Charles Lambroschini

“ Un grand nombre d’observations de cystotomie l’attestent, et les chirurgiens s’attendent toujours aux altérations des urines de leurs opérés.
Nous savons bien que les troubles apportés dans la couleur et la composition de burine sont le plus souvent sous la dépendance d’une irritation aseptique de la vessie, mais quelquefois, sans que le chirurgien puisse se reprocher quelque faute, des accès urineux éclatent, qui sont la signature de l’infection. Même en étant très optimiste, on ne peut nier que les interventions sur la vessie ne soient souvent suivies de cystites plus ou moins intenses. ”

“ La taille hypogastrique, dont la plaie ne guérit pas et se transforme en fistule, devient en somme une cystostomie accidentelle; cette fistule est souvent bourrée de calculs phosphatiques (Civiale) , et l’évolution de cette plaie vers la fistulisation doit être considérée comme une menace pour l’infection ultérieure de la vessie et la pénétration de corps étrangers dans sa cavité. La cystostomie réalise ces conditions de parti pris; elle établit un méat hypogastrique qui est une fistule voulue ”

“ Alors que les calculs primitifs existent sans lésions apparentes des voies urinaires, qu’ils sont la manifestation d’une diathèse et qu’ils ne se forment que chez une catégorie d’individus, les calculs secondaires sont liés à un état infectieux de ces mêmes voies urinaires et peuvent se produire chez un malade quelconque atteint par cette infection. Nous répétons volontiers la division si expressive du professeur Guyon : Les calculs primitifs sont des calculs de diathèse, les calculs secondaires sont des calculs d’organes. ”

“ En somme, la précipitation des phosphates semble être le point important. Que la cause soit directement le microbe, comme le veulent les partisans de la théorie microbienne des calculs, ou que le microbe agisse en rendant l’urine alcaline, peu nous importe. Le microbe est toujours cause directe ou indirecte de la formation calculeuse secondaire. D’autre part, le microbe agit aussi sur l’organe envahi. L’infection de la vessie se traduit par une congestion énorme de la muqueuse, avec desquamation épithéliale, dégénérescences cellulaires et phénomènes actifs de réparation. ”

“ Ainsi pour M. Reymond (*) les les cystites violentes seraient dues au coli-bacille, les cystites bénignes seraient au contraire causées par les microbes de l’urèthre normal, devenus pathogènes dons une vessie qui leur conserve un excellent bouillon de culture (urines stagnantes) et qui ayant une vitalité amoindrie, devient un locus minoris resistentioe (prostatiques) . En somme, les avis sont partagés et il est probable que ces infections urinaires sont très complexes. La discussion est tout au moins aussi ardente au sujet des altérations de l’urine sous l’influence de ces agents. ”

“ La taille peut être réitérée, il est vrai, mais avec des facteurs de gravité croissants, et le malade se prêtera moins à des tailles itératives qu’à des lithotrities successives. La lithotritie, avec moins de dégâts, peut faire plus de besogne, quand elle est suivie d’une vérification minutieuse et bien réglée; elle peut être aussi complète que la taille, et on ne peut plus l’accuser de laisser dans la cavité vésicale des fragments de calculs autour desquels se déposeront des concrétions nouvelles, pour la formation des calculs de récidive. ”

“ Si la phlegmasie n’arrive point à un certain degré, le noyau se couvrira non de phosphates, mais d’acide urique ou de tout autre substance, par exemple d’oxalate calcaire, d’urate d’ammoniaque, d’oxyde cystique. J’ai eu un grand nombre de fois l’occasion de vérifier ce résultat. Il n’est ni moins constant, ni moins remarquable, lorsqu’un calcul existant déjà dans la vessie, un catarrhe vésical intense éclate par l’effet d’une circonstance quelconque, et se prolonge. ”

“ Il est intéressant de remarquer que c’est surtout dans ces cas de fistulisation des plaies vésicales, que la récidive ou la formation calculeuse s’observe. Civiale insiste bien sur le rôle des fistules vésicales, dans la récidive calculeuse et l’observation de Oudet (obs. III) ne peut laisser aucun doute. Les observations XI, XVII, XVIII, XIX, XX, XXV notent cette coïncidence. Quant à la cystostomie sus-pubienne, nous l’avons déjà dit, elle établit d’emblée une fistule hypogastrique et elle doit rentrer dans la même catégorie que les tailles hautes, au point de vue de la fistulisation. ”

“ C’est la voie de choix pour un drainage vésical
idéal. Avec les autres procédés d’ouverture vésicale, le bas-fond;, surtout dans certaines conditions pathologiques où il est très développé; reste toujours comme une sorte de clapier où s’accumule et stagne une certaine quantité d’urine et de pus. C’est le cas pour les vieilles vessies infectées des prostatiques et des catarrheux vésicaux. ”

“ « L’acide urique forme à peine le 1/4 des calculs vésicaux de récidive. Toutes les fois que la reproduction de la pierre se fait sous l’influence d’une phlegmasie consécutive à la première opération, la dernière pierre diffère de la première; quelle que soit la nature de celle-ci, le Phosphate ammoniaco-magnésien domine dans l’autre, comme il arrive lorsqu’un corps étranger sert de noyau
au calcul ». ”

“ Un homme de 22 ans fut admis dans mon service à l’infirmerie générale de Leeds, souffrant d’une rétention d’urine. Dix mois auparavant, je l’avais opéré d’un calcul vésical par la taille sus-pubienne et j’avais fermé la vessie par un fil de suture continu en soie. Tout alla bien, la plaie se ferma par première intention et il quitta l’infirmerie sans autres symptômes. — En examinant la cause de la rétention, je trouvai un calcul engagé dans la portion prostatique de l’urèthre. Il fut nécessaire d’inciser le périnée pour l’extraire. La pierre avait une forme cylindrique. ”

“ Comment expliquer que l’opération si efficace dans les cas de prostatisme avec calculs ne puisse prévenir les formations calculeuses secondaires chez des prostatiques purs? Nous sommes amenés à penser que; de meme que la taille; la cystostomie doit jouer un rôle dans la formation des calculs secondaires.
Il semble que l’ouverture de la vessie; qu’elle soit temporaire ou permanente; expose à cette complication. ”

“ On constate au-dessus du pubis l’existence d’une fistule hypogastrique par où l’urine s’écoule. On constate également l’existence d’une éventration au-dessus de la fistule sur la ligne de suture des deux tailles antérieures. L’urèthre n’est pas rétréci. Au toucher rectal, on sent une prostate un peu grosse et dure. L’exploration de la fistule hypogastrique avec un stylet ne provoque pas une très vive douleur ; on ne sent pas de calculs. ”

“ L’une des complications de la cystite chronique est, en effet, la formation in situ de calculs terreux. Dans ces cas la vessie est toujours infectée et bien que cette catégorie de malades supporte avec la plus extraordinaire facilité les manoeuvres instrumentales, l’antisepsie est pour eux une garantie pour le présent et une sauvegarde pour l’avenir. ”

“ La fistule hypogastrique ne se fermant pas, le malade vint à l’Hôtel-Dieu pour la faire fermer. L’urine est ammoniacale et purulente. Phénomènes de cystite. On fait des lavages à l’eau boriquée et au nitrate. Les urines sont clarifiées ; mais la sensibilité vésicale persiste. A ces symptômes s’ajoutent divers signes de l’existence d’un nouveau calcul vésical. Un calcul est expulsé un jour par l’urèthre après de violents efforts et détermine une légère uréthrorragie. ”

“ Il est vrai que, dans quelques cas, la formation de la nouvelle pierre est due à la cause primitive; mais le plus souvent elle est sous la dépendance de causes locales que nous aurons l’occasion d'analyser. Dans ces conditions le rein peut former le noyau primitif s’entourant, dans la vessie, de couches phosphatiques secondaires; mais on peut, trouver à côté de ces calculs mixtes, des calculs purement secondaires chez les calculeux opérés. C’est de cette récidive que nous voulons parler ”

“ « Pour les calculs secondaires, la théorie est bien établie. « On admet que sous l’influence des microorganismes contenus dans l’urine, il se fait une décomposition dont l’aboutissant est l’alcalinité et surtout la précipitation des phosphates ammoniaco-magnésiens insolubles en milieu alcalin ». Puis « les calculs phosphatiques tiennent surtout à un état morbide local des voies urinaires. Les conditions locales sont de beaucoup les plus fréquentes. Ces calculs sont dus à la propriété que présentent les phosphates de se combiner avec les matières organiques altérées ou transformées ». ”

“ La fistule périnéale a d’ailleurs le grand avantage de se cicatriser beaucoup plus rapidement que le méat hypogastrique.
Traitement curatif. — Que faut-il faire quand on est en présence de calculs secondaires à la suite de tailles ? Nous avons vu que les anciens faisaient de nouvelles tailles, puis ils suturaient la vessie, l’infection continuait, les calculs se reformaient, et alors, nous avons les observations si curieuses rapportées par Civiale, de ces malheureux qui étaient taillés jusqu’à six fois et qui finissaient dans la cachexie. ”

“ V. — Le traitement des récidives calculeuses qui ne sont pas manifestement uriques devra donc être plutôt la lithotritie. A l’heure actuelle avec les moyens perfectionnés dont elle dispose, elle peut débarrasser complètement la vessie des calculs ; elle a l’avantage surtout de pouvoir être répétée un grand nombre de fois pour des récidives tenaces de calculs, alors qu’on ne saurait proposer au même suj et un nombre aussi grand détaillés successives.Enfin, somme toute, elle évite certaines conditions de récidive qu’on voit après la taille. ”

“ Dans les cas de vessies infectées, on interviendra, sans crainte que la vessie ne soit trop sensible au contact ou à la tension, sans crainte qu’elle ne dérobe ses calculs, par ses contractions, à l’explorateur et au lithotriteur. ”

“ La cavité vésicale, à surface lisse, sans cellules ni colonnes, revenue sur elle-même, épaissie, présente le volume d’une mandarine. La muqueuse est de coloration gris ardoisé sans ulcération ni épaississement inflammatoire, sans dilatations vasculaires, pas plus au niveau du bourrelet prostatique que sur le reste de la paroi. En arrière et au-dessous du col vésical, existe un bas-fond en forme de poche profonde de trois ou quatre centimètres, logeant trois calculs phospha-tiqices dont le plus gros a le volume d’une noisette. ”

“ Taille hypogastrique sans suture. Extraction d’un calcul. Formation calculeuse secondaire traitée par la litho-lapaxie.
X..., âgé de GO ans, est atteint de signes de prostatisme depuis deux ans, sans rétention et sans cystite. Depuis quelques mois, cependant, le malade se plaint de souffrir davantage et môme, à certains moments, il fait du sang. Depuis un mois, les douleurs sont devenues plus aiguës ; il ressent même des douleurs caractéristiques à l’extrémité de la verge. C’est alors qu’il consulte et que l’exploration de la vessie montre la présence d’un calcul. ”

“ Dans cette thèse, le docteur Rebillard a montré la fréquence assez grande de calculs vésicaux chez les prostatiques. Le fait est connu depuis longtemps. M. Guyon a lithotritié un nombre énorme de prostatiques. Civiale en avait autrefois longuement parlé, et Thompson, dans son Traité des maladies des voies urinaires avait bien mis cette fréquence en lumière.
Il est impossible qu’un chirurgien ait eu à soigner plusieurs cas d’hypertrophie de la prostate sans rencontrer des productions calculeuses dans la vessie. ”

“ Voilà ce que nous apprend la clinique; mais l’expérimentation a apporté aussi ses contributions à l’étude de la Pathogénie des calculs urinaires. C’est ainsi qu’Ebstein et Nicolaïer (‘) ont étudié la lithiase urinaire expérimentale. Pour cela ils ont fait ingérer à leurs animaux de l’acide urique ou ses dérivés, et dans tous les cas les résultats ont été négatifs. Un chien auquel ils avaient fait absorber en 5 mois 1/2, 1290 grammes d’acide urique, ne présentait lorsqu’il fut tué, aucune concrétion dans son appareil urinaire. ”

“ Je ne laissai une sonde dans le trajet que pendant 24 heures. Malgré des imécautions, malgré le repos absolu imposé au malade, malgré des cautérisations au nitrate d’argent, la plaie ne se cicatrisa pas et aujourd’hui (17 juillet 1887) , la fistule persiste encore. Aucune goutte d’urine ne passe par le canal. Le malade, en proie à de vives souffrances, est devenu morphinomane. De nouveaux calculs se reforment à chaque instant et sortent par la fistule. ”

“ L’exploration fut faite le 12 octobre avec une sonde et sans chloroforme ; nous constatâmes la pierre dans la partie droite du fond de la vessie, qui se présentait comme une vessie à colonnes ; chaque exploration amenait une hématurie assez abondante. Vu l’état grave du malade et autres complications, comme la prostate volumineuse et la cystite, nous pensâmes que la taille était nécessaire. ”

“ Divers microorganismes peuvent sans doute intervenir dans la production des calculs. Ainsi le bacille typhique joue un rôle important, mais c’est au coli-bacille que revient certainement la part la plus grande dans la genèse de la lithiase biliaire. ”

“ M. Diday a fait connaître lui-même, avec son esprit habituel, dans diverses publications, le bon fonctionnement de son urèthre contre nature, qui lui permit, au bout de peu de temps, de retenir ses urines, trois, quatre et même cinq heures La miction soumise à la volonté s’opérait dès lors uniquement par le méat hypogastrique sous forme d'un jet en anse dont les dernières parties seules s’échappaient en bavant. C’est à peine si quelques gouttes d'urine ou de muco - pus s’écoulaient encore par hurèthre pénien et seulement de temps à autre ”