fièvre, et de tous les accidents que causent chaque nouvelle distension de l'abcès par du pus, et chaque nouvelle déchirure de la plaie imparfaitement cicatrisée. ”

“ Ainsi, le meilleur conseil que nous devons donner en présence d’un malade atteint de cette affection et à plus forte raison après quelques rechutes, c’est de se faire opérer au plus tôt.
Quand le phlegmon s’est fait jour, quelle conduite doit-on tenir? Si l’évacuation du pus est suffisante par le chemin qu’il s’est fait, on voit la guérison arriver fréquemment par le seul fait de l’ouverture de l’abcès, soit
dans l’intestin, soit dans le vagin ou la vessie, alors l'intervention est inutile. ”

“ Quand la tumeur est nettement limitée, quand tout le pourtour de l'utérus, sauf le point occupé par elle, est libre, il est vraisemblable que l'abcès est unique et il doit être traité comme tel.
Lorsque, au contraire, tout le pourtour de l'utérus est envahi par l'induration pathologique, que l'utérus est en quelque sorte emprisonné au milieu du tissu enflammé, les abcès sont certainement multiples. ”

“ Crayon et tampons améliorent la dysménorrhée; quelques mois plus tard, cellulite pelvienne. Tout le tissu cellulaire du bassin paraît pris. Dans la région iliaque gauche, on sent par l'abdomen de grosses tuméfactions. Six semaines après le début, l'abcès s'ouvre par la paroi antérieure du rectum, à deux pouces au-dessus de l'anus. Fièvre, signes de septicémie chonique. La malade accepte alors seulement l'opération. Dilatation de l'anus : l'orifice est agrandi de deux doigts. On peut alors explorer la cavité de l'abcès, qui s'étend transversalement derrière l'utérus et les ligaments larges. ”

“ Si l'affection est unilatérale, et qu'on puisse laisser de l'autre côté les trompes et les ovaires, il n'y a pas à hésiter, il vaut mieux enlever l'ovaire malade complètement que de s'exposer à déchirer le petit abcès, dont le pus pourrait se répandre dans le péritoine. ”

“ Les abcès qui, à la suite de la pelvi-péritonite, s'ouvrent dans le péritoine, le rectum, le vagin, la vessie ou à l'extérieur, sont le plus fréquemment des abcès de l'ovaire ou de la trompe, moins souvent des collections purulentes péritonéales enkystées par les adhérences des fausses membranes. ”

“ I. — Les suppurations du petit bassin, chez la femme, guérissent souvent en se vidant à l’extérieur : par le conduit tubaire et la cavité utérine, par le rectum ou la vessie.
II. — L’ouverture de l’abcès sera faite, par voie vaginale, au bistouri et aux ciseaux lorsque la collection bombera dans le vagin, ou sera nettement perçue à travers ses parois et à une petite distance de ces dernières. ”

“ Ce qui vient encore empêcher la rétraction de la cavité morbide, c'est l'étroitesse de l'orifice par lequel le pus s'échappe et la structure même de cet orifice, qui rend l'écoulement intermittent. L'orifice de l'abcès est, en effet, creusé dans une plaie musculaire. C'est une boutonnière qui se ferme complètement à chaque contraction du releveur.
Il est rare, très-rare même, que le praticien soit appelé au début de l'affection qui nous occupe, de sorte qu'il n'a presque jamais à intervenir sur l'abcès pelvi-rectal avant son ouverture spontanée. ”