Pol Coryllos

“ Enfin, l'immense majorité des chirurgiens spécialisés à la chirurgie crânienne, ainsi que les chirurgiens qui ont eu l'occasion de soigner des blessés de guerre, sont partisans de la trépanation primitive.
Krause (2) , déclare « qu'il n'est pas partisan de l'expectative dans les plaies du crâne. Toutes les fois que l'on soupçonne la possibilité de l'infection de la plaie, on doit intervenir largement, et ne pas craindre la trépanation, qui offre la seule chance de salut au blessé et que nous n'avons pas le droit de lui refuser ». ”

“ Or, l'infection est dans les plaies du crâne la principale cause d'augmentation de la pression intra-crânienne qui a comme résultat la hernie cérébrale à travers la brèche de la plaie. Il en résulte un double inconvénient: la difficulté de contenir cette masse cérébrale qui, même excisée, se reforme constamment, et, d'autre part, le développement tardif d'abcès du cerveau ou de méningo - encéphalite, presque toujours mortels. ”

“ La variété et la diversité des lésions auxquelles on a affaire en chirurgie de guerre ne permettent pas de fixer une technique immuable, ni de formuler des règles précises. Suivant le siège, l'étendue et la gravité du traumatisme, on modifiera plus ou moins la technique. ”

“ C'était autrefois, dit-il, un axiome admis par tous, que les blessures du crâne commandent l'abstention vigoureuse dans les formations sanitaires de l'avant; malheureusement, sous l'influence des chirurgiens anglais, qui, au Transwaal, avaient pris le parti de débrider de suite, même dans les postes de secours, d'enlever les esquilles et d'arrêter l'hémorragie, cette conduite avait trouvé des partisans; et des hommes, comme v. Manteufel, Hildebrand, se sont laissés séduire par le débridement immédiat des plaies tangentielles du crâne. ”

“ De même, aucune discussion ne peut exister, je crois, quant à la nature de l'intervention. Il faut qu'elle soit suffisamment étendue pour pouvoir réaliser un bon nettoyage de la plaie. Si l'on se contente seulement d'enlever quelques esquilles en débridant même un peu la plaie, l'intervention sera incomplète et on ne peut pas espérer qu'elle sera efficace. Nous avons déjà insisté sur ce point pour ne pas avoir besoin d'y revenir.
Mais la question de l'opportunité de la trépanation primitive dans les formations sanitaires de l'avant n'en est pas moins discutée. ”

“ Dans le cas où nous disposerions d'un appareil radiographique et des instruments nécessaires pour la localisation de la balle, faut-il procéder avant toute opération à la localisation extemporanée du projectile et intervenir ensuite, allant de propos délibéré extraire le projectile, ou au contraire, devrons-nous n'en tenir aucun compte et procéder simplement à une trépanation primitive, plus ou moins large, visant l'extraction des esquilles ou autres corps étrangers, et n'extraire le projectile que s'il se trouvait dans notre champ opératoire? ”

“ « Au cours de ces manœuvres, le sinus longitudinal fut ouvert ; l'accident n'eut pas d'importance ; il suffit en effet du doigt d'un aide pour mettre sans peine un terme à l'écoulement sanguin » (1) .
Et il faut remarquer que cette condamnation de l'intervention précoce, prononcée par Fraenkel, est faite à propos des plaies tangentielles avec fracture du crâne, c'est-à-dire pour celles exactement où l'ndication d'intervention urgente est presque universellement admise. ”

“ Contrairement à Berger et Reclus, il pratique la trépanation préventive toutes les fois qu'il y a plaie pénétrante du crâne. Il n'attend pas pour trépaner qu'il y ait des signes d'infection. Il trépane précisément pour les éviter, car on n'est jamais sûr de pouvoir les vaincre, après leur éclosion. Il enlève les esquilles, vide le magma de cerveau et de caillots qui remplit la plaie et il draine. Il accorde au drainage une grande importance. Il n'enlève le projectile que s'il le trouve à la plaie. ”

“ Pour les mêmes raisons pour lesquelles la brèche osseuse doit être suffisamment large pour permettre de voir la dure-mère saine, l'incision de la dure-mère doit, elle aussi, être assez large pour qu'on puisse arriver sur la surface cérébrale qui entoure la plaie.
Presque toujours, il existe un épanchement sanguin, plus ou moins considérable, entre le cerveau et la dure-mère, et souvent entre celleci et la face interne du cerveau. Il faut enlever soigneusement ces caillots, car ils renferment des esquilles, et souvent des cheveux qui sont touiours infectés. ”

“ III. — La confection de larges lambeaux cutanés circonscrivant les orifices d'entrée ou de sortie du projectile, toutes les fois qu'il est possible, permet de bien se rendre compte des lésions de l'os qui souvent sont beaucoup plus étendues qu'on ne saurait le supposer.
IV. — Etant donné que seul le temps de la confection du lambeau cutané est douloureux on peut et l'on doit même trépaner sous anesthésie locale toutes les fois qu'il n'y a pas contre-indication sérieuse (grand décollement, attrition étendue des parties molles, manque de temps, etc.) ”

“ Le traitement des blessés dans les ambulances expose donc à certains dangers ; mais, en aucun cas, croyons-nous, ceux-ci ne doivent dicter des mesures préventives radicales, telles que l'évacuation systématique et à grandes distances. Si l'on risque de perdre quelques blessés qui tomberont entre les mains de l'ennemi — risque d'ailleurs problématique, — je suis fermement convaincu que ce nombre sera infime, en comparaison de celui des blessés qu'on perdra sûrement par l'évacuation systématique. ”

“ D'ailleurs, ce sont là les raisons pour lesquelles les Anglais, au début de la guerre AngloBoër, les Russes et les Japonais au début de la guerre Russo-Japonaise, les Bulgares, les Serbes et même les Grecs au début de la guerre des Alliés contre la Turquie, ont donné à leurs formations sanitaires de l'avant l'ordre d'évacuer à tout prix les blessés vers les formations de l'arrière. ”

“ La conception, dit-il, qui, en vue du déblaiement d'un champ de bataille, transforme les postes de secours et les ambulances en ateliers d'emballage et d'expédition et qui considère l'évacuation massive à grande distance du plus grand nombre des blessés comme la suite de cette première œuvre, est une conception d'un mécanisme plus administratif que chirurgical, dans laquelle n'entrent ni assez de cœur, ni assez de pitié. ”

“ Une guérison complète par bourgeonnement et la cicatrisation de la plaie peuvent s'ensuivre. Mais souvent aussi on assiste à une marche toute différente; tandis que tout paraissait aller bien, et que la plaie bourgeonnait, on voit, un jour, un peu de pus sourdre du sillon qui sépare la peau de la substance cérébrale bourgeonnante ; le jour suivant, le pus augmente et alors, brusquement, éclatent des symp-
tômes de méningo-encéphalite qui emportent en quelques jours le blessé.
J'ai observé quatre cas analogues chez des blessés du 3e Hôpital militaire à Salonique. ”

“ Les dimensions de la plaie cérébrale tant en étendue qu'en profon- deur peuvent être considérables ; et, malgré cela, on voit quelquefois les blessés non seulement survivre, mais, de plus, se rétablir complètement. Ce sont surtout les lobes frontaux qui sont remarquables pour leur tolérance (Fig. 4 et 5) . Je crois d'ailleurs que tous les
chirurgiens qui ont suivi la'guerre et qui ontété amenés obligatoirement à effectuer un grand nombre d'interventions pour plaies pénétrantes du crâne s'accordent à dire que le cerveau est un organe beaucoup plus résistant qu'on ne le pense en général. ”

“ Par conséquent, on est en droit de tout tenter pour sauver ceux qui survivent.
-XII. — L'idée directrice principale dans le traitement des plaies du crâne doit être : s'efforcer d'éviter l'infection et mettre tout en pratique pour atteindre ce but. La trépanation précoce constitue le meilleur moyen. Car, lorsqu'une complication infectieuse (abcès du cerveau, méningo-encéphalite traumatique, etc.) , s'établit, toute intervention est presque inutile. ”

“ Le médecin principal de l'armée Claudot (2) trépana un soldat, ayant eu une plaie du crâne, quatre heures après son traumatisme; le malade guérit. Routier, en rapportant cette observation, conclut qu' « il n'est pas douteux que ce blessé, dans d'autres conditions, même avec un bon pansement aseptique sur sa plaie, n'eut succombé soit du fait de son hémorragie, soit du fait de sa fracture ». ”

“ De même, d'après Seydel (Munich, 1886) , la mortalité qui était de 43 0/0 dans la trépanation primitive avant l'antisepsie est tombée depuis à 8 0/0 ; mais elle reste à 30 0/0 pour la trépanation secondaire.
Quénu conclut en ces termes : « Il ressort, pour moi, de la lecture des observations et des statistiques, que les malades qui succombent à des plaies du crâne succombent à des accidents d'infection aiguë ou chronique et j'en conclus qu'il faut trépaner immédiatement ». ”

“ Sauf une légère divergence d'opinion, plutôt apparente, d'ailleurs, que réelle, tous ont soutenu le principe qu'il faut trépaner primitivement pour enlever les esquilles et les corps étrangers septiques, y compris bien entendu le projectile si on le rencontrait, mais qu'il ne faut jamais, et en aucune façon, s'acharner à localiser et à chercher le projectile. ”

“ N'oublions pas, en effet, que le soldat en campagne est par définition dans un état de saleté difficile à s'imaginer. Les soins du corps sont inconnus en campagne, surtout pendant l'hiver ; on a d'autres privations à supporter pour s'inquiéter du manque de confort. ”

“ En chirurgie de guerre, ce point est de la plus haute importance, car il résoudrait la question, s'il est indispensable ou non de munir les formations sanitaires de l'avant ou les sections d'hospitalisation d'appareils radiographiques et d'instruments de localisation des balles.
Dans cette discussion, ont pris part Rochard, Tuffier, Quénu, Pierre Delbet, Chaput, Guinard, Legueu, Broca, Routier, Potherat, Auvray, Moty et Reynier. ”

“ Mais, en tout cas, je suis convaincu qu'on rendra un très grand service aux blessés, en proscrivant absolument l'usage du ciseau et du maillet. Le cerveau meurtri et diffluent supporte mal les secousses qui en résultent.
Eu général, on n'a pas à conserver le lambeau osseux. D'abord, parce qu'il est plus ou moins lésé, et ensuite parce qu'il y a intérêt à ménager une large ouverture pour assurer un bon drainage. ”

“ Le traitement des grands blessés, dit le Médecin principal Follenfant (l) , en étudiant le Service de santé dans la guerre Russo-Japonaise, exige non seulement une thérapeutique opératoire compliquée, mais aussi une hospitalisation. A la compétence du chirurgien et de ses aides et à l'asepsie du matériel doivent s'aïouter les garanties : sécurité, stabilité, confort. Pour obtenir les succès atLendus, ces conditions sont indispensables et inséparables ”

“ VI. — Le drainage doit être fait à l'aide de mèches imbibées de sérum physiologique stérilisé, simple ou légèrement alcoolisé (5 '/0) ' Eviter les drains en caoutchouc qui blessent et irritent la substance cérébrale déjà meurtrie et qui, le plus souvent, ne drainent pas. En revanche on peut se servir de caoutchouc ondulé.
VII. — Pour la confection du lambeau osseux, éviter à tout prix l'emploi du ciseau et du maillet. Le crâne fracturé et le cerveau diffluent supportent très mal l'ébranlement qui en résulte. ”

“ Durant la même guerre, la mortalité dans les hôpitaux d'Athènes n'est que de 0,240/0 sur 3.686 blessés (i) , au lieu de 7 ° 0 à l'hôpital militaire de Belgrade et de 4 0/0 à l'hôpital de la Croix-Rouge russe. En Bulgarie, l'hôpital de la Croix-Rouge française de Sofia, sur 313 blessés entrés les 8 ou 10 jours qui suivirent leurs blessures, a eu 10 morts (3,2 %) ; dans un nouvel hôpital de la même Croix-Rouge qui s'installa plus en avant à Philippopoli et qui se trouva ainsi à même de recevoir les blessés d'Andrinople dans les 48 heures, on n'y compta que 4 morts sur 227 entrées, soit 1,7 %! ”

“ Je crois ainsi que, si l'on se trouve dans une situation analogue, le meilleur parti à prendre, c'est d'évacuer tous ceux qui peuvent l'êtres ans danger immédiat et de rester sur place avec les blessés non évacuables, en conservant le matériel et le personnel nécessaires. ”

“ Il est absolument certain que, même quand il s'agit d'un ennemi civilisé, les blessés auront toujours à souffrir de cette éventualité. L'ennemi aura ses blessés à soigner, et ce n'est qu'après qu'il s'occupera de ceux de l'adversaire. C'est pis encore quand on se trouve dans les conditions où nous nous sommes trouvés dans les guerres Balkaniques. Une ambulance serbe est tombée entre les mains des Bulgares à Istip ; qunnd les Serbes, trois jours après, ont repris la ville, ils ont trouvé tous leurs blessés massacrés. ”

“ Vous agrandissez la porte.d'entrée pour désinfecter et voir si le projectile est à votre portée. Si vous attendez, il sera peut-être trop tard pour intervenir contre l'infection.
C'est surtout quand il n'y a pas d'accidents qu'il faut intervenir.
Quand les blessés sont dans le coma, les résultats de l'intervention ne peuvent être que très aléatoires. ”

“ Tuffier (2) est aussi partisan de l'intervention préventive et de l'exploration légère et non prolongée du trajet du projectile. Il proscrit l'emploi du maillet et de la gouge et conseille le trépan.
Quénu (3) , tout en étant interventionniste, considère le coma comme une contre-indication.
Au contraire, Reclus (4) et Polaillon (5) ne considèrent pas le coma comme une contre-indication, du moins absolue. ”