Alphonse Royer

“ En effet, rien ne prouve que la gangrène cutanée observée à l'Antiquaille chez la malade de l'observation I soit l'homologue identique des gangrènes semblables, observées par Lucio et Alvarado, et encore mieux de celle décrite par M. Gailleton dans un cas de sclérème des adultes. Mais si la cause étiologique première est disparate dans ces cas (ce que l'avenir peut seul nous apprendre) , un caractère de la plus haute importance clinique relie manifestement entre eux les divers cas. A l'identité des lésions se joint en effet l'identité de forme évolutive ”

“ La marche de la lèpre lazarine est très-irrégulière, à cause des rémittences et des exacerbations qui peuvent survenir. D'une manière générale l'évolution se fait lentement au début, et un intervalle assez long sépare les différentes poussées de la maladie ; mais plus tard les éruptions deviennent plus rapprochées, le mouvement fébril est plus intense, et le nombre des taches plus considérable. De temps à autre il peut survenir des moments d'intermittence et de mieux très-marqué; les ulcères se cicatrisent, l'éruption cesse de s'étendre et l'état général devient meilleur. ”

“ C'est un homme robuste qui n'avoue aucun antécédent pathologique ou héréditaire. Il entre à l'Hôtel-Dieu pour une plaie du bras droit. Il nous montre, en effet, sur la face postéro-externe du bras droit, une surface ulcérée, à grand diamètre vertical, s'étendant sur une hauteur de 15 centimètres environ et ayant cinq à six centimètres de large. L'ulcération prend naissance sur la paroi postérieure de l'aisselle et empiète d'un travers de doigt sur la peau du dos. C'est en ce point qu'elle offre sa plus grande largeur. ”

“ Si nous passons à l'examen des membres nous voyons que les deux bras sont le siège, à la partie externe beaucoup plus qu'à la partie interne, d'une éruption de taches plus ou moins anciennes mêlées de cicatrices et de quelques ulcères. Ces taches s'arrêtent en général au coude qui est ici leur siège de prédilection; elles sont plus rares sur les bras où elles existent cependant. Nous en avons compté quatorze sur le bras droit.
C'est à l'avant-bras du même côté qu'ont poussé les premières taches, la première un peu au-dessus du pli du
coude. ”

“ Comme chez nos malades, l'évolution des lésions s'accompagne de douleurs ; la marche du mal est intermittente, avec rémission, etc. ; mais chez nos malades, le mal n'est pas localisé ; aussi , avec M Leloir, nous ne croyons pas à une gangrène des extrémités, parce que la dissémination des lésions, le fait qu'au lieu de siéger aux extrémités, comme dans la gangrène symétrique, elles siègent surtout au cou, .à la face et aux avant-bras , enfin, l'absence de modification dans la coloration de la peau, nous autorisent à rejeter cette hypothèse. ”

“ On n'a jamais constaté de rougeur ou de 'décoloration de la peau.
Les eschares apparaissent d'emblée, sans être précédées d'aucune bulle ni d'aucun soulèvement de l'épi-derme. Leur teinte est grisâtre, parcheminée, très-légèrement brune au centre. Elles sont tout à fait insensibles, et l'on peut y enfoncer une épingle à une profondeur d'un millimètre et plus sans produire de douleur. ”

“ Les chéloïdes ont été quelquefois le siège du même processus morbide, c'est-à-dire qu'il y a eu érythème (parfois avec production de phlyctènes) , puis gangrène suivie d'ulcération et de nouvelles cicatrices chéloï-diennes.
Les muqueuses ne sont pas à l'abri de ces manifestations morbides. Ainsi dans le mois de septembre 1877, après les prodromes ordinaires, malaise général, céphalalgie, nausées, etc., les lèvres se sont toutes deux fortement tuméfiées et il était impossible de les écarter pour voir l'intérieur de la bouche, où la malade paraissait souffrir beaucoup. ”

“ Quelquefois on voit le mal diminuer d'intensité, les taches apparaissent à des époques plus éloignées ; elles sont moins nombreuses, moins graves, la fièvre qui précède leur apparition est extrêmement légère et le malade finit par guérir. ”

“ La remarque que Me Quinquaud a ajoutée à son observation, justifie un peu notre opinion, puisqu'il a vu des tubercules lépreux survenir chez une malade identique aux nôtres.
Quant aux dissemblances, il faut bien se rappeler avec Alibert que la lèpre est essentiellement protéi-forme et, dans certains cas, très-difficile à reconnaître ; que quelquefois même, les médecins des pays où elle est endémique attendent plusieurs années avant de pouvoir affirmer qu'un individu est réellement lépreux. ”

“ En même temps qu'elle éprouve ces phénomènes morbides généraux, la malade ressent une douleur vive sur un point du corps. Cette douleur est cuisante, donne la sensation de brûlure; le moindre contact est redouté de la malade. Le plus souvent cette douleur n'a aucun rapport avec le trajet des nerfs ”

“ Elle est essentiellement caractérisée par la présence sur la peau de taches rouges et douloureuses qui peuvent se résoudre, ou s'ulcérer et former des cicatrices spéciales.
PRODROMES.
Le début de cette maladie n'est point aigu, ni rapide, mais essentiellement lent et chronique. En général l'éruption des taches est précédée par des prodromes plus ou moins constants qui durent toujours un temps assez long. Le premier symptôme qui frappe le malade est la chute eu sourcil qui commence d'abord à s'éclaircir surtout à la partie externe ; en même temps les cils quittent les paupières. ”

“ Mais la douleur est continue et très-vive dans tout ce côté de la main.
25 juillet. — La tache noire est devenue franchement gangréneuse ; elle est aujourd'hui noir-charbon et on attend sa limitation, c'est la gangrène de la phalange. En même temps que la teinte noire augmente, elle devient plus dure et plus insensible dans ce point. Quelques taches nouvelles ont paru aux bras et aux mains. L'autre main est très-douloureuse ; les téguments sont quelquefois un peu tendus, épaissis, non rouges cependant.
26 juillet. — La gangrène est limitée à un petit point noir au sommet du petit doigt. ”

“ Elles forment sur différents points de la peau, au cou, sur les avant-bras par exemple, de véritables difformités. Elles sont susceptibles de résolution ; ainsi celles de la face badigeonnées avec la teinture d'iode se sont aplanies complètement ; celles du corps que la malade tenait moins à faire disparaître, font encore saillie, mais la rétraction augmente avec leur ancienneté et après quelques années leur tissu devient blanc nacré, dur, crie sous le couteau et leur saillie devient à peine appréciable. La sensibilité est diminuée sur les chéloïdes. ”

“ Il serait trop long de relater ici toutes ces lésions, voici ce que l'on constate dans l'évolution de chaque éruption.
La malade ressent d'abord un malaise général, une grande faiblesse. Elle perd l'appétit ; elle a des nausées, des vomissements, une céphalalgie qui offre souvent les caractères d'une violente névralgie trifaciale. Elle est obligée de garder le lit. Malgré l'état de fièvre apparente,
la température n'a jamais dépassé 39°, le pouls 100 pulsations. ”

“ Aussitôt après la guérison des ulcères, il apparaît à d'autres endroits de nouvelles bulles qui suivent la même marche, et c'est de cette manière, qu'il peut s'écouler des années (nous avons remarqué jusqu'à cinq ans au moins) , pendant lesquelles le malade n'est affranchi de ces bulles que pendant de très courts intervalles, néanmoins il semble satisfait de sa santé. Les ulcères guéris laissent des cicatrices qui ont le circuit des bulles, sont un peu enfoncées dans la peau, ont une blancheur éblouissante, luisante ”

“ La peau ne glisse pas sur les tissus profonds, on ne peut la pincer, et le tissu cellulaire sous-cutané parait faire corps avec elle. La peau du thorax forme une véritable cuirasse ; on y remarque une légère desquamation épidermique ; de plus au niveau du cou et de la région sus-claviculaire existent des bulles plus ou moins allongées, remplies d'un liquide citrin.
Les mouvements d'extension de l'avant-bras sur le bras. de la jambe sur la cuisse ne peuvent s'accomplir complètement ; la peau formant une espèce de bride du côté de l'extension. ”

“ Les ulcères naissent de trois façons :
1 ° La croûte dont nous venons de parler est détachée par le pus qui s'est formé sous elle; il reste un ulcère de la largeur de l'eschare, d'un mauvais aspect le plus souvent, peu profond, mais taillé à pic et toujours long à cicatriser.
2° Le deuxième mode d'ulcération est plus dangereux; il en résulte des ulcères plus grands et plus difficiles à guérir.
Au milieu d'une tache généralement plus douloureuse et plus large que les autres, on voit l'épiderme se sou-
lever et se remplir d'une sérosité roussâtre, quelquefois franchement rouge. ”

“ Pouls à 95, un peu fort; soit, légère douleur de tête, pas de châleur àla peau. La malade n'a pu dormir depuis deux nuits, elle ressent des douleurs très vives dans toute la main gauche et surtout au petit doigt. Le toucher le plus doux sur la main est impraticable, tant est grande la douleur qu'on provoque. Tous les doigts sont légèrement empâtés, enflés, ils sont gros à leur base et très effilés à leur extrémité, ce qui leur donne un peu l'apparence de griffes. Le petit doigt est le siège principal de la souffrance. ”

“ Une autre date de huit jours, celle-ci ne semble point devoir se terminer par une eschare ; elle a déjà pâli, n'est plus douloureuse; elle est très limitée et sans engorgement sous-jacent. Au coude deux petits ulcères peu profonds, à fond rouge grisâtre, de la longueur des taches à peu près, amenant un peu d'inflammation et d'induration de voisinage. La cicatrisation est toujours très longue à se faire, un ou deux mois.
La main est tachetée également de la même manière, il y a dix-huit mois le pouce a été le siège d'un accident identique au petit doigt gauche. ”

“ Le tronc néanmoins conserve cette fonction beaucoup plus longtemps et souvent ne la perd point; c'est ce qui rend la peau sèche, rugueuse, ridée, surtout du côté externe des membres, siége de prédilection des lésions lépreuses.
Un autre phénomène d'une très-grande importance, c'est l'altération de la sensibilité chez ces malades. D'après MM. Lucio et Alvarado, la diminution de la sensibilité dans la forme tachetée serait un des premiers symptômes et l'un des plus constants. Mais M. Poncet n'est point de cet avis. ”

“ Cette teinte blanchâtre peut envahir à peu près toute la plaque ou se montre par ilots séparés les uns des autres par des bandes de peau simplement hypérémiées. La sensibilité qui avait été augmentée sur la plaque erytbéma-teuse est très émoussée sur la partie blanchâtre. La malade n'y sent pas la piqûre d'une épingle. La sensibilité au froid et à la chaleur y est complètement abolie. La
température y est notablement abaissée quand on la compare à celle des parties voisines. ”

“ Il est survenu de nouvelles bulles sur les avant-bras.
7 août. — Toujours de nouvelles bulles autour du cou ; celles qui se sont rompues ont laissé après elles des excoriations douloureuses. Un peu de diarrhée.
10 août. — Douleurs lancinantes dans différentes régions ; la malade les compare à des piqûres d'épingle. Ces douleurs précèdent l'apparition des bulles qui surviennent en grand nombre sur les membres. Elles ont la
grosseur d'une tête d'épingle, sont absolument transparentes, et non entourées d'une zone inflammatoire. ”

“ Actuellement, la face dorsale de l'avant-bras, le coude et le dos de la main présentent des ulcérations à bords rouges, un peu élevées et à fond grisâtre, ne bourgeonnant pas. Les doigts indicateur, annulaire et auriculaire sont sphacélés jusqu'à la partie supérieure des phalanges. Le sphacèle présente cette particularité qu'il ne s'accompagne ni de gonflement des parties, ni d'inflammation des gaînes tendineuses. ”

“ Dans cette période d'aménorrhée, il n'y a eu ni malaises, ni troubles nerveux. Les règles se sont établies définitivement à l'âge de 15 ans, mais elles ont toujours été irrégulières et peu abondantes. Elles manquent souvent et ont fait défaut une fois pendant dix mois. La lésion cutanée ne paraît pas du reste influencée par leur suppression.
La malade ne signale aucune manifestation morbide ohez ses parents. Son père âgé de 60 ans, jouit d'une très-bonne santé ; il a servi longtemps dans l'armée
active et dans la gendarmerie. ”

“ En effet, si on admet comme on doit le faire, que les parties innervées par un filet nerveux affecté de névrite, ou sectionné deviennent immédiatement le siège de phénomènes d'incitation formative, désordonnée, aboutissant en fin de compte à l'inflammation plus ou moins aiguë, et soutenue des parties, il devient évident que dans cette hypothèse l'endartérite ou endophlébite oblitérante se doivent produire, er. devenir la cause prochaine de la lésion gangréneuse. ”

“ OBSERVATION III
Résumé de l'Obs. XXX, publiée dans la thèse da M. Leloir.
Il s'agit ici d'une malade âgée de 18 ans, couturière. Parmi les antécédents héréditaires on doit noter que la mère de la malade a présenté des phénomènes hystériques. Ses antécédents personnels ne présentent rien de particulier ; pas de scrofule, pas de syphilis, menstruation normale.
Le début de l'affection remonte au mois de septembre 1878. A cette époque apparition d'une plaque rouge, un peu douloureuse qui persista pendant six mois ; pas de vésicules, pas de bulles. ”

“ C'est le mélange des taches à toutes les périodes d'évolution qui donne aux lazarinos cet aspect spécial. Sur un même individu atteint depuis quelque temps de -cette maladie, la surface cutanée est à peu près complètement envahie par les lésions. On peut voir à côté de cicatrices plus ou moins nacrées, rétractiles ou exubérantes, de nouvelles plaques rouges avec inflammation de voisinage, douloureuses au toucher. En même temps on aperçoit de nombreuses plaies à fond grisâtre qui sont le siége d'une suppuration nauséabonde . ”

“ Un pus abondant bien lié
couvre toute la surface ulcérée. Les tissus voisins sont un peu rouges et douloureux, ce qui s'explique assez aisément par l'irritation produite par l'écoulement du pus et un pansement composé de feuilles de végétaux et de bandes sordides. ”

“ Petits et assez distants les uns des autres au début, ils n'inspirent aucune crainte ; mais soit par la nature même de la plaie, soit par l'état général du sujet, ces ulcères provenant des bulles ne tardent pas à s'étendre en profondeur, et surtout en largeur ; qu'il survienne alors une tache dans le voisinage et il en résultera une plaie assez grande répandant une odeur in -fecte et qui n'aura aucune tendance à se cicatriser. ”