André Lapeyre

“ Le blessé de la vessie est devenu un calculeux.
Au point de vue fonctionnel, on peut observer les trois ordres de symptômes qui sont caractéristiques des pierres vésicales, c’est-à-dire l’hématurie, la dou-leur et les troubles de la miction. Mais ce n’est pas tout, et à ces symptômes viennent s’ajouter ceux de la cystite qui est constante, mais variable, dépendant du degré d’infection vésicale. Et c’est ainsi qu’onpeut toujours trouver à côté de rhématurie, de la douleur et des troubles de la miction, de la pollakiurie et
même de la pyurie, signes qui apparaissent en géné-ral les premiers. ”

“ Les interventions et la cystoscopie nous fournissent les renseignements nécessaires à cette étude.
Les plaies de la vessie, surtout quand elles ont été produites par balles, se trouvent en général cicatri-sées quand le calcul est formé et est extrait. La vessie peut rester tolérante pendant un temps qui peut être très long, comme le fait a été remarqué par Guyon pour les « Pierres civiles » ; mais, dans les cas dont nous nous occupons, cette tolérance peut être écour-tée par l’infection amenée par le projectile, et cette infection dépend beaucoup de la nature de l’agent vulnérant. ”

“ Le volume des calculs surtout lorsqu’ils sont uni-ques peut être assez important, et il est remarquable de constater la rapidité avec laquelle s’incrustent de concrétions phosphatiques les projectiles de guerre tombés dans la vessie. ”

“ Le blessé pré-senta alors des symptômes de corps étranger qui la firent découvrir. Dans les plaies par éclats d’obus, au contraire, on trouve régulièrement de la cystite et, quand on les extrait, on les trouve recouverts de dépôts phosphatiques plus ou moins.épais.
La cystite joue donc un rôle capital et on constate, en effet, chez tous les calculeux, des lésions de cystite banale. La muqueuse est rouge, uniforme, finement arborisée, sa vascularisation est partout augmentée. ”

“ L’urine passe largement à travers ce foyer de fracture qui s’infecte; l’ostéomyélite s’ins-talle et ainsi se trouve étabiie une communication pathologique entre le foyer osseux et la cavité vési-cale ; c’est la fistule ostéopathique. Grâce à la cystos-copie, on peut facilement la voir et, si on opère ces blessés, voici ce qu’on peut constater à l’intervention. On voit une dépression de la paroi vésicale avec, au centre, un bourgeon charnu suintant. ”

“ Pour les pierres qui se seront formées autour d’un projectile, d’une esquille, d’un séquestre, on ne pourra pas pratiquer là lithotritie. II faudra alors les extraire par la taille hypogastrique. On fait une inçision lon-gitudinale assez courte, juste nécessaire pour faire^ passer le calcul. La vessie doit être explorée avec un grand soin pour ne pas oublier un corps étranger ou une esquille. S’il n’y a’pas d’infection, on peut sutu-rer la vessie en deux plans au catgut et en faire le drainage par une sonde à demeure. ”

“ Les calculs vésicaux sont une complication*fré-quente des plaies de guerre de la vessie. Ce sont des calculs secondaires qui se forment d’emblée dans la vessie et résultent d’une altération locale du réservoir urinaire. Leur noyau est souvent constitué par un projectile qui a pénétré et s’est arrêté dans la cavité vésicale. Une fois dans la vessie, ces* projectiles s’in-crustent etleur évolution està peu près la même que celle des corps étrangers introduitsparles voies natu-relles. C’est un fait pathologique qui est bien connu et qui a été bien étudié depuis longtemps. ”

“ II a été atteint par une balle tangentiellement au pubis. II dit n’avoir jamaisper-du d’urine par la blèssure et se plaint de troubles vésicaux faisant penser au calcul. Douleurs dans le bas-ventre,exagé-rées par la fatigue, la marohe ; le blessé prend des précau-tions pour s’asseoir. Les miètions sont frequentes, la fin en est douloureuse ; les urines sont légèrement troubles.
Au niveau de la région pubienne, il existe une cicatrice qui empiète sur l’hypogastre.
L’exploration mqtallique fait sentir un calcul au niveau de la base de la vessie. ”

“ L’infection peut s’étendre à toute la paroi vésicale, même prendre les tissus voisins et produire de la péricystite comme dans les corps étrangers étudi.és entempsde paix. La péricystite secondaire, vue par Larrey, n’a pas été observéè au cours de la guerre actuelle. On est inter-venu avant que l’infection en soit arrivé à ôe point.
Mais le facteur capital de complication des plaies de la vessie c’est la fracture du bassin. Ces lésions osseuses Se trouvent très fréquemment et s’expliquent facilement, étant donnée la situation de la vessie. ”

“ Legouest, dans son Traité de chirurgie d’armée, en 1873, reprend les travaux antérieurs et en fait un tout uniforme. Comme les autres auteurs, il signale que les projectiles « demeurant dans le réservoir de l’urine, s’incrustent de phosphate de chaux et de phosphate ammoniaco-magnésièn et deviennent le noyau de calculs. C’est pourquoi, ajoute-t-il, il est indiqué de procéder à leur extraction aussitôt qu’ils ont été reconnus ».
Klein (thèse de Paris, 1872) étudie les calculs qui se forment autour des corps étrangers et fait un groupe spécial des plaies compliquées de corps étran-gers. ”

“ Besoins d’u-riner très fréquents, toutes les demi’-heures. Pen-dant le jour miction impossible dans la station debout, mais seulement dans la position couché. A la suite de marches ou defatiguesl’urine était sanguinolente». Une autre observation signale qu’un blessé « a de la difficulté pour uriner, spécialement quand il est de-bout. Le jet commence normalement et est arrêter soudainement en même temps que se produit une
douleur considérable. En se couchant sur le côté il n’y a pas de difficulté de la miction mais en se tournant il peut sentir quelque chose se mouvoir dans la vessie ». ”

“ Si j’insiste, si je persiste à séparer l’os de la paroi vésicale je vais faire à la vessie une brèche énorme qui va demander de longs mois pour se combler. Le mieux est de m’arrêter, dûtle blessé conserver sa fistule momentanée et avoir plus tard un autre calcul.
Je tërminai l’opération par la suture presque complète de la vessie. Je drainai cependant sa cavité et aussi celle de Retzius. La guérison survint malgré une congestion pul-monaire intense qui faillit un instant compromettrë la viedu blessé. ”

“ Calcul vésical formé autour d’un élcat d’obus.
B. . René, 22 ans au ...e d’infanterie, blessé le 19mai 1915 par E. O.
Plaie de la région sacrée latérale droite.
Evacué sur Orléans. La radioscopie, le 1er juillet ,1915, montre un corps étranger que sa mobilité sous l’influence du doigt rectal percuteur fait localiser à la vessie. Cystos-copie le 10 juillet 1915.
On distingue un corps étranger métallique, brillant, ir-régulier.
L’état du malade étant très mauvais on attend pour in-tervenir. ”

“ Dans une observa-tion de M. Legueu il y eut à la suite d’une plaie vésicale avec fracture du bassin deux calculs phos-phatiques puis rannée suivante six autres petits au centre desquels on ne put déeeler aucun fragment d’os. C’est un cas de ce genre que rapporte aussi Percy à propos d’un soldat blessé devant Madrid. Une balle perçant la vessie, brisa l’arcade des os pubis à la suite de laquelle « il rendit plus de dix à douze petits calculs qui avaient pour noyau une esquille osseuse ». ”

“ Quand on les brise, on trouve le côrps étranger qui en forme le noyau, projectile ou esquille, maiS pour les calculs multiples, récidivants consécutifs à une fracture de la ceinture pelvienne avec fistule ostéopathique, on trouve rarement à leur centre un petit sequestre, et plus souvent on ne trouve rien, car la poussière qui leur a donné naissance eyt réduite à l’état de grain imperceptible etinvisible. ”

“ Leur origine c’est toujours la cystite. Cette cystite est due à l’infection de la vessie par le projectile et les débris de terre ou de vêtements et les souillures di-verses qui pénètrentpar la plaie. II y a donc infection certaine, sauf peut-être dans quelques cas de plaies par balle avec orifice punctiforme. ”

“ Elle permet dans certains càs d’établir rexistence d’un calcul qui pour une raison quelconque aurait échappé à l’exploration métallique. De plus, seule elle.permet de faire le diàgnostic de fistule ostéopa-thique. Grâce à elle en effeton peut constater l’état de la muqueuse vésicale, et dans le cas de fracture du bassin on peut voirl’ouverture de la fistule ostéo-vésicale, qui se présente sous l’aspect d’une' fente avec bords volumineux, un peu oedémateux, rappelant l’orifice urétéral et dans i’ensemble ressemblant à un coup d’’ongle dans la paroi de la vessie (Socker) . ”

“ II faudra aussi chercher et enlever les corps étran-gers intra-vésicaux, que ce soient des éclats d’obus, balles ou esquilles qui pourraient servir de noyau à un calcul.’Cette recherche doit être faite très minu-tieusement et môme si on a retiré un projectile, on doit eontinuer à explorer méthodiquement la vessie pour savoir si ce projectile n’a pas entraîné avec lui un fragment d’os de la ceinture pelvienne. ”

“ II arrive quelle rencontre et frôle le corps étranger ; plus souvent quand la vessie finit de se vider on peut sentir le ' projectile qui, re-poussé par la paroi, vient buter contre l’instrument.
L’exploration métallique suivra l’examen par la sonde. Les sensations sont encore plus nettes et pré-cises. Le bec de l’instrument quaud il rencontre la pierre donne un bruit sec et en même temps la main qui explore.a très nettement la sensation du contact avec un corps rugueux et rësistant. ”

“ II s’agit d’un indien qui garda pendant sept ans une pointe de lance cassée dans sa vessie, ce qui nei’empêchapas de faire la guerre pendant cinq ans et de chasser le bison, et à qui on fit l’extraction par la taille d’un calcul de 16 onces (453 gr.) développé autour du corps étran-ger.
Les fils de soie qui servent quelquefois à la ferme-ture de la vessie peuvent devenir le point de départ de calculs, M. Legueu en a vu deux ainsi formés. ”

“ Les urines sont purulentes et le degré de pyurie est, lui aussi, variable. De même que la pollakiurie . et la douieur, il dépend dè,-rintensité de l’infection. Quelquefois, les urines sont seulement légèrement pàles, dans d’autres cas elles\ sont franchement trou-bles et contiennent du pus facile à voir. Dans de nombreux cas, ces signe^ d’infection vésicale existent seuls ; les sujets se présentent avec une cystite souT vent très marquée. On pratique l’exploration vésicale et on trouve un calcul. ”

“ II est très important de les bien con-naître et de savoir les découvrir à la cystoscopie, puisque leur connaissance donne l’explication de la formation et de l’évolution des calculs multiples et à répétition que l’on peut avoir l’occasion d’ob-server. ”

“ L’exploration métallique fait sentir nettement l’éclat dans le bâs-fond vésical. L’examen radiographique montre un corps étra.nger très net entouré d'un calcul à re-présenta.ion plus cl&ire qui siege dans lavessie.
Le 5 avril 1917, taille hypogastrique et extraction d’un calcul gros comme une amande ayantpournoyau central un éclat de torpille, de la grosseur d’un chaton de bague d’homme.
Mise en place de la sonde à demeure. Fermeture' de la vessie.
Le blessé guérit parfaitement. ”

“ La vessie est rouge sang, légèrement réduite de capacité. En somme, simple traitement médical à suivre.
Plus de vingt mois après son opération, le blessé entre dans notre Centre, le 23 juin 1916, avec tous les signes d’une pierre ’braisemblablement développéeautour d'un fLl desoie ayant servi lors delataille. Douleur spontanée, douleur à là marche, douleur à la voiture, hématurie, pyurie. ”

“ Elles tiennent le milieu comme fréquence entre les plaies rénalës plus rares et les plaies urétropéniennes plus nombreuses. De plus les côrps étrangers res-taient plus facilement inclus dans la cavité vésicale et enfin, en même temps quela plaie de la vessie, existait
souvent une fracture du bassin avec fîstule ostéo-vésicale quijouait un rôle capital dans la formation des calculs. ”

“ II cite le cas d’un soldat/allemand qui reçut, en 1800, une balle qui perfora sacrum, rectum et resta dans la vessie. Les plaies furent cicatrisées au bout de quatre semaines. La balle fut bien tolérée, mais quand, plus tard, on voulut l’enlever, on trouva un calcul gros comme un oeuf de poule qui laissait apercevoir la balle.
Chopart, dans son Traité des maladies des voies urin^ires, en 1855,signaLe que de nombreuses obser-
vations rapportent beaucoup d’exemples de projectiles ayant servi de noyau à des pierres. ”

“ Le 22 février, L. .. fut cystostomisé et le calcul enlevé sans difficulté. Les suites opératoires furent des plus simples ; et la cicatrisation ràpide. Le calcul est irrégulièrement conique avec une base renflée qui mesure de 1 cm. à 1 cm. 1/2 de diamètre. II se continue par une pointe mousse et a dans son enseinl}le 28 m/m de haut. II représenie assez bien le moule du col vésical.
OBSERVATION XI.
CATHELIN.
Plaie de la vessie par balle de shrapnell. Extraction de la balle. Vingtmois après, blessé hospitalisé pour gros calcul développé vraisemblalement autour d’un fil de soie. ”

“ Calcul vésical ayant pour noyau un éclat de torpille.
H... Alphonse, 29 ans, 119e d’infanterie, blessé leSOjuillet 1916. Eclatde torpille intra-vésical. Entré le 2 décembre 1916, à l’ôpital temporaire 21, à Borde.aux. Le blessé éprouve des troubles de la miction qui est très douloureuse. Urines légèrement troubles. Quand il se redresse le jet d’urine est brusquement arrêté en même temps que se produit une vive
souffrance. ”

“ G... Désiré, 49e chasseurs à pied, blessé le28 aôût 1915 par une balle de shrapnell entrée au haut de lafesse.
Avantmême le prêmier pansement il fit une selle sànglante et urina rouge. II est dirigé sur Orléans avec le diagnostic «anus contre nature. Plaie intestinale et vésicale ».
Le 24 Septembre 1914, on fait Fexploration vésicale et on trouve la balle dans la vessie. Elle est extraite sous anes-thésie rachidienne par taille, La fistule hypogastrique, suite
du drainage, est ferméef le 30octobre ”