Noël Tracq

“ Premier type. — La pierre a la forme d’un fuseau allongé dans l’axe de l’urètre et aminci à ses déux extrémités. L’extrémité supérieure est engagée dans le col vésical et commence à faire saillie dans la vessie. Le sphincter est peu dilaté.
On pourrait objecter que cette forme n’est pas iypique, le calcul n’étant pas franchement urétro-vésical. Que ce soit une forme de transition, nous y consentons. Mais elle était à signaler pour permettre de suivre l’évolution du calcul. ”

“ Ters le côté droit de la racine des bourses et s’est ouvert, laissant passer rurine qui, depuis ce jour, sort à la fois par le méat urinaire et par cette fistule. II s’est marié il y a deux ans, mais n’a pas eu d’enfant ; au moment de l’éjaculation, le liquide séminal sort par la fistule.
A l’examen, on constate au périnée une tuméfaction très allongée, occupant la ligne médiane et dont les limites ne peuvent être fixées à la vue ; la peau est normale à part rorifioe fistuleux déjà indiqué.
A la palpation, la tumeur est dure, d’une dureté pier-reuse ”

“ Les classiques, Guyon en particulier, semblent admettre qu’un calcul peut s’engager et rester ,à cheval sur le col. Mais, d’après les termés vagues de Guyon, il paraît plus vraisemblable qu’il a eu affaire à des calculs urétro-vésicaux typiques.
Si la surface du calcul est lisse, s’il n’y a pas d’in-fection, la pierre se développera peu à peu, refoulant , lentement l’urètre. Le peu d’extensibilité de l’urètre membraneux ne lui permettra guère de se dévelop-per par en bas. En haut, le sphincter vésical lui opposera aussi de la résistance. ”

“ Mais tandis que l’urètre membraneux ne se laisse guère forcer, le calcul va s’insinuer peu à peu à travers le sphincter vésical. Si ce muscle est faible, cette pénétration sera facile ; autrement, une pres-sion constante fînira par avoir raison de la résistance, et à la faveur de l’irritation légère causée par la pré-sence du calcul, la lumière du sphincter pourra s’in-cruster de sels calcaires favorisant l’ascension de la pierre vers la vessie. ”

“ Son histoire peut ne rien présenter de particulier ; mais il sera bien rare qu’un interroga-toire sérieux ne révèle pas l’existence d’une blen-norragie antérieure et surtout de troubles urinaires dans le jeune âge. Ces phénomènes se sont plus ou moins amendés, l’affection est devenue latente, et si le malade se décide à nous consulter, c’est qu’une complication est survenue, la cystite en particulier, qui a gravement retenti sur son état général.
Les troubles urinaires de l’enfance sont d’impor-tance diverse. Le plus connu et le plus fréquent est l’incontinence d’urine. ”

“ Etienne, 64 ans', culti-vateur, est envoyé à la clinique chirurgicale pour calcul urinaire.
Depuis deux ans a de la dysurie, éprouve de la cuisson pendant la miction et des démangeaisons du côté de la verge et du scrotum. Besoin d’uriner fréquent. Les urines sont troubles, le sang y paraît quelquefois. ”

“ On essaie de ratteindre en incisant la fistule périnéale. L’exploration ne montre rien et à cause de rétat du malade on abandonne l’extraction.
Amélioration progressive, grâce à des lavages bi-quoti-diens, et un mois et demi 1 plus tard le malade rentre chez lui avec un excellent état général, avec un urètre aisément cathétérisable et des urines beaucoup plus claires ; mais il garde sa fistule. ”

“ Une sonde introduite dans l’urètre est arrêtée au niveau du bulbe par un corps étranger, dont le contact avec la sonde donne l’impression d’un calcul. II est impossible de passer même une bougie fine à côté du corps étranger.
Le 7, en pratiquant le toucher rectal on sent, en place de la prostate, une tumeur plus volumineuse que la glande elle-même et d’une grande dureté. On se décide alors à pratiquer rurétrotomie externe.
Le 8, opéràtion. Le calcul urétral, situé au niveau du bulbe, empêche rintroduction d’un- conducteur quelcon-que. Le malade est placé comme pour l’opération, de la taille. ”

“ Ge calcul, qu’on a de la peine à sortir, est, en réalité, logé dans ce qui devrait être la prostate et c’est lui qui est la cause de l’ulcération rectale, car une fois le calcul onlevé, il exîste une fistùle vésico-rectale nette. ”

“ Ghez l’homme, et surtout chez l’enfant, il en va tout différemment. L’urètre infantile surtout est d’un calibre très réduit. II est donc inutile d’invoquer comme cause déterminante cette lésion extrême-ment rare qu’est le rétrécissement congénital. Une pierre de volume minime sera facilement retenue. De plus, la vessie est, par sa partie inférieure, infun-dibuliforme, souvent le sphincter est faible, toutes causes favorisant l’engagement du calcul, tandis que l’absence de la prostate lui permettra un développe-ment aisé. ”

“ Le plus souvent, c’est la sonde du chirur-gien qui amène ce déplacement ; certains malades auraient même pu mobiliser eux-mômes leur calcul à travers le périnée, ce qui semble exiger des circoris-tances bien spéciales.
Tout cela suppose un calcul d’un certain volunie. Un gravier peut très bien s’engager sans fracas, sur-tout quand la vessie atone ne réagit pas, et devenir, par la suite, un calcul urétro-vésical de taille respec-table. ”

“ Les antécé-dents lithiasiques, l’exploration de l’urètre, les don-nées fournies par le toucher rectal, quand ils donnent des résultats positifs, ne permettent guère l’erreur. La confusioii avec une prostatite aiguë ou tubercu-leuse n’est guère possible. Tout au plus une pros-•tatite chronique, donnant au toucher la sensation d’un noyau dur et douloureux, pourra faire hésiter, mais uh examen sérieux lèvera les doutes.
Le diagnostic peut être plus délicat avec sarcome prostatique, qui est souvent associé à la lithiase. C’est surlout l’évolution qui permettra de déceler la tu-meur prostatique. ”

“ En enfonçant davantage le doigt, on réveille la même sensation et on sent le relief de la résistance dure qui se perd dans la prostate. Gelle-ci est difficile à délimiter ; on ne sent pas ses bords ; mais a la place qu’elle doit occuper, on ne perçoit que cette indu-ration très accusée, qui semble d’autant plus sensible qu’on se rapproche davantage de la vessie.
II n’y a rien aux reins.
M. Guyon porte ie diagnostic de calcul de ia portion prostatique de l’urètre et propose la taille périnéale. ”

“ La muqueuse urétrale n’a parfois que des altéra-tions minirnes. II n’existe qu’un peu d’urétrite ame-nant un léger suintement au méat, ou bien les frot-tements, et surtout l’infection, amènent des érosions s’accompagnant d’hémorragies.
L’état des sphincters est variable. Nous avons déjà parlé de leur distension qui peut aller jusqu’à leur destruction. Dans les cas aigus d’infection, ils sont couverts d’ulcérations saignantes où les sels se préci-pitent. Ainsi le calcul s’incruste aux parois du col, comme s’incruste dans l’urètre une sonde qu’on a oubliée dans le canal. ”

“ Pendant cinq jours il ne peut uriner que goutte à goutte et il est sondé par un médecin. Ses urines cependant sont claires et ne contiennent pas de sang.
Depuis cette époque, il a toujours uriné souvent six ou sept fois le jour et trois ou quatre fois la nuit. La miction est presque toujours accompagnée ou suivie de douleurs qüi s’irradient jusqu’à l’extrémité de la verge et à la région des reins.
La forme du jet est très variable ; tantôt il est très mince, tantôt il est normal et i’urine s',écoule librement. ”

“ Lorsqu’il se présenta à Necker, voici ce que l’on cons-tata : les urines sont très troubles et laissent rapidement déposer dans le verre une couehe épaisse de muco pus.
Un explorateur à boule traverse rapidement l’urètre antérieur, qui est indemne de toute bride, mais ce qui frappe tout de suite, c’est une sensation de frottement cal-culeux que donne rexplorateur à boule dès qu’il s’est engagé dans la portion membraneuse. Au même endroit, d’ailleurs, il y a un obstacle ; la tige se plie et l’explora-teur n’avance pas.
'Aussi est-il impossible d’introduire dans la yessie une sonde quelconque ”

“ Les urines sont excessivement troubles et larssent au repos un abondant dépôt blanchcâtre.
A rexploration du canal, une boule n° 15 rencontre au delà du bulbe un rétrécissement et le franchit en appuyant. Au delà, la boule est arrêtée et il lui est impos-sible de pénétrer dans la vessie. On a la sensation d’un obstacle, d’une déformation de l’urètre prostatique, mais on n’a pas l’impression d’un caleul. Avec une sonde métal-lique on parvient à pénétrer dans la vessie ; le passage de la sonde ne révèle pas Texistenoe du calcul. ”

“ S’incrustant graduellement, il se forma un cal-cul dans toute la longueur de l’urètre, qu’elle dilata de plus en plus. La pierre, augmentant toujours, tint ouvert le sphincter vésical, de sorte que la production calculeuse pénétrant dans ia vessie, y produisit la tête, tandis que le pédicule était dans le sp'nincter vésical. La dilatation trop grande du méat permit au calcul de tomber pen-dant que la tête déchirait le sphincter. ”

“ En somme, abandonnée à elle-même, l’affection bénigne pendant longtemps devient, à un certain moment, rapidement sérieuse. Une fois l’infection ascendante apparue, l’état du malade devient pré-caire. Par contre, la gravité du pronosfic est' singu-lièrement atténuée par la bénignité de l’intervention, à condition de ne pas intervenir chez des malades dont les lésions sont irrémédiables ; on verra même, chez des sujets à vessie distendue et infectée et à mauvais état général, les phénomènes infectieux cé-der rapidement à la suite de l’intervention. ”

“ Ces calculs ont, du reste, une origine spéciale : ils se développent au sein de cavités creusées dans la prostate, en parti-culier dans les cavernes tuberculeuses, et les antécé-dents du malade spnt tout différents.
Donc, en général, avec un peu d’attention, on peut éviter toute erreur. II n’en est pas de même dans les cas limités, quand le calcul est peu saillant au-dessus du col vésical, ou quand la vessie se con-tinue directement avec l’urètre prostatique. Pasteau a bien indiqué différents procédés pour différencier les calculs vésicaux des prostatiques. ”

“ A l’exploration, on reconnaît un calcul solidement en-clavé dans rurètre ; au toucher rectal, on constate qu’une partie est intra-vésicale, Le docteur Gurtillet fait une taille périnéale, mais ne pouvant désenclaver le calcul, il le re-pousse dans la vessie. ”

“ Le diagnostic de calcul urctro-vésical entraine la nccessité d’une intervention opératoire. Les moyens simples indiqués par Pasteau ne peuvent s’appliquer qu’à des calculs urétraux purs.
La taille rectale n’offre plus qu’un intérêt histo-rique. Elle n’a guère à son actif que le cas de Maz-zoni, dorît le malade guérit très bien, avec une fistule, inais sans être autrement gêné. ”

“ C’est tout au plus s’il est possible de mettre dans l’urètre une sonde à demeure pour faciliter la mic-tion et encore ne surs-j e pas sûr que l’extrémité de la bougie, qui frotte contre les calculs et est très resserrée, ne soit pas repiiée dans ia prostate au lieu d’être dans la vessie. ”

“ Nous insisterons peu sur la lithotritie, qui n’est possible que dans de rares cas, Parfois une pierre à portion urétrale peu développée se laissera facile-ment refouler dans la vessie où l’on pourra la broyer. ”

“ M. Forgue fait l’incision de la taille pré-rectale, ouvre le canal de l’urètre et extrait un calcul de 5 à 6 centimè-tres de long. L’introduction de la sonde par le bout pos-térieur présentant des difficultés, une taille hypogastrique est pratiquée, suivie du cathétérisme rétrograde. On place une sonde à demeure et on draine la vessie par le tube de Ferrier. Vingt jours après on enlève la sonde et le malade pisse par la verge. La miction se régularise, mais les envies d’uriner sont fréquentes ; rincqntinence ne se produit que quand le malade se lève ; le malade^sort dans ”

“ Ce chirurgien a observé un calcul en sablier développé à la fois dans la vessie et dans un des lobes de la prôstate, mais sans. communi-cation avec l’urètre. A la radiographie, cette forma-tion bizarre aurait donné l’ombre d’un calcul urétro-vésical, et seule sa position latérale aurait pu per-mettre d’éviter l’erreur.
Or, considérons la radiographie n° 2 (voir plan-che) . Nous y constatons que l’ombre du calcul, sur-tout en sa partie urétrale, est très nettement déjetée en dehors. A la partie inférieure de la radiographie,
on voit un calcul qui est, àu contraire, exactement médian. ”

“ Peu à peu, la rétention passe à Pétat chronique, la distension de la vessie s’accentue et les phénomènes infectieux apparaissent.
Comme en toute cystite, les douleurs sont cons-tantes, s’irradiant au niveau des bourses, de la verge, s’accompagnant d’épreintes et de ténesme. Les mic-tions sont fréquentes et douloureuses, les urines purulentes.
Par le repos, les douleurs peuvent s’amender ; très fréquemment, la fatigue, la marche et surtout les promenades en voiture augmentent les douleurs. ”

“ Mais si cette évolu-tion est plus ou moins lente, l’issue en est invariable ei il est de règle, quand les malades viennent nous voir, de leur trouver au-dessus du pubis une vessie distendue.
Quand la vessie est ainsi forcée, l’infection se transmet rapidement aux uretères et aux reins. L’at-teinte rapide de l’état général, la langue rôtie, la fièvre à oscillations révéleront cette pyélonéphrite
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ascehdante. Le malade n’est plus seulement un cal-culeux, mais un « urinaire »,
Des complications plus rares peuvent se rencon-trer. ”

“ Incision de la paroi vésicale antérieure de 4 centimètres environ ; après écoulement d’une -petite quantité d’urine trouble et ammo-niacale, on voit et on sent le calcul dont la surface est irré-gulière et friable.
Une tenette introduite dans l’incision accoucheavec effort la belle pierre que voicr (fig. II) . Un lavagè de-la vessie entraîne les débris du calcul dont la couche corticale s’est effritée sous la pression de la tenette, et l’index explore la cavité vésicale ponr s’assurer qu’il ne reste rien ”

“ II faudrait aussi expliquer pourquoi.des adultes, au col très dilaté par un calcul, quelquefois pourvu de cette rainure, soi-disant destinée à faciliter l’éva-cuâtion de la vessie, retiennent parfaitement leurs urines. Selon nous, cette incontinence est ihdépen-dante du calcul et ne fait que traduire la faiblesse du sphincter, les troubles d’innervation de la vessie et le teirain névropathique. ”