Joseph Penne

“ De l’Arthrodèse
ACROMIO-CLAVICULAIRE
Il n’y a pas de luxation qu’on puisse aujourd’hui considérer comme irréductible. En procédant avec une antisepsie rigoureuse on peut ouvrir l’articulation, se rendre compte des obstacles à la réduction, les couper et remettre en place l’extrémité luxée. ”

“ Dès que la plaie commença à suppurer franchement on imprimait au fil un mouvement de va et vient en tirant alternativement sur les deux extrémités ; ceci dans le double but de maintenir la plaie légèrement ouverte afin de permettre la sortie de toute esquille osseuse qui pourrait être éliminée, ce qui n’est pas rare dans les opérations portant sur les os, et pour faciliter la levée définitive des fils. La motilité du bras est aussi bonne que jamais, et depuis trois ans presque, rien ne fait présager le retour de la déformation. ”

“ La multiplicité des appareils et des bandages qui ont été imaginés pour maintenir cette réduction, est à elle seule une preuve de la difficulté que l’on éprouve pour avoir un bon résultat. On peut même dire que chaque chirurgien frappé des inconvénients des appareils prônés par ses prédécesseurs en a imaginé un nouveau. Certains autres les jugeant de peu d’utilité, se contentent de faire porter une simple écharpe et d’abandonner à la nature le traitement. ”

“ On peut, si cela est nécessaire, pour se donner plus de jour, combiner les deux incisions rectiligne et parallèle à l’interligne articulaire ou encore pratiquer comme Cooper une incision en T, dont la branche verticale longe le versant postérieur de l’articulation. On tombe alors en général sur les fibres tendineuses entrecroisées du trapèze et du deltoïde qu’on recline pour voir au fond de la plaie. ”

“ On ne devra pas trop s’attarder à essayer de maintenir la réduction par les appareils et les bandages. Chez les ouvriers par exemple qui se livrent à des travaux pénibles qui ont besoin pour les exécuter de jouir de mouvements à la fois étendus, faciles et complets, on devra pratiquer d’emblée l’arthrodèse acromio-claviculaire. Chez tous ceux enfin pour qui la difformité peut présenter des inconvénients; chez les sujets jeunes, désireux d’être débarassés de cette gêne fonctionnelle et de cette difformité on pourra faire de même. ”

“ L’immobilisation du bras avec élévation du coude est nécessaire, elle peut être faite de différentes façons, soit avec un simple bandage de Velpeau très en honneur chez les Allemands ou encore une écharpe de Mayor (Démons) , un appareil plâtré (Voilas) , un appareil de Dcsault (Ricffel) . Tous ces bandages et appareils peuvent être employés indifféremment, ils sont également bons ; il suffit qu’ils maintiennent bien l’épaule sans provoquer une gêne trop considérable, soit parce qu’ils seraient trop serrés ou trop volumineux. ”

“ On mène une incision de six centimètres sur les os et parallèlement à la courbure. On aperçoit au fond de la plaie des fragments du ligament acromio claviculaire supérieur rompu ainsi que quelques fibres musculaires du trapèze déchirées. Pendant qu’un aide abaisse fortement le moignon de l’épaule et le porte en arrière, on avive les deux surfaces articulaires en retranchant leur cartilage, puis on passe un fil d’argent obliquement de haut en bas et de dedans en dehors par l’extrémité externe de la clavicule. ”

“ On ne craint pas d’ouvrir à ciel ouvert les luxations irréductibles pour remettre en place les surfaces articulaires et nombre de luxations faisant d’un sujet vigoureux un infirme, mais, auxquelles on n’eût pas osé remédier, il y a peu de temps encore par une opération sanglante, fournissent au chirurgien à l’heure actuelle un champ pour les interventions les plus variées et les plus efficaces. ”

“ Comme toujours, la luxation se réduit avec facilité, mais elle se reproduit non moins facilement. Le corps de la clavicule est intact, la tète humérale à sa place. Cependant les mouvements du membre supérieur sont fort empêchés ; le blessé ne peut porter la main à sa bouche ; tout mouvement provoque une vive douleur. ”

“ I. — L’arthrodèse acrômio-elaviculaire est une opération de date récente. Elle n’est entrée, dans la pratique chirurgicale que depuis la vulgarisation des méthodes aseptique et antiseptique. Cette opération consiste à souder les extrémités articulaires de l’acromion et de la clavicule pour avoir une ankylosé de l’articulation.
II. — Le manuel opératoire est des plus simples. Les résultats obtenus dans treize cas d’intervention ont été très satisfaisants.
III. — Nous croyons qu’elle constitue la méthode de choix dans le traitement des luxations sus-acromiales complètes de la clavicule. ”

“ Il s’agit alors de les maintenir. Nous avons trois moyens d’immobilisation directe: 1° la suture osseuse, 2° la fixation des deux fraguements par des clous, métalliques ou des vis 3° la pression par les pointes, fourches ou griffes métalliques. La suture osseuse est le meilleur moyen d’immobilisation.
Poirier et Rieffel, dans un travail paru dans les Archives générales de Médecine, ont bien montré les inconvénients des appareils. ”

“ Le 25 février, on enlève tout appareil, le gonflement de l’épaule a complètement disparu, mais il y a de 1 atrophie marquée du deltoïde. On ne constate aucune trace de lésion de 1 articulation scapulo-humérale Le malade ne peut faire aucun mouvement étendu. La luxation acromio-claviculaire paraît encore plus nette qu’auparavant tout gonflement ayant disparu, elle est aussi mobile. Il est facile de lui faire reprendre sa position normale en appuyant fortement sur l’extrémité externe, mais si on cesse de presseï la luxation se reproduit aussitôt.
Le malade n’éprouve aucune douleur au repos. ”

“ Après avoir passé clans les trajets osseux un fort fil chargent, on le serre et on cherche si la constriction est suffisante pour s’opposer à la reproduction du déplacement et on vérifie si l’adaptation est parfaite.
Une seule suture au fil d’argent stérilisé, bien exécutée, suffit en général, mais il ne faut pas hésiter à placer deux et même trois fils si cela était nécessaire pour que la contention fût parfaite quand l’écartement initial est considérable et la réduction difficile. ”

“ Je fis une suture à points séparés, je mis un drain à l’angle postérieur de la plaie, je plaçai un petit coussin dans l'aisselle et immobilisai enfin l’articulation et le thorax par un bandage approprié.
Le malade n’eut ni fièvre ni douleurs. Après douze jours je défis le bandage et le pansement, je fus alors en présence d’une cicatrisation complète. Aucune difformité de l’épaule ; j’enlevai les points de suture, le drain, et je refis le pansement et le bandage. Après douze autres jours passés dans
les meilleures conditions par le malade, j enlevai 1 appareil, et la guérison fut complète. ”

“ C’est à leur enseignement que nous avons puisé le meilleur de ce que nous savons et nous ne cesserons, durant notre carrière, de nous inspirer de la lecture de leurs oeuvres et de mettre à profit leurs sages conseils. ”

“ Le traitement par les bandages et les appareils ne réussit pas très bien pour empêcher la difformité car : Ie on ne peut placer un bandage fixe assez solidement pour que les extrémités des os restent immobiles, 2° en second lieu on ne peut laisser le bandage - assez de temps pour la guérison, car il s’en suivrait un trouble pour les mouvements de l’épaule. Les appareils qui ont pour but de maintenir la clavicule abaissée, (tourniquet de Laugier) ne sont pas pratiques, car on ne peut supporter que difficilement une pression inusitée a cette place. ”

“ Aussi, est-on en droit de conclure que les luxations sus-âcro-miales restent imparfaitement réduites et ne guérissent pas sans la persistance d’une difformité plus ou moins prononcée. Les appareils n’ont souvent d’autre désavantage que de se relâcher et de permettre au déplacement de se reproduire. Mais quand ils sont bien appliqués, quand la pression sur la clavicule et sur le coude est suffisante pour assurer la coaptation, il est rare qu’elle puisse être tolorée, tant la douleur est intense et continue. ”

“ Poirier fait remarquer avec justesse que dans cette luxation c’est l’acromion seul qui se déplace dans le sens transversal et se rapproche de la ligne médiane Lorsqu’on dit que la clavicule chevauche sur l’acro-mion on emploie une expression détectueuse. Le scapulum, lorsqu’il se déplace, le fait d’une façon un peu différente dans la luxation incomplète et dans la luxation complète. Dans la première variété, il ne cesse pas d être uni à la clavicule à laquelle il reste suspendu par les ligaments coracoïdiens. ”

“ Doit-on laisser les fils en place, ou bien, au contraire les enlever au bout de quelques jours ? Un fil bien aseptique peut, sans aucun inconvénient, être abandonné dans la plaie ainsi que l’ont constaté Poirier, Albers, Yallas, cependant nous devons dire que Le Bec fut obligé de les enlever parce qu’ils tendaient à perforer la peau. En somme, s’ils ne déterminent aucune gêne ef qu’ils soient bien supportés on n’aura pas besoin de les enlever.
Dernier temps. — Suture du périoste, des ligaments et de la peau. Pansement. ”

“ L’expérience a démontré qu’on réalise très rarement une coaptation exacte des surfaces articulaires. Sur vingt cas, Nélaton déclare qu’il n’en a pas vu un seul guérir parfaitement, et Ha-miiton, dans sa longue pratique, ne cite que deux observations sur quarante-trois cas, traitées avec disparition complète de la déformation. ”

“ La suture osseuse maintient très bien la clavicule en place.
Un peu d’atrophie du deltoïde qu’on électrise à chaque pansemant.
Septembre. OEdème des membres inférieurs. Disque d’albumine des urines.
Octobre. L’albumine diminue. Amélioration de l'état général. Le bras \a bien, le malade joue toute la journée aux boules, il se sert de son bras pour s’habiller, manger, mais l’abduction est toujours complète. Les plaies sont complètement cicatrisées.
Le 23 décembre le malade part à Longchène chaque jour l’abduction du bras augmente et le malade arrive à le porter jusqu’à l’horizontale ”

“ Qu’on les abandonne à ellesr mêmes ou que l’appareil contentif soit trop douloureux pour être toléré le temps nécessaire à la cicatrisation des ligaments, les mouvements se rétabliront généralement, au point de recouvrer presque toute leur étendue physiologique, mais ils pourront également, les faits précédents l’attestent être douloureux, limités. ”

“ Un bandage fut alors appliqué sur le bras et sur 1 épaule du côté malade et serré aussi fortement que le malade put le supporter. Le pansement de la plaie fut constamment humecté pendant quatre jours avec la lotion évaporante ; il fut alors enlevé et remplacé par un cata-plasme. Après quoi la plaie bourgeonna bien et sans aucun symptôme fâcheux ; la malade guérit parfaitement sans difformité . ”

“ En présonne de ces insuccès fréquents, de ces résultats plus ou moins complets, il était tout naturel que l’on recherche une autre méthode de traitement qui, tout en étant assez facile à appliquer, permit de rendre au malade l’intégrité de ses mouvements fonctionnels. Lest ce qui avait engagé Cooper à tenter la suture osseuse.
Quand faudra-t-il y avoir recours ? Il va sans dire que l’arthrose acromio-claviculnire est actuellement le seul traitement rationnel des luxations sus-acro-miaîes anciennes. Mais faut-il la réserver seulement pour ces cas-là? ”

“ Elle cherche à reconstituer une nouvelle articulation avec le plus de mouvements possibles, et si au genou et à la hanche par exemple on cherche l’ankylose après la résection, c est qu on ne connait pas les moyens d’avoir un membre solide pouvant servir à la marche sans cette soudure osseuse. ”

“ Elle est analogue à la méthode dite « Percutanée » des Allemands, appliquée par Wolkmann au traitement des fractures de la rotule. Sur un premier malade, dont la jointure, dit Baum, était exceptionnellement pourvue d’un mé-ménisque, il a, après réduction, réuni les fragments des ligaments acromio et coraco-claviculaires rompus. Déjà après trois semaines, la guérison fut complète. Dans les deux autres circonstances, il s’est contenté de la suture des ligaments clavi-acromiaux. ”

“ Une véritable révolution s’est opérée depuis vingt •ans^ en chirurgie, sous l’influence de l’antisepsie et de l’asepsie. Combien de méthodes compliquées de traitement ont été remplacées de nos jours par des procédés plus simples. ”

“ Il ne peut pas exécuter des travaux pénibles. Lors qu’on lui commande de porter la main à la tête, on remarque qu’il va très bien jusqu’à l’horizontale, mais il soulève son moignon de J’épaule pour achever son mouvement. ”

“ Il 'faut ménager tout ce qui peut être conservé et sectionner le moins possible; il ne faut pas ouvrir franchement l’article comme on l’a conseillé, mais dénuder, car il faut qu’après l’opération, au cas oïi la suture osseuse échouerait, la déformation ne soit pas plus grande qu’avant. ”

“ Depuis ceux de J. L. Petit, Desault, Velpeau, Mayor de Lausanne, Malgaigne, Laugier, Brunninghausen, pour ne citer que les plus connus, jusqu'à ceux plus récents de Pilcher (Dislocation of acromial endolf the clavicle X. Y. M. F. 1886, page 419) , Schockel (Archives med. Belges, Bruxelles, 1887, 3me série, page 102) , sans omettre l’appareil à traction élastique qui a donné quelques résultats à Delens et l’appareil à extension de Bardenheuer, beaucoup moins connu
(I ) Thamin. ”