Fernand Dirat

“ Gette technique simple lui paraît la meilleure dans les cas de sinusite rècente et d’origme traumatique.
Brindel (Besançon) en'juillet 1915, afait un Gald-well Luc sur un malade opéré à Belfort de sinusite maxillaire par la méthode transméatique de Claoué, malade qui continuait à suppurer abondamment, mal-gré des lavages quotidiens; l’orifice sinusonasal fut trouvé réduit à la dimension d’une ponction de trocart, et le sinus était bourré de fongosités. ”

“ Dans leslésions du sinus maxillaire les trajets d’avant en arrière sont, quoique peut-être en réalité les plus frequents, les plus rarement observés à rintérieur à cause des lésions souvent mortelles dont ils s’accompagnent. ”

“ Gomme pour la plaie, la cicatrice unique ou mul-tiple avec orifice de sortie fait penser à la présence ou à l’absence de corps étrangers, mais ce n’est pas àbsolu.
Dans un certain nomhre de cas il y a des fistules buccales,palatines ou canines menant dans le sinus maxillaire et même quelquefois, mais le cas n’est pas fréquent, des fistules faciales. Ges fistules suppurent le plus souvent et la pression du sinus au nivoau du manque osseux amène ou augmente le pus.
Le plus souvent la pression au niveau de l’émer-gence du nerf sous-orbitaire provoque ou exagère la douleur. ”

“ En efiet, le projectile, après avoir frappé là face et pénétré dansle sinus maxillaire, va, s'il ne s’y arrête pas, soit traverser le pharynx pour s’enfoncer dans la colonne cervicale ou Fétage inferieur de la base du crâne, soit passer par la fosse ptérygo-maxillaire et léser les gros vaisseaux ou même l’étage moyen de la base du crâne;, Dans robservation LIY, la balle entrée au-dessous de 1 orbite gauche était située au niveau du trou déchiré postérieur en dedans des vais-seaux. Le trajet inverse d’arrière en avant est encore beaucoup plus rare ”

“ En cas de fistule assez large on peut avec la lampe de Glar, faire rendoseopie du sinüs avec un speculum d’oreille ou du nez.
Uèclairage des sinus nous fournit un moyen pré-cieux de diagnostic en nous indiquant l’opacité du sinus maxillaire. Gette opacité est due au comblement de la cavité par du pus et des fongosités mais surtout à raplatissement des parois du sinus, ce quiest très fré-quent. Mais l’opacité de l’antre d’Highmore ne signifie pàs toujours sinusite. En efîet, le sinus- maxillaire traumatisé reste toujqurs opaque. ”

“ Ën mars 1915, une extraction de balle de la fosse ptérygo-maxillaire en partie encore dans le sinus maxillaire, terminée par la mort par infection et hémorragie secondaire. En avril 1915, un homme guéri depuis deux mois d’une fracture du sinus maxil-laire revient avec une hémorragie rapidement mor-telle. A l’autopsie, anévrisme traumatique diffus de la carotide interne dans le crâne ouvert au niveau du sinus sphénoïdal. ”

“ Radiographiè. — Projectile à cheval sur la paroi posté-rieure du sinus maxillaire et la fosse ptérig’o-maxillaire gauche. Grosse opacité du sinus gauche.
Opérationle 27 mars ipiS (Patel et Espenel) . — Incision sous-orbitomalaire comme pour une résection du maxillaire supérieur. Extraction assez facile du corps étranger, enve-loppe de balle déchiquetée formant deux plans à angle droit, qu’il aurait été impossible, laborieux et dangereux, d’enlever par voie sinusienne. Suture d'e la plaie sans drainage. Suites bonnes. ”

“ Dans l’observa-tion LI¥, on a en efïet, trouvé à~ l’examen par la brèche de la joue un gros hématome 1 pulsatile du sinus maxillaire provenant d’une lésion de l’artère maxillaire interne.
L’exploration par la direction et la profondeur à laquelle pénètre la sonde nous indique que le sinus maxillaire est intéressé. Au stylet, on sent dans la plupart des cas, le frottement caractéristique provo-qué par le's esquilles ôsseuses et leur mobilité. Si cette plaie est unique, on pense immédiatement à la présence du projectile, mais sans oublier que ce n’est point absolu. ”

“ La palpation fait percevoir les crépitements et les frottements osseux dus à la présence d’esquilles du maxillaire supérieur ou du malaire. La pression au niveau du sinus peut faire sourdre du pus pâr la plaie même si celle-ci sé trouve assez loin. ”

“ La direction transversale et obliquè est de beaucoup la plus frequente de celles que nous avons observées. Leprojectilepeut alors, et c’est le cas le plusheureux, traverser la face sans s’j arrêter; la plaie peut être unifaciale ou bifaciale :
1° Unifaciale, le projectile, entré au niveau de la mastoïde, de j’oreille, de la parotide, du masséter Ou de la région temporale, sdrt par la région nasale ou sous—orbitaire du même côté n’ayant intéressé^ qu’un sinus maxillaire ”

“ Ils sont alors libres dans lacavité sinusienne ou fixés dans laparoi osseuse. Pour leur extraction, on trépàne le sinus maxillaire suivant la méthode de Galdwell Luc, ce qui permet avec un bon eclairag’e frontal de bien examinei la cavité. La recherche des corps etrangeis est paifois assez difficile, surtout lorsqu’ils sontenclaves dans 1 os. Cependant, les insuccès sont rares et même exception-nels si le corps étranger-est bien intrasinusien.
G’est la voie du spéeialiste comparée à la voie
externe utilisée quelquefois à tort pàr les chirurgiens généraux. ”

“ Lèsions compleoces.,— Opèrations esthètiques. — Dans les grands traumatismes faciaux, il faut avant tout faire le curettage et la désinfection de la plaie et des sinus malades.. Une fois ce premier resultat obtenu, on pourra tënter des réparations faciales, pour amé-liorer l’esthétique du blessé. Certaines plastiques sont plus particulièrement indiquées pour combler le creux cicatriciel de la région du sinus maxillaire, provenant de l’absence de sa paroi antérieure où de son aplatis-sement. Oh peut alors faire des grefîes libres, grais-^euses et muscülaires. ”

“ Ilfaut aussi remarquer que bon nombre debles-sures de l’antre d’Higmore sont hospitalisées plusieurs mois après le traumatismë, soit que Pinfection soit restée plus ou moins latente pendant un temps assez long, soit qu’elles aient été retenues dans d’autres services pour des blessures d’organes voisins (dans les services d’optalmologie notamment) . Enfîn, beaucoup de blessures du sinus ne parviennent pas à Parrière, soit à cause de leur guérison spontanée et rapide, soit parfois à cause de complications rapidement mortelles ne permettant pas Pévacuation jusqu’à Pintéfieur. ”

“ IIP 'temps : large contre-ouverture endonasale, qui sera faite avec la pince emporte-pièce de Lombard par exemple ou avec le davier—goug’e et le marteau ou encore avec la fraise éleçtrique.
Gette ouverture doitêtre trèslarge, et l’on doit avoir soin de ne pas laisser de muqueuse qui, en proliférant, viendrait fermer l’orifice ; on doit d’ailleurs au besoin l’agrandir à l’aide de la pince de Struychen. Le drainage sinuso-endonasal est fait a la gaze.
IVe temps : la suture de la fosse canine à la fin de l’intervention est à discuter. ”

“ Déjà Ravaton, dans son Traitè de , Chirurgie d’armèe (1768) , relate : 1° le cas d’un vieii officier général qui a porté vingt-cinq ans une balle dans l’un des sinus maxillaires, balle tombée ensuite dans la bouche, après s’être fait jour à travers le palffis ; 2° l’extraction, faite en 1758, d’une balle Ipgée dans le sinus maxillaire, par la voie d’entrée sans dilater Touverture avec cicatrisation en cinquante jours. II signale aussi la cicatrisation en trente-deux jours d’un sinus maxillaire ouvert, ayec fracture de PapO'- physe zygomatique de l’os malaire par un coup de sabre. ”

“ Y. — Le traitement des cas bénins consiste sur-tout en lavages avec des liquides légèrement anti-septiques, en y joignant la surveillance du nez et Tablation de tout obstacle à la perméalibité nasale.
Dans la majorité des cas, Tintervention suivant la méthode de Galdwell Luc nous pafaît être la meil-leure ; elle peut le plus souvent être pratiquée sous anesthésie locale (cocaïne, novocaïne, allocaïne Lumière, etc.) .
En cas de fistule suppurante de la joue ou de cica-trice, la voie externe a été plusieurs fois utilisée pour la cure radicale de sinusite maxillaire traumatique. ”

“ Corps étranger de la joue. — Fracture et plaie du sinus maxillaire. — Curettage du sinus par voie canine. — Âblation du corps étranger.
- B... entre porteur au niveau de la joue gauche d’un ori-fice purulent menant dans le sinus. La radiographie montre un sinus maxillaire gauche opaque et au niveau des pré-molaires gauches supérieures dans les parties molles un corps métallique.
Opération sous anesthésie générale. Gurettage pàr la fosse caninè du sinus très purulent et très fongueux. Pas d’ou-verture intranasale, tamponnement à la gaze. ”

“ On peut avoir encore un autre mode d’hémorragie
tardive par anévrisme, artérioveineux de la règion sphénoïdale, par exemple, comme dans Fobserva-tion XXXII où le décès eut lieu cinq mois après la blessure, le malade étant sorti de Fhôpital paraissant guéri. Rappelons aussi le cas d’anévrisme carotido-caverneux, rapporté par Guisez en septembre 1915, et celui, cite par Moure en octobre 1915, d’un anévrisme ayant envahida partie supérieure de la fosse nasale.
L’infection si fréquente peut aussi, par Fintermé-diaire nasal, mais surtout buccal, amener la mort ”

“ Gependant^ nous devons ajouter que les lésions traumatiques de guerre du ou des sinus maxillaires donnent lieu à un nombre rèstreint d’expertises. - Sur 740 rapports médico-légaux faits dans le service central d’oto-rhino-laryngologie depuis 1915, époque où ils ont commencé, jusqu’au début de novembi’e 1917, 38 seulement concernent des lésions de l’antre maxillaire le plus souvent associées â des lésions nâsales uni- ou bilatérales, surtout quand' le projectile a traversé toute la face. ”

“ Parfois il s’agit de lésions beaucoup plus complexes (nez, face, oeil et orbite, bouche, maxillaire inférieur, oreille) ^où Tes-thétique est très modifiée ; la lésion du sinus' maxil-laire est alors négligeable ôu n’augmente que très fai-blementle pourcentage d’incapacité. ”

“ Moure (Bordeaux) a fait untotal de soixante et onze cures radieales de sinüsites maxillaires traumatiques, avec ou sans corps étranger, depuis le début de la gue'rre jusqu’en juillet 1917. En juin 1915,iconstate une fois deplus que comme ii l’a démontré au Gongrès de Londres en 1913, le sinus se comble paruntissu fibrocicatriciel, il pense qu’il n’y a donc pas lieu de se préoccuper de plastique à ce niveau de la cavité sous-jacente, puisque l’antre est rempli d’un bloc fibreux qui sert de substratum à la peau ramenée. ”

“ La majeure partie de ces blessures sont donc des plaies en séton, et parmi celles-ci plus particulièrement les sétons transversaux et obliques avec un orifice de sortie, sans lésions graves et importantes, ni esquilles trop mobiles. Les balles fournissent plus spécialement des cas de ce genre, Péclat d’obus donnant des plaies souvent plus infectées et plus anfractueuses ainsi que les divers débris de bois ou de vetement. Gette consi-dération est d’ailleurs générale à toutes les plaies de guerre. ”

“ Balle danè le sinus maxil-laire gauche.
Fbrte hémorragie par la plaie, arrêtée par tampoUnement.
Intervention d’urgence sous anesthésie généralé légère à l’éther. Fil d’attente sür la carotide primitive. Après dis-section difficile à causé du tissu de cicatrice et de deux ganglions infectés, ligature de la carotide externe sans la sectionner. L’hémorragie de la plaie est arrêtée.
Du côté du sinus, en arrière et en haut, vaste cavité fon-gueuse et très hémorragique, avec sang artériel. On tam-ponne avec succès et on suture toute la plaie, sauf la partie
supé'fieure. ”

“ Elle est aussi loin-d’être toujoursfacile à çonstater à cause des lésions nasales concommi-tantes. Nous avons trouvé souvent des adhérences ou des fosses nasales oblitérées partiellement et quelque-fois totalement.
On constate parfois la présence de perforations traumatiques nasales, mais il faut les rechercher avec une sonde légèrement courbée comme,1a sonde d’Itard. Elles sont assez fréquentes sur la paroi sinusonasale, quelquefois largement perforée. Ce sont des cas heu-reux où l’infection, gràce à ce drainage naturel, ne persiste habituellement pas, en Fabsence de séquestre bien entendu. ”

“ Lèsions anciennes. — On n’obtient la guérison par le séul traitement médical que lorsque l’infection
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devenue chronique est faible, avec suppuratiqn nasale plus ou moins marquée.
Les sinusites maxillaires traumatiques ne relèvent pas d’un traitement spécial ; elles sont soignées comme les sinusites ordinaires par des inhalations et des applications de pommade nasale. Ge traitement ne réussit d’ailleurs que dans les cas très bénins.
Des lavages légèrement iodés du sinus par l’orifice traumatique endonasal, quand il existe, sont plus effl-caces. ”

“ Dans cinq cas il a ete impossible de connaître Fagent du traumatisme.
L aé>ent vulnérant peut parfois être un corps dur quelconque (éclat de pierre, éclat de bois) , projeté par Fexplosion. Dans . un de nos cas, M s?agissait d?un morceau de bois projeté dans le sinus maxillaire. par réclatement d‘un obus (obs. LXXX) .
Naturellement ce corps étranger n?avait pas été décelé par la radiographie, mais celle-ci n’en reste pas moms un auxiliaire prëcieux dont on ne saurait se passer, même lorsque l?on a tout lieu de croire à 1 absenèe de projectile. ”

“ Dans les cas de cîcatrice, il en est séparé le plüs souvent par une paroi fibreuse, l’os manquant à ce niveau. On agrandit ensuite l’orifice au davier-gouge.
///e temps : curettage du sinus maxillaire, ^vec
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prudence d’âilleùrs, pour les'parois postériëure et supérieure.
IVe temps : contre-ouverture endonasale. La meiL leure façon de procéder, pour ceci est de passer un doigt dans la narine : on trépane alors au ciseau à froid sur son doigt. L’agrandissement de Forifice est ensuite fait à la pince de Struychen, parla voie externe ou par la narine ”

“ M..., blessé le ier septembre 1914 par balle entrée à l’os propre du nez et sortie à la joue droite. Entré le 6 mars 1915. Pus nasal à gauche et adhérences. A droite, narine totalement déformée. Douleur au niveau de la cicatrice droite.
Opération le 25 mars 1915. — Incision externe au niveau de la cieatrice très dense et profonde de 3 centimètres. Petit abcès dans le tissu cicatriciel. . Ablation de petits sequestres. Un orifice près du nez mène dans le sinus fon-gueux et aplati d’avant en arrière sans séquestre, mais la ”