Gustave Hahn

“ La suture des bords de la plaie vésicale avec ceux de la paroi abdominale doit être pratiquée cependant, toutes les fois que cela est possible, et cela non seulement parce que, ignorant le plus souvent ce qu’il en adviendra de l’accident urinaire grave que l’on veut combattre, il est bon de rechercher un méat hypogastrique permanent, mais aussi parce que cette suture, en s’opposant à la rétraction toujours grande de la plaie vésicale, en maintenant le parallélisme des bords de l’entonnoir vésico-abdominal, rend plus facile et plus complète l’évacuation de l’urine. ”

“ Cette distension de la vessie, cette congestion de l’organe, déterminée par le travail de sa tunique musculaire, disparaîtront par le fait même de l’ouverture hypogastrique, et cette seule considération est une indication à la cystostomie sus-pubienne. Il est bien évident qu’en mettant l’organe au repos, en permettant à l’urine de s’écouler au fur et à mesure de son arrivée dans la vessie, on diminue considérablement cette cause puissante de congestion, la distension. ”

“ Puisque l’hémorrhagie des néoplasmes et des tubercules vésicaux est d’origine congestive, c’est cette congestion qu’il faut combattre; or c’est une cause puissante d’hyperémie pour le réservoir vésical que sa besogne de contraction ; le meilleur moyen de le décongestionner c’est de le placer au repos. ”

“ Cette forme de cystite s’accompagne d’autant plus facilement d’hématuries, que ce symptôme appartient déjà primitivement à l’affection néoplasique et qu’il en est pour ainsi dire, la manifestation la plus caractéristique. La tendance hémorrhagique ne fera qu’augmenter par l’addition des phénomènes inflammatoires, et ce sont bien des hématuries par congestion puisque, dans la très grande majorité des cas; on ne rencontre d’ulcérations ni sur la tumeur, ni sur la muqueuse vésicale. ”

“ Les mêmes influences, qui peuvent hyperémier les parois vésicales, et provoquer le raptus hémorrhagique doivent être évitées avec la même attention. Chez les calculeux ce sont les mouvements exagérés, les secousses, les excès de fatigue qui provoquent les crises hématuriques ; le repos en est le traitement efficace; s’il s’agit de calcul vésical, l’intervention opératoire s’impose et l’extraction supprime le symptôme en supprimant là cause.
Supposons maintenant l’hématurie établie et cherchons à en préciser les indications et les ressources
thérapeutiques. ”

“ Il y a toute une hygiène des voies urinaires qu’il faut observer pour empêcher la stase des plexus vésico-prostatiques ; les refroidissements, les fatigues exagérées, les excès sexuels, les retenues volontaires d’urine sont des
menaces de congestion vésicale. On les évitera ; on prescrira une alimentation modérée, un exercice modéré, des frictions sèches ; on aidera à la régularité circulatoire par quelques grammes d’iodure de potassium. La constipation engorge les plexus prostatiques, on doit maintenir vide le rectum par des laxatifs légers, par des lavements réguliers. ”

“ Le sang n’est pas toujours intimément mélangé à l'urine; il peut en outre donner lieu à la formation de caillots qui sont rejetés pendant la miction. Quelquefois même il arrive que le sang, rapidement épanché dans la vessie presque vide, s’y accumule, la distend et se prend en caillots énormes dont l’évacuation sera ensuite entourée des difficultés les plus sérieuses.
En général la suspension des hématuries est courte ; elle ne dépasse guère quelques semaines et les hématuries successives vont en se rapprochant de plus en plus et deviennent pour ainsi dire subintrantes. ”

“ La sensibilité à la distension devient telle dans les cystites graves, qu’elles soient anciennes ou récentes, que la moindre quantité d’urine ne saurait être tolérée et provoque immédiatement les contractions les plus énergiques.
Cette sensibilité exagérée de la muqueuse vésicale déterminera donc, sous l’influence de la distension la plus minime, de violentes contractions et un état congestif immédiat et certain; l’activité fonctionnelle développe toujours l’afflux du sang ”

“ Finck parle ici de la cystostomie sus-pubienne.
Même quand les hémorrhagies paraissent graves, elles disparaissent du fait de l’ouverture de la vessie. Dans le cas de néoplasme, le processus congestif ne porte pas, d’ailleurs, exclusivement sur la tumeur. L’afflux sanguin dont elle est le siège se produit également sur toute la paroi vésicale et constitue, comme nous l’avons indiqué précédemment, une des principales causes de cystite chez les néoplasiques. ”

“ C’est dans ce cas surtout que le titre de notre travail serait justifié, mais il est bien évident qu’une ouverture temporaire de la vessie, la cystotomie, trouverait, aussi bien que la cystostomie, son indication en présence d’une hémorrhagie rebelle à tous les outres moyens d’hémostase, mais momentanée. Nous préconisons le traitement des hématuries incoercibles par la création temporaire ou définitive d’un urèthre contre nature. ”

“ Si le malade ne vide plus sa vessie, si l’urine stagne dans le bas-fond, la distension vésicale, source de congestion, doit être combattue par le cathétérisme, mais non point par une évacuation complète, en un seul coup, supprimant soudainement la contre-pression salutaire qu’exerce la masse intra-vésicale sur les parois chroniquement distendues et hyperémiées et provoquant une abondante hémorrhagie ex-vacuo. ”

“ Une sonde à double courant, dans laquelle on fait passer un courant d’eau chaude, ne permet pas davantage de dégager la vessie. Par l’aspiration, non seulemant on ne fait pas dissocier les caillots, on n’en débarrasse pas l’organe, mais encore on fait augmenter l’hémorrhagie. Opérer sur le champ, c’est la seule ressource qui reste au chirurgien. Par l’ouverture de la vessie on débarasse cet organe des caillots qui l’encombrent ; par la création d’un urèthre sus-pubien on prive le muscle vésical de ses contractions et on obtient comme conséquence la cessation immédiate de l’hémorrhagie. ”

“ Mais à côté de la congestion il est un autre facteur important de l’hémorrhagie, l’inflammation, que l’ouverture de la vessie est toute puissante à combattre. Les deux causes d’hématurie, congestion et inflammation, se trouvent réunies toutes les fois qu’il y a infection. ”

“ Lorsqu’il y a un obstacle mécanique à l’écoulement de l’urine par l’urèthre (tumeur de la vessie ou de la prostate) , la distension de la vessie peut devenir assez considérable pour apporter une gêne sérieuse à la circulation en retour du sang veineux. ”

“ Les moyens palliatifs et médicaux sont insuffisants pour les maîtriser ; le broiement et l’aspiration, constituent une méthode illusoire. La taille hypogastrique faite à temps arrête l’hémorrhagie en faisant passer la vessie de l’état de contraction continuelle à l’état de rétraction et de repos : elle est donc au premier chef hémostatique. ”

“ Le malade s’affaiblit, pâlit.
Les douleurs sont violentes pendant la miction et l’exploration (la vessie n’accepte pas plus de 150 à 200 grammes de liquide,) . Outre le sang, l’urine contient du pus en abondance.
Le malade se décide à entrer dans le service et le 6 décembre une exploration est pratiquée sous le chloroforme. Le diagnostic est hésitant et l’indication d’ouvrir la vessie paraît formelle.
Taille hypogastrique ; la vessie ouverte on se trouve en présence d’une tumeur dont l’ablation est rendue impossible à cause des adhérences et de l’extrême étendue des lésions. ”

“ En occasionnant des froissements et des déplacements continuels de la muqueuse et des plans sous-jacents, les contractions empêchent la cicatrisation des ulcérations dont l’organe peut être le siège, et que des tubercules, un corps étranger, un calcul, auront créées. Michon, dans sa thèse, cite un exemple très net du pouvoir hémostatique de la cystostomie dans ces cas: une malade, depuis 7 ans, avait des hématuries assez abondantes pour donner lieu à la formation de caillots. ”

“ Nous n’avons pas l’intention dans cette thèse de reprendre l’étude générale de la cystostomie sus-pubienne. Cette opération est admise aujourd’hui par le plus grand nombre des chirurgiens, ses indications autrefois discutées n’ont plus aujourd’hui besoin d’être rappelées et encore moins d’être défendues. Chacun est convaincu de sa nécessité dans certains cas déterminés et, désormais, on peut dire qu’elle a sa place marquée dans le traitement des accidents graves du prostatisme et de certaines affections de l’arbre urinaire. ”

“ Nous n’insisterons pas sur les autres couses d’hématuries car en dehors des hémorrhagies qui signalent un néoplasme ou une tuberculose vésicale, les pertes de sang sont rarement assez abondantes pour nécessiter une thérapeutique chirurgicale. ”

“ Chez un autre malade (obs. LXIII, due au docteur Guillemot, in th. Lagoutte) la continence est également parfaite, mais les urines passent entièrement par le méat abdominal. Le malade, dans ce cas, doit se sonder, car pour uriner sans sonde par son méat il est obligé de faire des efforts qui pourraient déterminer la réapparition des hématuries, la principale condition de la disparition de celles-ci étant le repos de la vessie qui ne doit plus être qu’un conduit inerte entre les uretères et l’urèthre hypogastrique. ”

“ IV. — La cystostomie sus-pubienne agit essentiellement par la mise au repos de la vessie ; elle fait cesser la congestion de l’appareil urinaire tout entier ; elle permet en outre de lutter d’une façon plus efficace contre l’infection, principale source des hémorrhagies. ”

“ Le plus souvent l’hématurie dans les néoplasmes de la vessie est précoce. Elle est même ordinairement le premier et le plus longtemps le seul symptôme. Elle est spontanée et peut se produire alors que le malade s’y attend le moins, indépendamment de tout effort, souvent pendant la nuit et après un repos complet. ”

“ Avant d’inciser la vessie, on produit sa distension progressive à l’aide d’une injection préalable de 250 à 300 grammes de solution boriquée bouillie à 40/1000. Pour empêcher l’eau de sortir, on prend la précaution usuelle d’entourer le pénis avec un lien en caoutchouc modérément serré.
Quelquefois la vessie très irritable est revenue sur elle-même, et il est impossible de la distendre par une injection. L’opération est un peu plus compliquée. Nous verrons plus loin comment on remédie à cet inconvénient quand nous parlerons de l’incision de la paroi vésicale. ”

“ Dans la cystite blennorrhagique les dernières gouttes d’une miction sont plus ou moins teintées de sang; cette hémorrhagie (erminale fait rarement défaut. Aussi a-t-on pu dire que la cystite blennorrhagique était essentiellement hémorrhagique. Dans certains cas même, le sang est rejeté en grande abondance et paraît mélangé à la presque totalité de l’urine ; mais ce sont toujours les dernières gouttes qui en sont le plus chargées.
Cela tient à ce que la muqueuse du col est toujours fortement exprimée par la contraction qui accompagne les derniers coups de piston (Guyon) . ”

“ La vessie n’est plus qu’une partie ilatée de l’urèthre. Elle est dans le repos le plus complet.
La cystotomie sus-pubienne, opération déjà ancienne, consiste tout simplement dans l’ouverture de la vessie
[texte manquant]
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à travers la ligne blanche. Elle est préliminaire ou temporaire si on suture de suite les lèvres de la plaie ou si on les laisse se réunir après un court délai. Si 1 ouverture de la vessie est maintenue béante par un procédé quelconque, la cystotomie est permanente. C’est elle que l’on doit opposer à la cystostomie. ”

“ Les pertes de sang anémient le patient et souvent hâtent sa fin; la formation des caillots du fait de l’hémorrhagie peut déterminer des douleurs intolérables par suite de la distension parfois énorme qu’elle provoque, d’autant que cette distension s’exerce sur un organe déjà malade dont la sensibilité est exagérée ”

“ Cette dernière hématurie acquiert surtout une grande importance si elle se produit quand le malade est dans la station verticale, pour disparaître s’il urine étant couché. La quantité de sang expulsé est en général minime, l’urine peut être rutilante mais il est exceptionnel que par le repos elle laisse déposer des caillots, indice d’une hémorrhagie considérable. En tous cas elle ne se rapproche pas de ces grandes hématuries dûes aux néoplasmes de la vessie. ”

“ La pression des anses intestinales tend à refouler les parois de la vessie ; lorsqu’une certaine quantité d’urine vient au contact du col, elle provoque des envies d’uriner, et la vessie se contracte, chassant facilement l’urine par le nouveau méat toujours entr’ouvert. ”

“ La cystostomie sus-pubienne est au contraire une opération simple et peu dangereuse.
M. le professeur Poucet s’appuyant sur soixante-trois opérations de cystostomie pratiquées sur des prostatiques, déclare que la mortalité opératoire est nulle. Il parle des cystostomisés pour rétention d’origine prostatique, mais nous pouvons parfaitement appliquer à nos propres cystostomisés les considérations intéressantes qu’il fait à ce sujet.
Les malades succombent toujours malgré l’intervention, et non à cause d’elle. ”