Cystostomie

“ La cystostomie sus-pubienne est une opération que l’on a préconisée et pratiquée surtout depuis la période antiseptique : aussi a-t-elle pu enregistrer à son actif .quelque succès, qui autrefois eussent été certainement de véritables malheurs opératoires. La cystostomie proprement dite, comprend cinq temps, tous très délicats, à cause des complications possibles qui peuvent suivre l’opération sur une région si voisine du péritoine.
L’antisepsie de la région est faite et le malade anesthésié on a injecté dans la vessie 200 à 250 grammes d’une solution boriquée. ”

“ Cette distension de la vessie, cette congestion de l’organe, déterminée par le travail de sa tunique musculaire, disparaîtront par le fait même de l’ouverture hypogastrique, et cette seule considération est une indication à la cystostomie sus-pubienne. Il est bien évident qu’en mettant l’organe au repos, en permettant à l’urine de s’écouler au fur et à mesure de son arrivée dans la vessie, on diminue considérablement cette cause puissante de congestion, la distension. ”

“ Finck parle ici de la cystostomie sus-pubienne.
Même quand les hémorrhagies paraissent graves, elles disparaissent du fait de l’ouverture de la vessie. Dans le cas de néoplasme, le processus congestif ne porte pas, d’ailleurs, exclusivement sur la tumeur. L’afflux sanguin dont elle est le siège se produit également sur toute la paroi vésicale et constitue, comme nous l’avons indiqué précédemment, une des principales causes de cystite chez les néoplasiques. ”

“ C’est dans ce cas surtout que le titre de notre travail serait justifié, mais il est bien évident qu’une ouverture temporaire de la vessie, la cystotomie, trouverait, aussi bien que la cystostomie, son indication en présence d’une hémorrhagie rebelle à tous les outres moyens d’hémostase, mais momentanée. Nous préconisons le traitement des hématuries incoercibles par la création temporaire ou définitive d’un urèthre contre nature. ”

“ LE CATHÉTÉRISME D'URGENCE.
trouver dans ces vessies de prostatiques, au cours d'une cystostomie pratiquée sous la pression d'accidents aigus de rétention et d'infection, tout un entassement de calculs. On s'efforcera toujours de réunir, au moins partiellement, les lèvres de
la plaie vésicale à la peau; car la cystostomie dite idéale, c'est-à-dire la suture régulière et circonférentielle de la muqueuse, étirée en cône, au limbe cutané, n'est pas toujours possible, et, du reste, n'est pas toujours nécessaire. ”

“ Après la cystotomie, on cherche le même but par la cystostomie permanente. Quel que soit l’avenir du nouveau méat, qui peut être plus ou moins incontinent, l’indication qui prime tout, c’est le salut du malade. Or l’orifice ombilical joue le rôle d’une soupape de sûreté, dans la rétention présente et future. Il faut la conserver, puisqu’elle suffit à la dérivation urinaire. Le vieillard de Lévêque n’a-t-il pas dû une survie de vingt-cinq ans à ce canal créé spontanément ? ”

“ En occasionnant des froissements et des déplacements continuels de la muqueuse et des plans sous-jacents, les contractions empêchent la cicatrisation des ulcérations dont l’organe peut être le siège, et que des tubercules, un corps étranger, un calcul, auront créées. Michon, dans sa thèse, cite un exemple très net du pouvoir hémostatique de la cystostomie dans ces cas: une malade, depuis 7 ans, avait des hématuries assez abondantes pour donner lieu à la formation de caillots. ”

“ La cystostomie hypogaslrique répond à toutes les éventualités, chez l'homme comme chez la femme, et permet, mieux que les autres, l'examen facile de la vessie et le traitement de la paroi elle-même; toutefois, dans le sexe féminin, la facilité, la bénignité de la taille vaginale, la déclivité de l'orifice artificiel, les résultats très favorables indiqués par les statistiques, pourront la faire préférer. Le drainage vésical par la voie périnéale est plus difficile à pratiquer, et, obligeant le malade à garderie lit, convient peu à une ouverture de quelque durée ”

“ Dans les opérations itératives, dans les cas rebelles et dans tous ceux où les lésions sont étendues et rendent le succès douteux, on n'hésitera pas à recourir à un moyen adjuvant qui consiste à pratiquer une cystostomie hypogastrique et à laisser la vessie ouverte jusqu'à cicatrisation. ”

“ La vessie n’est plus qu’une partie ilatée de l’urèthre. Elle est dans le repos le plus complet.
La cystotomie sus-pubienne, opération déjà ancienne, consiste tout simplement dans l’ouverture de la vessie
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à travers la ligne blanche. Elle est préliminaire ou temporaire si on suture de suite les lèvres de la plaie ou si on les laisse se réunir après un court délai. Si 1 ouverture de la vessie est maintenue béante par un procédé quelconque, la cystotomie est permanente. C’est elle que l’on doit opposer à la cystostomie. ”

“ Supprimant les contractions vésicales, elle fait cesser la congestion et l’hématurie qui les accompagnent. C’est là un fait qu’on ne dit pas assez et qui est des plus nets : dès que l’évacuation continue de la vessie est assurée, l’hématurie cesse.
Or la taille périnéale avec drainage consécutif, que l’on maintient tant qu’il est nécessaire, assure bien mieux que la cystostomie sus-pubienne l’évacuation continue de la vessie, nous lavons montré dans le précédent chapitre. ”

“ Quand le blessé urine mal ou n'urine pas, on pourra tenter le cathétérisme, sans insistance, et, pour peu qu'on éprouve de sérieuses difficultés, l'urgence se présentera de créer une voie de décharge. On a le choix entre deux partis : l'uréthrotomie externe, l'ouverture au périnée du canal, en arrière du segment rompu; la cystostomie sus-pubienne. ”

“ Mais ces malades abandonnés à eux-mêmes sont voués à une mort rapide ; le cathétérisme intermittent ou avec sonde à demeure entraîné aussi de gros risques; enfin, pour de vastes surfaces suppurantes comme celles que représente une vessie , distendue et infectée, la sonde constitue un bien faible moyen d'évacuation.. Bien qu'elle ait été souvent employée déjà dans des cas de ce genre, la cystostomie est de date trop récente pour qu'on puisse se prononcer absolument; il existe pourtant des cas dont quelques-uns nous sont personnels, où le succès a été des meilleurs et des plus durables. ”

“ V. La plupart du temps, les malades sont des empoisonnés urinaires avec de graves accidents de rétention, et dont la vie est menacée, ils réclament donc le minimum de traumatisme opératoire. La cystostomie sus-pubienne de M. le professeur Poucet, constitue donc une opération de choix qui rend des services dans tous les cas, par le drainage des voies urinaires qu’elle établit. Si, alors, on constate l’existence d’un lobe médian pédiculé, on peut l’enlever lorsque l’état général du malade le permet ”

“ Encore une fois, c’est à cause de l’aggravation du symptôme douleur, de sa résistance à toutes les médica - tiens, qu’on se résigne à une intervention sanglante, et ce symptôme annonce que la cystite est entrée dans sa dernière phase.
Qu’on ne vienne donc plus nous dire que la cystostomie sus-pubienne est préférable à la taille périnéale, parce qu’elle permet facilement l’exploration et le curetage des lésions tuberculeuses. Nous affirmons hautement qu’on ne doit point toucher à la muqueuse vésicale; c’est l’avis de notre maître, M. le professeur Augagneur. ”

“ D'ailleurs, généralement, dans les cystites douloureuses, il importe surtout de mettre la vessie au repos par la taille, et l'exérèse devient le complément de la cystostomie. Après la recherche de la vessie rétractée derrière le pubis, celle-ci est ouverte et examinée, puis on pratique, suivant le cas, soit le .décollement digital des fausses membranes peu adhérentes, soit le curettage général de la muqueuse suivi d'attouchements au nitrate d'argent, au chlorure de zinc, soit encore le raclage des plaques adhérentes avec la curette tranchante, ou l'excision aux ciseaux ”

“ Pensant pouvoir introduire immédiatement une sonde un peu moins fine, de manière à faciliter l’évacuation de l’urine, je retire la sonde précédente, mais il m’est impossible de repasser une autre sonde, même la précédente.
Le malade, très fatigué, excité, se prête mal à des tentatives douloureuses et qui ne semblent pas devoir être facilement couronnées de succès. Je pense pratiquer une cystostomie sus-pubienne, mais le malade se refuse à une intervention de ce genre. ”

“ Il a dû arriver bien souvent que les chirurgiens, non prévenus, ont pratiqué la taille ou la cystostomie chez des hernieux, sans même se douter que les hernies auraient pu gêner l’opération 1. Toutefois, il faudrait bien se garder de croire que sur le vivant, ce danger n’existe pas. ”

“ Nous ne saurions insister sur les résultats éloignés de la cystostomie (1) ; nous dirons simplement que, dans les cas d'urgence que nous étudions ici, elle doit être souvent considérée comme une intervention de salut, mais toujours comme une intervention temporaire; le méat hypogastrique doit être tenu comme une voie de nécessité, comme une dérivation d'attente. Au bout de quelques jours, quand la crise aiguë sera passée, on tentera de nouveau le cathétérisme. De l'ait, c'est la miction uré (1)
uré (1) le livre récent de M. le prof. Poncet, Traité de la cystostomie sus-pubienne, 189! ”

“ Grâce à la cystostomie sus-pubienne, lit on assez couramment partout, on peut voir et explorer très bien le bas de la vessie, pour peu qu’on ait un éclairage convenable, une lampe électrique à réflecteur par exemple.
Avantage énorme et incontestable du moins pour le professeur Guyon (opinion de 1887) et son élève le Dr Hartmann, car sur les lésions tuberculeuses parfaitement bien vues, on pourra agir directement et facilement par le grattage, le curetage,le thermo-cautère,les caustiques de toutes sortes, en un mot par le fer et le feu. ”

“ On traitera donc la cystite par les moyens ordinaires, sanglants ou non sanglants, suivant les signes principaux tirés de l’état local ou de l’état général. Il est superflu d’entrer dans tous les détails. Nous nous contenterons de signaler les lavages de la vessie au nitrate d’argent à 1 /1000 ou 1 /500, au permanganate de potasse à 1/5000, les lavages boriqués, quand le cathétérisme pourra être pratiqué facilement.
Ce cathétérisme est-il impossible ou difficile? Nous réprouvons la sonde à demeurera cystostomie sus-pubienne est préférable. ”

“ D. Traitement des fausses routes. — L'introduction d'une sonde est presque toujours facile quand elle est méthodique. — Le repos du canal et la protection de ses plaies assurent la guérison. — De très grands délabrements ou des difficultés « réelles » rendent la cystostomie nécessaire 391
E. Action modificatrice exercée sur l'urètre. — La sonde à demeure rectifie la voie urétrale chez les prostatiques et permet de reprendre avec facilité le cathétérisme, alors qu'il était devenu difficile ou impossible. ”

“ Après curettage et hystérectomie avec uretéro-cystostomie, l’auteur est amené à réséquer toute la vessie. II abouche les deux uretères dans le rectum. Bon résultat. Au bout de quatre mois, la malade ne présentait pas de signes de néphrite ascen-dante.
OBSERVATION VIII (IR PAUCHET, 1907)
(Revue pratique des maladies des organes génito-urinaires, 1908, p. 8) .
Femme, 70 ans. Cystectomie totale pour cancer infiltré de la vessie. Implantation de I uretère droit dans le coecum, de 1 uretère gauche dans le rectum. Morte le cinquième jour. L’anaslomose a bien tenu. ”

“ L’odeur ammoniacale est très prononcée; il s’agit donc d’une cystite bien nette, chronique, caractérisée par la douleur, la purulence, l’hématurie. Le toucher rectal nous montre une prostate très grosse et très dure. A l’exploration métallique, on ne constate pas de calcul vésical. La langue est sèche, rougeâtre ; le malade a de l’inappétence, de la dysphagie buccale, pas de fièvre.
Le lendemain, M. le professeur Poncet, en présence de ces phénomènes graves de cystite et l’insuccès des lavages antérieurs, décide une intervention. M. Delore pratique la cystostomie classique. ”

“ Sur sept cas d’anastomoses uretéro-intestinales pour fistules vaginalès, nous avons donc quatre morts et trois guérisons.
5. Observations d’anastomoses uretéro-intestina-les
uretéro-intestina-les le but de remédier à des cystites
graves, tuberculeuses ou cancéreuses, sans
recourir à la cystectomie.
4TM observation. — (EVANS, 1899. In Peterson. Transactions of the Americ. Gynécol. Soc., 1900, vol. XXV.)
Homme, 33 ans ; cystite purulente. Cystostomie. Cathéte-risme de l’uretère gauche (on ne trouve pas le droit) . Néphro-tomie gauche. ”

“ Ces malades sont condamnés à la fistule permanente qu'il faut maintenir béante à l'aide d'une canule.
3° Dans les calculs vésicaux sans infection, la cystostomie se passe le plus souvent de drainage vésical. Les suites sont dès
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lors très simples. Le drain de sûreté prévésical est enlevé au bout de quarante-huit heures, les fils au huitième jour. Le malade pourra se lever au quinzième jour, en ayant soin de porter un bandage bien serré au devant de l'hypogastre. ”

“ Il faut considérer le cystostomisé comme un noli me langera-, comme un malade auquel il ne faut plus toucher, du moins pendant quelques jours. Il faut abandonner les choses à elles-mêmes, ne plus se préoccuper bien entendu de l’urèthre naturel, qui est laissé en repos complet. Les pinces à pansement dont nous parlions tout à l’heure, qu’on place sur l’orifice vésical après l’intervention, n’ont d’autre but que de mettre le champ opératoire à l’abri de toute souillure, de l’urine principalement. ”

“ Dë plus, la sonde permet plua facilement des lavages répétés et la préscnce de la boutonnière permet d’intervenir di-rectement sur les lésions bacillaires qui imprégnent la muqueuse vésicale.
Lanneau, au XIIIe Gongrès International d’Urolo-gie, préconisait la cystostomie avec curetage consécu-tif ou thermocautérisation et au besoin l’ablation de la muqueuse vésicale ; au même Congrès, Mankie-wicz conseillait de faire simplement des instillations de 5 cms de sublimé, en solution de 1/1000 à 1/10000, suivant la méthode de Guyon. ”