Louis Etcheverry

“ Or, on comprend que la présence d’une surface ulcérée au niveau du talon ou de la plante rende impossible la marche suivant le type normal et conduise le malade à l’équinisme fonctionnel par contracture du triceps sural, puis peu à peu à l’équinisme définitif par rétraction de ce même muscle. Si l’ulcère, grâce à des soins prolongés, à des pansements méticuleux, parvient à se combler, il n’est recouvert que par de l’épiderme ; le squelette n’est pas suffisamment protégé contre les pressions, la marche reste douloureuse ”

“ Nous nous croyons donc en droit de conclure que la région de la fesse constitue le lieu d’élection pour l’emprunt des lambeaux destinés au talon et que la position pénible imposée au malade ne constitue presque jamais un obstacle sérieux. Une autre raison qui doit faire préférer à la peau de la jambe celle de la fesse, c’est l’étendue souvent considérable de la plaie à recouvrir. Les dimensions du lambeau sont souvent de 10 à 15 centimètres ”

“ Beaucoup de ces malades traînent leurs ulcères depuis de longs mois, quelques-uns depuis des années : un malade de M. Ghandelux a supporté un ulcère, suite de brûlure, pendant quarante ans et finalement sur cet ulcère s’était greffé un épithélioma. D’autre part, le jeune âge de beaucoup de malades rend fort pénible la perspective d’une amputation. Tout au contraire, la greffe italienne leur évite une mutilation, leur permet de conserver un membre et un membre utile, souvent aussi bon que le membre sain, et cela presque à coup sûr, ainsi qu’il résulte de nos observations. ”

“ Le lambeau conserve indéfiniment ses qualités de souplesse, de mobilité, de solidité, de sensibilité. Il se rétracte en général un peu avec le temps, en ce sens que taillé avec des dimensions exagérées, il s’adapte à celles de la perte de substance ; mais cette adaptation peut se faire en sens inverse et le lambeau peut dépasser ses dimensions primitives, soit sous l’influence des mouvements du pied, soit par le fait de la croissance générale quand l’opération delà greffe a été pratiquée sur un enfant. ”

“ Section du'pédicule. — Combien de temps faut-il continuer l’immobilisation ? En d’autres termes, à quel moment convient-il de couper le pédicule ? Il est impossible de fixer un nombre exact de jours ; cela dépend de l'état de la greffe et de ses adhérences plus ou moins rapides. Le grand avantage de la méthode italienne consiste précisément à agir à coup sûr et il ne faudra jamais couper le pédicule avant d’être certain que les nouvelles anastomoses vasculaires sont suffisantes pour permettre au lambeau de vivre d’une vie autonome. ”

“ Pendant la période d’immobilisation, il peut se produire certaines complications. La plus constante, celle qui est même inévitable, est la douleur. Quelques heures après l’opération, plus ou moins tôt suivant les sujets, le malade commence à se plaindre, non point de la région opératoire, mais de l’articulation du genou ; un peu plus tard la hanche devient douloureuse, puis les masses musculaires de la cuisse et de la jambe. Si le lambeau a été pris sur la jambe opposée, elle participe aussi à la douleur générale due à l’immobilité. ”

“ Les résultats qu’on observe du côté du pied ne sont pas moins concluants. Au point de vue anatomique, on constate le redressement des déviations cicatricielles, le retour des surfaces articulaires à leurs rapports normaux, la disparition des troubles de nutrition du squelette, des contractures et des atrophies musculaires, et, comme conséquence de toutes ces modifications, le retour intégral de la fonction. Chez nos deux malades, c’est le redressement du pied qui a été d’abord obtenu; le pied, dévié en valgus, est en partie revenu dès les premiers jours et spontanément à sa direction normale ”

“ Nous attribuons le sphacèle partiel de la seconde greffe à deux causes. La première est la pression exercée par la malléole dénudée et par les tissus voisins sur la bretelle cutanée, pression gênant la circulation et l’ayant suffisamment entravée au milieu du lambeau pour le mortifier. La seconde et la plus importante est la moindre vitalité de la peau de la jambe ; celle de la fesse avec sa doublure abondante est incontestablement la meilleure. ”

“ Or, nous pouvons indiquer ces résultats éloignés, au moins pour deux des malades de M. Poucet, puisque chez l’une l’opération date de onze ans et chez l’autre de huit ans. La connaissance de ces résultats va nous permettre en outre de juger la méthode en toute connaissance de cause. Il nous faut examiner successivement le lambeau au point de vue de ses qualités et le pied au point de vue de ses modifications anatomiques et physiologiques. ”

“ Quatorze jours après la greffe, trois jours après la section du pédicule, la malade accuse non seulement une douleur quand on la pique avec une épingle sur le lambeau; mais elle sent un frôlement, une piqûre sans pression, sensation qui ne peut être attribuée à l’ébranlement des tissus sous-jacents. Avec le compas de Weber les deux pointes sont nettement perçues à une distance de 7 centimètres ; on constate également du côté opposé qu’il faut un écart de 7 centimètres des pointes pour que la malade accuse deux points de contact.
Le lambeau est très vivant dans toute son étendue. ”

“ Du reste la matière importe peu; ce qu’il faut avant tout, c’est que les fils soient parfaitement aseptiques, que les points soient suffisamment rapprochés, 6 à 8 millimètres au plus entre chaque point; enfin les fils devront tout simplement assurer le contact, mais ne pas servir de moyens de contention; le lambeau doit tenir en place de lui-même ; les fils ne devront jamais exercer sur lui la moindre traction. Ce n’est pas tout que d’assurer l’affrontement des bords ; il faut aussi que la surface profonde du lambeau soit maintenue au contact immédiat du fond de l’ulcère. ”

“ C’est dans la seconde subdivision que rentre la méthode italienne, et aussi la méthode indienne ; mais entre ces deux méthodes il y a cette différence que dans l’indienne le lambeau greffé est emprunté à une région voisine de la perte de substance à combler, tandis que dans l’italienne le lambeau vient d’une région éloignée, voire d’un autre individu. ”

“ La sensibilité est sans doute légèrement diminuée, mais si peu que la différence avec le côté sain n’a qu’un intérêt physiologique et, pratiquement, on peut dire qu’elle est la même que sur la partie symétrique du corps; en fout cas, les malades ne font aucune différence dans les conditions ordinaires entre leur pied droit et leur pied gauche.
La solidité est telle que depuis onze et huit ans il n’y a jamais eu la moindre récidive, malgré un usage constant du membre, les malades allant et venant toute la journée. ”

“ En juillet 1897, époque où pour la première fois le malade se présente à nous, la cicatrisation a fait des progrès insignifiants. A la jambe il s’est formé un liséré épidermique de 4 centimètres, rétrécissant d’autant la plaie; à la plante, c’est à peine si la plaie s’est rétrécie de 1 centimètre. Cette vaste ulcération a tous les caractères des plaies atones, sans tendance a la cicatrisation, sa couleui est jaunâtre, son fond lisse et sans bourgeons charnus ; elle est indolente; elle sécrète un liquide séro-puruleni abondant ”

“ C’est ainsi qu’il est bon d’habituer peu à peu le malade à supporter cette position pénible de fiexion forcée de la jambe sur la cuisse, on s’assurera de la souplesse de l’articulation du genou en fixant par des bandes le talon en contact avec le siège et en laissant le malade dans cette situation quelques heures par jour.
Une autre précaution indispensable consiste dans des pansements fréquents et minutieux de l’ulcère. La plupart des malades arrivent à l’hôpital porteurs de plaies plus ou moins infectées, douloureuses, purulentes, à bords enflammés ”

“ Au niveau des malléoles, les mêmes inconvénients existent ; seulement, les pressions dues à la marche n’étant pas aussi considérables qu’au talon, la cicatrisation des ulcères est possible : mais la rétractilité du tissu néoformé entraînera le pied en valgus ou en varus par traction directe de la cicatrice. La fonction ne peut être rétablie que par une greffe cutanée qui permet de reconstituer les enveloppes du pied avec leurs propriétés normales de souplesse et de résistance. De ces deux indications, ulcération et déviation, la première est la plus formelle ”

“ La jambe est fortement fléchie sur la cuisse. Le lambeau est par quatre points de suture ou crin de Florence fixé à ce qui reste de peau de la plante en avant et en dehors ; il est libre du côté interne, car l’ulcération ne s’arrête pas au bord interne du pied et de ce côté remonte un peu sur le dos ; la pression des pièces de pansement suffira à le faire adhérer en ce point. La plaie fessière est refermée par des points de suture laissant le pédicule libre sans l’étrangler. ”

“ Tout au contraire il semble que les sensibilités à la douleur et à la chaleur reviennent complètement, autant du moins qu’on peut s’en assurer en l’absence d’un instrument aussi précis que le compas de Weber.
Quant aux variations de volume de la greffe, elles sont peu accusées; elle forme au début une saillie au-dessus des téguments voisins, saillie due à ce qu’on prend en général de la peau en excès ; mais avec le temps elle s’aplatit et arrive à occuper à peu près le même niveau que la peau avoisinante; elle n’est alors séparée d’elle que par une petite cicatrice linéaire. ”

“ Point de suture éloigné allant joindre le rebord supérieur du lambeau aux tissus avoisinants ; le rebord de notre lambeau interne empêchera au besoin tout glissement plus bas. Le lambeau comprend la peau et le tissu cellulaire jusqu’à l’aponévrose. Les pédicules supérieur et inférieur sont très longs afin que la bande de peau ne force pas et qu’elle soit seulement appliquée sur la plaie sans la comprimer ni
sans être comprimée par elle. ”

“ « Cette déformation sera d’autant plus à redouter dans ses effets éloignés que la cicatrice sera survenue chez un sujet plus jeune, à une période éloignée de la fin de la croissance ; des arrêts de développement, des atrophies se surajoutent alors à une position vicieuse et augmentent encore l’impotence du membre. » C’est ainsi qu’il se crée d’abord des contractures, puis des rétractions musculaires qui compliquent la situation ; que les articulations sont subluxées et perdent leurs rapports normaux ; que les os eux-mêmes sont influencés ”

“ L’immobilisation des parties pendant desjours et parfois des semaines est déjà fort pénible par sa durée, et ce doit être une règle absolue de déterminer le choix du lambeau de telle façon que la position que nécessite son adaptation soit aussi naturelle, aussi peu forcée que possible, afin qu’elle puisse être supportée. ”

“ On refait le pansement pour la seconde fois. M. Poncet complète la section du pédicule; un écoulement sanguin assez abondant se produit de part et d’autre de la section. Le lambeau semble bien adhérer par ses parties profondes; il saigne et sa vitalité paraît dès maintenant assurée. Le pourtour, où l’on sectionne les fils, offre un résultat moins satisfaisant; il y existe de part et d’autre de la suture une zone blanchâtre qui semble suspecte. ”

“ Les pédicules supérieur et inférieur sont complètement sains, ainsi qu’une partie de lambeau adjacente, mais la région intermédiaire, le milieu du lambeau a son épiderme macéré, et le derme commence à présenter une teinte sphacélique sur les bords.
Deux jours après, la délimatation de l’escarre s’est faite. Au huitième jour nous enlevons le derme sphacélé. Le lambeau présente maintenant la forme de deux triangles juxtaposés par leur sommet et dont les bases sont constituées par les pédicules; toute la partie marginale du milieu du lambeau s’est mortifiée. ”