Lithotriteur

“ Cependant, dans ce moment même, vous pouvez observer au n° 12 un malade dont le calcul a résisté à un lithotriteur n° 2 à mors plats; il a été, il est vrai, brisé et réduit en fragments par un lithotriteur fenêtre du modèle de M. Reliqué, qui est un instrument d'une grande puissance. Chez nos autres malades vous voyez par contre des calculs durs, de consistance ordinaire, qui se brisent avec bruit sous la simple pression de la vis, ou de consistance plus marquée, qui ne cèdent qu'à un tour de vis énergique et un peu brusque ”

“ En traitant plus tard cette question d'une manière spéciale, nous verrons qu'il est des catégories à établir concernant les cas de lithotritie pour lesquels il convient d'employer ou de rejeter les agents anesthésiques. Dans la circonstance actuelle, il n'existait aucun motif pour s'abstenir de leur emploi, et si la manoeuvre de la lithotritie est devenue gênante, ce n'est pas que la vessie ne possédât une dilatabilité suffisante, mais parce que le canal de l'urètre, large et béant lorsqu'il fut occupé par le. lithotriteur, laissait échapper trop facilement le. liquide. ”

“ Mais si, pendant ces tentatives, la sonde se rompt chaque fois que vous essayer ezde l'extraire, vous vous souviendrez que la lithotritie vous offre une ressource précieuse que vous ne devez pas laisser échapper.
Si le corps étranger est dur et non friable, s'il est en métal ou en bois solide, vous n'aurez pas la ressource du broiement. Contre un morceau de fer ou de cuivre, votre lithotriteur ne pourrait rien, et contre un morceau de bois, il n'aurait qu'une action incomplète et même dangereuse. ”

“ Il est vrai que quelques chirurgiens usent du chloroforme ou de l'éther pour supprimer la douleur produite inévitablement par le passage du lithotriteur à travers l'urèthre ; mais l'action anesthésique de l'éther et du chloroforme ne saurait être prolongée tout le temps nécessaire à la recherche, à la préhension du calcul et à son broiement, et l'on sait que toutes ces manoeuvres lithotriptiques occasionnent fatalement d'assez vives douleurs.
Deuxième conclusion : Lorsqu'on a affaire à des tempéraments nerveux, irritables, la lithotomie offre plus de chances de succès que la lithotritie. ”

“ B. Les explorateurs à boule olivaire peuvent aussi servir pour explorer la cavité vésicale, mais les renseignements qu'ils donnent, manquent la plupart du temps de précision, et ne fournissent presque jamais de résultats certains.
C. Le lithotriteur peut, dans bien des circonstances, être un instrument précieux clans la recherche soit de corps étrangers de la vessie, soit de petits calculs vésicaux, qui ont pu échapper à l'explorateur métallique. Mieux que l'explorateur métallique aussi, le lithotriteur permettra de déterminer la mesure exacte des calculs vésicaux. ”

“ A la suite d'une manoeuvre opératoire, le mors d'un lithotriteur, une branche de la pince de Hunter, la curette d'un portecaustique, peuvent se briser; une bougie, et surtout une sonde laissée pendant longtemps à demeure, peut se rompre, et le fragment détaché de ces instruments restera dans la vessie. Mais, dans la grande majorité des cas, ce sont des enfants qui, par amusement, ou des adultes qui, par suite d'habitudes lascives et d'une singulière perversion d'esprit, s'introduisent dans le canal des corps étrangers et les laissent échapper de leurs doigts. ”

“ Préhension du calcul. — En règle, aussi bien pour explorer que pour faire la lithotritie, « l'instrument doit aller vers le calcul ». Les manoeuvres qui peuvent « amener le calcul à l'instrument » ne sont utilisables que dans des conditions, qui en limitent beaucoup l'emploi ; nous dirons cependant comment et quand elles peuvent servir à l'exploration.
Pour « aller au calcul », le bec du lithotriteur « préalablement ouvert » s'incline, ou tourne complètement sur luimême ; mais, quel que soit le degré de son évolution; la tige reste invariablement sur la ligne médiane. ”

“ Dans beaucoup de cas, il suffit de cette simple manoeuvre pour que le calcul vienne se placer de lui-même entre les mors du lithotriteur. Alors on le saisit en poussant la branche mâle avec la paume de la main droite, et avec, le pouce et l'indicateur ou le médius de la même main, on tourne et on ferme l'écrou. Il ne reste plus qu'à faire marcher le pas de vis pour briser la pierre. ”

“ Pour broyer le calcul, M. Guyon, tout en laissant de côté les instruments volumineux et à longs mors de Bigelow, se sert au début de la séance de lithotriteurs puissants et fenêtres, ne craignant pas d'utiliser la percussion afin de faire éclater le calcul, pour peu qu'il soit dur et volumineux, deux conditions souvent réunies ; mais il termine souvent par un deuxième broiement des fragments avec un lithotriteur à mors plats, de manière à les réduire en poussière, estimant qu'avant tout la lithotritie consiste dans le broiement. ”

“ Dès qu'il a achevé la dilatation, il introduit le doigt dans la vessie et s'en sert pour guider des pinces, qui doivent saisir le calcul.et l'amener au dehors.
La lithotritie passe pour être une opération très facile chez la femme. C'est une réputation qu'on lui a faite et qu'on ne discute plus, dit Guyon. Mais si l'introduction du lithotriteur ne souffre aucune difficulté, l'opérateur rencontre au broiement de nombreux obstacles. ”

“ La lithotritie constitue, quoi qu'on ait dit, une bonne opération chez la femme et la petite fille; mais elle est d'une exécution beaucoup plus difficile que chez l'homme; l'absence de parois résistantes, les dimensions de la vessie ordinairement plus grandes, ses contractions partielles et sa dépressibilité, rendent pénibles et incertains la recherche et le broiement des fragments calculeux. On se servira de lithotriteurs petits, susceptibles de pénétrer entre les plis ; les lavages et l'aspiration devront être faits tour à tour et répétés à plusieurs reprises. ”

“ Le lithotriteur indique la présence de la pierre, et c'est seulement alors qu'on ferme le trilabe avec tous les soins décrits plus haut.
Pierres volumineuses de h centimètres de diamètre. — La manoeuvre est difficile, surtout lorsque ces pierres sont plates et longues. En entrant dans la vessie, le bout de l'instrument rencontre la pierre, qui occupe un grand espace. Son volume s'opposant à ce qu'elle entre dans la pince par côté, on doit développer les branches devant elle, afin qu'elle puisse y pénétrer par cette large ouverture antérieure. ”

“ ART. III. Des agents mécaniques propres à diviser la
pierre dans la vessie. — Lithotritie: 81
§ I. Considérations générales Ib.
§ II. Des instruments qui perforent la pierre. 86 § III. Des lithotriteurs droits à trois branches. 87 § IV. Manoeuvre du lithotriteur droit à trois branches. 89 § V. Difficultés de l'opération pratiquée avec le lithotriteur droit 91
§ VI. Des lithotriteurs courbes 95
§ VII. Des forets à développement 97
§ VIII. Des pinces à un grand nombre de branches. 98
286 TABLE
§ IX. Du choix a faire dans les perce-pierres. ”

“ Quant à la perforation du canal, elle me semble bien peu à craindre. Il est évident qu'un opérateur prudent ne fera avancer la fraise qu'après s'être assuré que le fragment de calcul est bien saisi.
Cependant Leroy (d'Ëtiolles) a adopté le lithotriteur de M. Dubowisky. Mais en le combinant avec la pince de Hunter, il en a fait un instrument plus compliqué et moins pratique. (De la lithotripsie, p. 304.)
M. Mathieu a fabriqué, d'après les indications données par M. le professeur Nélaton, un instrument plus simple. ”

“ Les dimensions et la puissance du lithotriteur doivent l'urètre est ainsi habitué au.contact des instruments. Rarement on dépasse la bougie' (en gomne) n° 25 ou 26. L'incision du méat, qui est si souvent nécessaire, n'est au contraire 'pratiquée qu'au moment de la lithotritie,- dès que le malade est aneslliésié. (11. J.)
varier, .comme je vous l'ai déjà dit, avec la nature et le volume du calcul qu'il s'agit de broyer. ”

“ Quand il. a des doutes sur la possibilité d'une lithotritie il cause du volume est de la dureté du calcul, il fait tout préparer en vue de la taille hypogastrique dès que le malade est dans Iv résolution chloroformique, il essaye le broiement à l'aide d'mi lithotriteur fenètré n° 3, se servant même du marteau pour fermer l'instrument et faire éclater la pierre lorsque ces tentatives sont reconnues inutiles, il procède à la cystotomie sus-pubienne. (R. J.)
termes ayant atteint ou dépassé la soixantaine. ”

“ Quoi qu'il en soit, je n'ai jamais été forcé de dépasser le n° 18 (u° 30 de la filière française) . Quand le calcul est petit, le n° 14 (n° 25 de la filière française) est amplement suffisant, et là il n'y a pas de raison pour aller au delà. C',est le calibre qui était habituellement employé avec, l'-instrument primitif de Clover en 1866, et il répondait parfaitement n toutes les indications ordinaires1.
1. ANecker, ta dilatation du canal, et même l'urétrotomie interne s'il le faut, sont pratiquées' dans les jours qui précèdent la lithotritie,
Le lithotriteur va être iulroduit. ”

“ Mais le plus souvent, les calculs arrêtés dans l'urèthre sont des fragments de pierre morcelée par les instruments lithotriteurs : cet accident est même une des complications les plus redoutables de la lithotritie, car les graviers ont presque toujours, dans' ce cas, une forme inégale et raboteuse ; ils peuvent déchirer la muqueuse uréthrale et même s'y implanter. Plus le canal est étroit, plus l'arrêt et le séjour des fragments y est facile; aussi cet accident est-il particulièrement fréquent chez les enfants. ”

“ Un rétrécissement, même fort ancien et dur, réfractaire à la dilatation progressive, «est toujours ramolli et rendu perméable par le séjour d'un instrument dans le canal». Bien souvent il nous arrive de pouvoir ainsi pratiquer la lithotritie à des malades chez lesquels on ne peut habituellement passer que des instruments de petit calibre. Tous entraient avec peine et à frottement : après vingt-quatre, qnarante-huit heures et quelquefois davantage de sonde à demeure, les instruments lithotriteurs et évacuateurs passent sans difficulté. ”

“ DE LA LITHOTRITIE. 465
appareils, le plus souvent on devra s'en tenir aux anciens brise-pierre, aux sondes évacuatrices de calibre moyen.
Et cette pratique n'est pas indifférente : nous ne par-, lerons pas de la difficulté d'introduire dans le canal, d'engager dans la partie membraneuse ces énormes lithotriteurs. Nous admettons qu'une grande habitude, une extrême habileté triompheraient de tous les obstacles. Mais de graves inconvénients n'en persistent pas moins. M. Bigelow lui-même signale des blessures de l'urèthre profond « qui ont causé une issue fatale ». ”

“ La lithotritie est une opération qui a pour but, comme nous venons de le dire, d'aller à la recherche de la pierre dans la vessie par les voies naturelles et de l'y fragmenter, afin de faciliter sa sortie par ces mêmes voies. ”

“ La lithotritie n'est applicable que pour la destruction des calculs ne dépassant pas le volume d'un oeuf. Chez les enfants au-dessus de deux ans, chez les femmes et les hommes, ce traitement est d'une heureuse application, et est ordinairement moins dangereux que l'opération de la taille. Mais lorsque la vessie est très-irritable, lorsqu'elle s'enflamme facilement, la lithotritie comme la taille est une opération qui peut causer la mort. ”

“ Par la lithotomie on est en outre bien plus assuré de pouvoir enlever tous les fragments de la pierre, grâce à la possibilité d'explorer avec le doigt l'intérieur de la vessie. Tous les autres reproches que l'on adressait jadis à la lithotripsie n'ont plus aujourd'hui le même fondement, étant donnés les perfectionnements qui ont été apportés dans l'appareil instrumental et dans le manuel opératoire. Même les calculs d'oxalate les plus résistants sont brisés par un bon lithotripteur, l'instrument fût-il très mince, comme par exemple celui que l'on emploie chez les enfants (Thompson) . ”

“ PIERRE DANS LA VESSIE. .287
— ce qui est du reste dans la force des choses, car nos fils seront plus éclairés que nous, et. nos petitsfils plus éclairés que nos fils, — les motifs d'exclusion de la lithotritie seront de plus en plus rares. Toute pierre, en effet, si elle est diagnostiquée quand elle est encore suffisamment petite , peut toujours être broyée avec des chances PRESQUE-CERTAINES de succèsl ; de sorte que la lithotomie est appelée un jour à disparaître, en tant que méthode courante de traitement pour les calculs de l'homme adulte. ”

“ Récidive des calculs après la lithotritie.— L'opération de la lithotritie n'agit évidemment que sur le calcul, et non sur la cause qui a déterminé leur formation : dès lors, on ne peut nullement s'en prendre à elle des récidives qu'on observe fréquemment. Ces récidives ont lieu surtout lorsqu'un fragment a été oublié dans la vessie, parce qu'il devient le noyau d'un nouveau calcul. Les calculs qui se reproduisent le plus souvent sont ceux d'acide urique et de phosphate de chaux; ceux qui récidivent le plus rarement sont ceux d'oxalate de chaux. ”

“ Cependant je ne ferai pas l'opération de la lithotritie telle que je viens de vous la décrire, c'est-à-dire que je n'introduirai pas une sonde cannelée dans la vessie pour introduire ensuite le bistouri et pratiquer l'incision. Je crois qu'il vaut beaucoup mieux se servir de l'instrument que je vous présente ; c'est le lithotome de frère Come, qu'on emploie pour faire l'opération de la taille latéralement ; on est certain ainsi d'inciser seulement ce que l'on veut bien plus qu'en se servant du bistouri. ”

“ La part des succès de la lithotritie est vraiment trop belle, et je me demande si ces brillants résultats, qui éclipsent ceux de la lithotritie chez l'adulte (5,31 % de mortalité d'après Desnos et au-dessous de 3 % d'après les derniers relevés de la pratique de Thompson et de Guyon) , ne tiennent pas à quelques conditions particulièrement favorables des jeunes opérés. ”