Edouard Vigné

“ Mais le muscle vésical lisse doit-il être seul mis en cause ? Les douleurs ainsi que toutes les observations le démontrent sont surtout ressenties par le malade au fond de l’urètre ; or il se trouve à ce niveau un muscle strié puissant, le sphincter urétral, dont le rôle nous paraît devoir être mis en lumière. Et à ce propos nous ne saurions mieux faire que de rappeler ce qui se passe dans le cas de fissure anale. La lésion est le plus souvent insignifiante, c’est une petite érosion, une ulcération ”

“ Ici nous ne saurions trop être de l’avis de M. le professeur Guyon, quand il dit : « Les tuberculeux de la vessie se trouveront toujours bien de fuir les chirurgiens et de se confier aux médecins, ou tout au moins aux médications. Ils feront d’autant mieux que bien que la chirurgie ne soit pas pour eux impuissante, elle ne peut encore leur assurer la guérison. »
Et le traitement médical tout le monde le connaît, c’est toujours le même; il a pour but d’augmenter les forces de résistance de l’économie, d’activer sa nutrition. ”

“ Nous avons déjà suffisamment insisté sur la nécessité de rechercher avant tout une action palliative : en présence de l’exagération du symptôme douleur, c’est moins la maladie que sa manifestation que nous devons avoir en vue. Autant que possible, point de violents traumatismes opératoires; il importe beaucoup, au moment de l’intervention qui est presque toujours tardive, de ménager les forces épuisées du malade, de peur de donner un coup de fouet à la maladie et de hâter encore une fin qui n’est que trop prochaine. ”

“ Or, par suite de sa sensibilité exagérée par l’inflammation, le muscle vésical ne se laisse pas facilement distendre dans la cystite tuberculeuse douloureuse : la vessie perd beaucoup de sa capacité physiologique ; elle est pleine dès qu’une petite quantité d’urine y est accumulée et pleine elle se contracte. D’où ce symptôme que nous avons signalé : fréquence des mictions.
La douleur le précède, l’engendre et le suit, c’est là ainsi que nous l’avons dit un cercle vicieux. ”

“ Encore une fois, c’est à cause de l’aggravation du symptôme douleur, de sa résistance à toutes les médica - tiens, qu’on se résigne à une intervention sanglante, et ce symptôme annonce que la cystite est entrée dans sa dernière phase.
Qu’on ne vienne donc plus nous dire que la cystostomie sus-pubienne est préférable à la taille périnéale, parce qu’elle permet facilement l’exploration et le curetage des lésions tuberculeuses. Nous affirmons hautement qu’on ne doit point toucher à la muqueuse vésicale; c’est l’avis de notre maître, M. le professeur Augagneur. ”

“ Outre cette douleur locale, des élancements douloureux s’irradient vers la vessie, le périnée, le petit bassin. Cette crise persiste pendant plusieurs heures, cinq et six et jusqu’à dix heures; il n’est pas rare de voir des malheureux fissuriques chercher à se détruire au milieu d’un accès.
Tel est le tableau de la maladie confirmée ; ne ressemble-t-il pas d’une manière frappante à celui que nous avons tracé de la cystite tuberculeuse douloureuse? ”

“ Avec la taille périnéale au contraire, grâce à de bonnes précautions antiseptiques, le drain peut être maintenu tant que l’on veut à demeure, et point n’avons-nous peur, quand nous le retirerons, d’avoir une fistule périnéale : la plaie se ferme avec une rapidité remarquable. De plus, il répugne beaucoup plus au malade de perdre ses urines par l’abdomen que par le périnée. ”

“ Get état très douloureux, très intense même au repos complet, est toujours augmenté par les mouvements, par la marche ou la voiture, par la simple station verticale ; si bien que certains malades dont l’aspect général indique simplement la souffrance ont tout à coup dans les yeux une expression d’angoisse poignante dès qu’ils pensent qu’il leur faut bouger pour un besoin quelconque. Car toute vessie douloureuse est intolérante et à la moindre sollicitation répond par un besoin d’uriner : fréquence et douleur sont deux phénomènes concomitants en rapport exact l’un avec l’autre. ”

“ Le malade est d’ailleurs son meilleur médecin, et tant que le mal est supportable, il le prend en patience et ne réclame aucune intervention sanglante. Car c’est à un tel traitement qu’il faut songer dans les grands cas, ceux dans lesquels les injections de morphine, les ingestions de médicaments sédatifs, les suppositoires, les lavements à l’opium, le chloral à doses relativement élevées, la cocaïne ne produisent aucune amélioration du symptôme douleur. ”

“ Naturellement, chaque chirurgien modifie légèrement et à sa guise le manuel opératoire : il n’en reste pas moins évident que l’opération en elle-même, pour si peu qu’on ait
l’habitude de la pratiquer, est d’une grande simplicité, en même temps que d’une sûreté à l’abri de toute critique.
Voici la façon d’opérer du professeur Guyon (thèse de Miranda, avril 1895) : Après introduction dans la vessie d’un cathéter cannelé, il fait sur la peau du raphé médian une incision longitudinale de 3 centimètres, laquelle vient se terminer à 1 centimètre environ de l’orifice de l’anus. ”

“ Tous les signes de la cystite s’exagèrent souvent pour plusieurs jours, s’il est possible de voir s’exagérer une douleur qui, auparavant déjà, ne laissait ni trêve, ni repos au malade. N’oublions point qu’il ne nous est pas trop permis de songer à une action curative, et pour la raison majeure qu’un tuberculeux, arrivé à un pareil état, a des tubercules plus que dans la ressie : il en a aussi dans sa prostate, dans ses vésicules séminales, dans ses épidi-dymes ”

“ Or, je crois qu’en cas d’intervention palliative, cette dernière perd sa supériorité et que l’incision périnéale doit reprendre ses droits que les brillants résultats obtenus dans d’autres cas par la méthode sus-pubienne ont peut-être fait un peu trop oublier. Gomme avantages spéciaux à la boutonnière périnéale, je vois la possibilité d’établir un drainage plus effectif et plus durable de la vessie ; la fermeture plus rapide de la fistule quand l’état douloureux est calmé. ”

“ Le malade ne ressent le besoin d’uriner que toutes les deux heures environ : il ne souffre pas. L’appétit est bien revenu.
Les noyaux épididymaires restent toujours indurés, ils n’augmentent pas.
Le malade reste encore à l’hôpital jusqu’au 21 septembre. A ce moment, son état général est très amélioré, il a engraissé, mais ce qui lui fait le plus plaisir, c’est qu’il n’urine que toutes les trois heures et sans douleur. Naturellement le pronostic pour l’avenir doit être très réservé. ”

“ Toutes les fois qu’un malade a des symptômes vésicaux douloureux ne s’améliorant pas par le traitement habituel, on fend le périnée et introduisant le doigt dans la plaie, on cherche s’il ne s’y trouve rien. ”

“ La douleur cause la contraction, la contraction engendre la douleur, c’est naturel, c’est un cercle vicieux.
M. Hartmann nous dit dans l’introduction de sa thèse avoir toujours présente devant les yeux une pauvre malade, devenue morphinomane, couverte d’abcès consécutifs aux piqûres, qui, la face terreuse, échevelée, constamment assise sur un bassin à expulser avec effort
quelques gouttes d’urine, ne poussait qu’un cri du matin jusqu’au soir ”

“ Plus de sang à la fin des mictions ; celles-ci sont devenues plus douloureuses et plus fréquentes. Polyurie trouble. Douleurs lombaires assez vives, bien localisées du côté droit.
1er mars.—Le symptôme douleur s’est considérablement exagéré.
Le malade ne peut rester dans son lit. Il passe le temps accroupi sur un urinai, faisant de violents efforts de miction et expulsant, au prix d’intolérables douleurs, quelques gouttes d’urine trouble. La muqueuse rectale prolabée fait saillie, au dehors, violacée, et les efforts font rejeter par l’anus des pelotons muqueux légèrement sanguinolents. ”

“ La taille périnéale consiste à aborder la vessie par le périnée pour y parvenir on a proposé et pratiqué les incisions les plus variées, mais toutes en somme avaient pour but de créer une voie aussi large que possible en ménageant le bulbe de l’urètre en avant et le rectum en arrière. ”

“ Taille périnéale dans la cystite tuberculeuse ;
Historique. — Procédés opératoires employés à l’Antiquaille et par M. Guyon.
Observations.
L’idée de drainer la vessie pour traiter une cystite n’est pas née d’hier. François Collot (OEuvres posthumes, Paris, 1727, p. 235) dit que, lorsque le mal est trop grand et qu’il résiste au traitement, il faut avoir recours aux remèdes rigoureux ; on doit faire une incision au périnée, y entretenir une canule pour un temps, tirer les urines et les matières corrompues, faire de bonnes injections de la vessie. ”

“ Il y a une colique vésicale absolument analogue à la colique intestinale, à la colique hépatique, à la colique utérine. Gomme toutes les autres coliques, elle est due à la contracture douloureuse d’un appareil musculaire lisse: dans l’espèce, le muscle vésical. ”

“ L’état général est très mauvais. L’appétit a disparu, le malade s amaigrit, épuisé par l’inanition, la douleur et l’insomnie. Léger mouvement fébrile le soir.
. Devant un tel état, M. Augagneur se décide à intervenir ; taille périnéale latéralisée suivie de l’introduction d’un drain dans la vessie. Rien de particulier à signaler au sujet de l’opération.
2 mars. — Pas de fièvre ; le malade a passé une bonne nuit, et il se trouve notablement soulagé.
4 mars. — La douleur a disparu ; l’urine coule par le drain ; elle contient toujours du pus. L’appétit revient. ”

“ L’idée première de ce travail revient à M. le professeur Augagneur, et c’est dans son service que nous avons recueilli les quelques observations que nous apporterons à l’appui de nos opinions.
Depuis les remarquables travaux de M. le professeur Poncet sur la Cystostomie sus-pubienne on a beaucoup trop de tendance, nous semble-t-il, à préférer de parti pris la voie hypogastrique à la voie périnéale pour intervenir dans les cas douloureux de cystite tuberculeuse. ”

“ Semblable phénomène pourrait bien à notre avis se produire pour la -vessie : une fois mise au repos par la section des muscles vésical et urétral, et l’établissement d’un bon drainage, pourquoi les lésions tuberculeuses, ulcérations ou tubercules crus, ne subiraient-elles pas une espèce de rétrocession à la suite d’un processus modificateur quelconque ? ”

“ Le 23 juillet 1885, dilatation périnéale par Guyon. Amélioration immédiate.
Changement de la sonde qui ne fonctionne pas régulièrement. Le malade se plaint de fréquentes envies d’uriner, moins fréquentes qu’autrefois cependant, mais prétend souffrir encore plus qu’avant l’opération.
28 juillet. — La sonde a assez bien fonctionné et le malade a peu souffert.
29 juillet. Ablation de la sonde, le malade est dans un état
satisfaisant toute la journée, l’urine s’écoule par la plaie sans douleur et elle est très claire. ”

“ Grâce à la cystostomie sus-pubienne, lit on assez couramment partout, on peut voir et explorer très bien le bas de la vessie, pour peu qu’on ait un éclairage convenable, une lampe électrique à réflecteur par exemple.
Avantage énorme et incontestable du moins pour le professeur Guyon (opinion de 1887) et son élève le Dr Hartmann, car sur les lésions tuberculeuses parfaitement bien vues, on pourra agir directement et facilement par le grattage, le curetage,le thermo-cautère,les caustiques de toutes sortes, en un mot par le fer et le feu. ”

“ L’observation des' malades atteints de cystite chronique douloureuse établit que les crises douloureuses, atroces, dont ils souffrent, sont liées à une contracture de tout l’appareil musculaire lisse de la vessie. ”

“ Seules quelques douleurs se font sentir au niveau du rein droit.
20 mars. — Le malade accuse quelques douleurs dans le testicule gauche : on constate la présence d’un noyau épididymaire.
1er avril. — Le drain a été retiré de la plaie périnéale; depuis quelques jours le malade urine par la verge sans aucune douleur. L’état général devient de jour en jour meilleur.
Le malade se plaint de ténesme rectal persistant. Contre ces symptômes de fissure, M. Augagneur pratique, après anesthésie, la dilatation digitale du sphincter anal. ”

“ La cystostomie sus-pubienne est une opération que l’on a préconisée et pratiquée surtout depuis la période antiseptique : aussi a-t-elle pu enregistrer à son actif .quelque succès, qui autrefois eussent été certainement de véritables malheurs opératoires. La cystostomie proprement dite, comprend cinq temps, tous très délicats, à cause des complications possibles qui peuvent suivre l’opération sur une région si voisine du péritoine.
L’antisepsie de la région est faite et le malade anesthésié on a injecté dans la vessie 200 à 250 grammes d’une solution boriquée. ”

“ Le malade accuse moins d’envies fréquentes d’uriner et moins de douleurs depuis l’opération, il urine quelquefois par la verge; il sent le besoin d’uriner, est resté une fois une heure sans uriner, urine deux à trois cuillerées à la fois. ”

“ Sans douleur aucune, le malade s’aperçut qu il urinait du sang. Il fit plusieurs fois cette remarque, mais ne souffrant pas il n’alla consulter aucun médecin. Depuis six mois, plus d hématurie, mais mictions très fréquentes'. Le jour comme la nuit, le malade est oblige d’uriner toutes les demi-heures. La douleur précède la miction, l’accompagne et la suit. ”

“ On soumet le malade au repos absolu. Bon régime.
1er mars. — L’état ne s’est pas amélioré ; les mictions sont toujours très fréquentes et douloureuses, et les urines contiennent du pus en abondance.
15 mars. — Le malade a maigri encore depuis son entrée à l’hôpital. Son testicule gauche présente au niveau de l’épididyme des lésions très avancées qui pour le moment contre-indiquent l’opération.
30 mars. — Le malade souffre atrocement : il n’a pas un quart d’heure de répit ; il demande une opération qui calme ses douleurs. ”