Jean-Casimir-Félix Guyon

“ Ainsi, d'une manière générale, la tendance des abcès est de se porter du côté de l'urèthre : il n'est donc pas étonnant qu'on trouve signalée aussi souvent la rétention d'urine et que celle-ci soit un signe important de prostatite.
L'ouverture uréthrale seule ne paraît pas plus grave que l'ouverture par le rectum ou par le périnée. Il ne semble pas que le contact de l'urine avec le foyer de l'abcès soit plus préjudiciable que le contact des gaz intestinaux, dans le cas d'ouverture rectale. ”

“ Un malade est atteint de rétention incomplète avec distension ou de rétention complète. On le sonde, l'urine s'écoule d'abord claire: on évacue ainsi les deux tiers, les trois quarts, quelquefois une plus grande quantité de l'urine contenue dans la vessie ; l'urine reste toujours claire, mais à ce moment elle commence à se colorer en rose ; la teinte d'abord peu accentuée, devient de plus en plus foncée. Si on continue le cathétérisme, l'urine devient tout à fait rouge, et parfois il peut s'écouler par la sonde du sang pur ou presque pur. ”

“ La capacité de la vessie des rétrécis, tant sur le vivant que sur le cadavre, n'atteint jamais les proportions qu'on observe chez les prostatiques où la distension semble être en quelque sorte indéfinie : cela tient précisément à l'hypertrophie énorme de la fibre musculaire et du tissu conjonctif qui en augmente la force pour vaincre l'obstacle à la sortie de l'urine, et la résistance pour en empêcher la distension, quand l'urine ne peut être facilement évacuée. ”

“ Que l'on fasse cette incision par le périnée, qu'on la fasse par l'hypogastrique, il suffira de plonger le doigt entre les lèvres de la plaie pour reconnaître la nature, l'étendue et la forme des lésions. Mais si l'on admet avec nous que les incisions exploratrices ne sont de mise que dans des cas urgents, sous la pression de symptômes inquiétants, qui peuvent mettre la vie en danger, et quand tous les autres moyens d'exploration font absolument défaut, on conviendra que les cas où elles seront permises doivent être singulièrement restreints. ”

“ Si nous voulions encore fournir une preuve de l'insuffisance de la théorie mécanique pour expliquer la rétention incomplète dans l'hypertrophie prostatique, nous n'aurions qu'à faire remarquer combien, avec des rétentions incomplètes, semblables quant à leurs lésions et leurs manifestations, combien disons-nous, sont variables les altérations de la prostate. On trouve une hypertrophie tantôt très faible, tantôt considérable; tantôt c'est le lobe moyen, tantôt ce sont les lobes latéraux qui sont hypertrophiés ”

“ Soit qu'on ait affaire à un lobe moyen qu'on puisse extirper, ou à une valvule qu'on puisse détruire, on n'aura pas tout fait, car il restera toujours l'hypertrophie des lobes latéraux qui, à elle seule, peut suffire à amener la rétention incomplète. Qu'on suppose encore un moyen inoffensif de supprimer l'hypertrophie des lobes latéraux, on n'aura encore accompli que la moitié de la tâche, il restera à rendre à la vessie son énergie, à supprimer en un mot la cystite interstitielle. ”

“ Pour nous résumer, les ruptures pathologiques de l'uréthre siègent presque toutes dans la région périnéo-bulbaire, même quand le rétrécissement est dans la portion pénienne du canal, et de plus elles occupent la face inférieure ou l'union de la face inférieure avec la face latérale. Elles ne siègent jamais dans la portion membraneuse : c'est ce que prouve, indépendamment des constatations anatomo-pathologiques, la marche de l'infiltration d'urine qui occupe toujours la loge inférieure du périnée, est située par conséquent au-dessous du ligament de Carcassonne. ”

“ La cystite muqueuse est-elle primitive ou secondaire à l'hypertrophie, c'est ce qu'il nous est en ce moment impossible de dire. Nous pensons cependant que l'inflammation de la muqueuse influe pour une bonne part sur la marche de la néoformation conjonctive, et c'est à son extension au tissu interstitiel que celui-ci doit ses propriétés de rétractilité qu'il n'aurait pas sans cela. ”

“ Les plus importantes, à notre avis, sont l'âge de la distension et l'âge du malade. Nous nous expliquons. Il est rare, et même exceptionnel, d'observer une hémorrhagie, un tant soit peu notable, chez un homme jeune, qui a une rétention complète datant d'un ou deux jours, causée soit par une prostatite dans le cours d'une blennorrhagie ou survenue à la suite de telle ou telle autre cause locale ou générale. ”

“ La vessie des prostatiques est, en effet, caractérisée non seulement par l'hypertrophie de la couche musculaire (et surtout de la couche plexiforme) , mais aussi par la prolifération abondante du tissu conjonctif interstitiel, qui étouffe cette fibre musculaire, en gêne le fonctionnement et, en définitive, conduit à la parésic vésicale. Il se passe ici ce que l'on a observé dans d'autres organes, le coeur en particulier. ”

“ En effet, immédiatement après l'incision, on voit la vessie revenir sur elle-même et la rétention cesser : le cours des urines se l'établit par la plaie d'une façon complète, et celle-ci se met à bourgeonner : les bourgeons charnus ont même une apparence de vitalité telle qu'on serait tenté de dire que l'urine est un bon topique pour les plaies, si l'on ne connaissait la grande vascularité du périnée, qui n'a de comparable que celle de la face. De plus, l'urine recommence à couler par la verge beaucoup plus facilement qu'avant l'infiltration. ”

“ En effet, dès l'âge de quarante ans, la prostate n'a plus la même structure que chez l'enfant et le jeune homme. On voit déjà apparaître ces fibromes et ces hyperplasies diffuses, qui prennent un si grand développement chez certains vieillards. C'est donc presque toujours, sinon toujours, quand le mal date de longtemps, surtout quand il s'est accompagné de lésions du côté de la vessie que le chirurgien est consulté, et alors : 1° les malades se plaindront (mais ce sera l'infime minorité) de troubles légers du côté de la miction, indiquant déjà l'existence d'une hypertrophie de la prostate. ”

“ Si donc la section d'un rétrécissement n'a pas suffi dans quelques cas à faire disparaître la rétention incomplète, on comprend que les opérations pratiquées sur la prostate soient impuissantes elles aussi, et d'autant plus fréquemment que les altérations du muscle vésical, quoique sensiblement les mêmes dans les deux cas, offrent cette différence que les rétrécis sont relativement jeunes, les prostatiques âgés. Or, on sait que l'âge entraîne des modifications dans la structure anatomique et le fonctionnement physiologique des tissus. ”

“ On voit donc de quelle importance est pour le cathétérisme la connaissance des lésions anatomiques que détermine l'hypertrophie. Prévoyant les difficultés, on est mieux armé pour les vaincre. Peut-on arriver à les diagnostiquer?
Il n'est peut-être pas possible de reconnaître complètement la forme de la lésion; maison peut en avoir une idée suffisamment exacte pour la pratique, grâce au cathétérisme explorateur de l'urèthre et au toucher rectal.
Le toucher rectal fera reconnaître les modifications de forme et de longueur de la prostate. ”

“ Le rejet du liquide ne paraît pas être seulement le résultat de la mise en jeu de l'élasticité de la poche vésicale, mais la contraction de la vessie paraît y entrer pour une assez bonne part : il y a une contradiction entre la puissance de contraction de la vessie et l'état de ses parois constaté au microscope. Hâtons-nous de dire du reste que cette contractilité n'est pas très énergique; car le jet de l'urine n'est pas vigoureux : les malades en effet urinent presque goutte à goutte et le liquide n'est pas projeté loin du méat. ”

“ Ainsi, plus nous avançons dans l'étude des lésions du canal de l'urèthre, plus nous voyons se justifier cette dénomination de paroi chirurgicale, donnée par l'un de nous 1 à la paroi supérieure : elle ne prend en effet aucune part à la dilatation de l'urèthre, sa courbure n'est presque jamais modifiée : elle n'est jamais le siège des ruptures par distension : elle est donc pour le chirurgien un guide sûr; elle lui offre une voie régulière pour pénétrer dans la vessie, et lui permet d'éviter les accidents de terrain qui hérissent la paroi inférieure. ”

“ Voyez du reste comment le plus souvent s'écoule l'urine d'un prostatique qu'on sonde : le jet n'est ni rapide, ni énergique.
Supposons donc qu'on supprime l'obstacle, on ne supprimera pas les lésions de la vessie : on pourra seulement les amender, les empêcher de s'accroître. Mais alors peut-on mettre en parallèle deux opérations qui aboutissent aux mêmes résultats, l'une, le cathétérisme, opération bénigne, l'autre la taille ou toute autre opération sanglante, qui est certainement sérieuse. ”

“ Il est rare de voir, dans les cas de rétention incomplète, les vessies des premiers remonter aussi haut que celles des derniers. Ici le rétrécissement a toujours été franchissable ; la miction n'a jamais été bien pénible, ni bien fréquente, le malade faisant peu d'efforts pour expulser son urine : il n'a jamais eu de cystite, ses urines ont toujours été claires : ces conditions suffisent assurément à expliquer pourquoi la vessie ne s'est jamais distendue. ”

“ Malgré tous les artifices que pourra employer le chirurgien pour mener à bien un cathétérisme, il est certain que quelquefois il échoue, quelle que soit sa sagacité dans le choix de l'instrument et son habileté à le manier. Les causes de l'insuccès sont multiples : elles tiennent à la forme de la déviation prostatique et aussi au degré d'induration de la prostate. Il est certain qu'un canal trop sinueux se prêtera mal à l'introduction et au passage d'un instrument à courbures ou à coudures fixes ”

“ Au point de vue clinique, il vaut mieux accepter l'hypothèse que l'abcès s'accroît par la diffusion du pus entre et dans les acini-glandulaires; car elle conduit à une thérapeutique plus utile, l'incision précoce des abcès. On peut éviter ainsi des désordres étendus et une fistule uréthro-rectale.
Celle ouverture, quand elle est faite par le chirurgien, est pratiquée le plus souvent du côté du rectum, quelquefois du côté du périnée, et enfin d'une façon tout à fait exceptionnelle par l'urèthre, et dans ce dernier cas, c'est accidentellement et sans intention qu'elle est faite. ”

“ Une distension ancienne s'accompagne souvent, sinon presque toujours, de désordres fonctionnels ou physiques du côté de la vessie; un sujet âgé est presque toujours atteint de lésions vasculaires.
Ce sont ces différents éléments, troubles vésicaux, lésions vasculaires, qui entrent en jeu dans la production de l'hématurie.
Nous avons avons dit que le changement brusque dans l'équilibre circulatoire, qui se produit à la suite de la déplétion brusque de la vessie, est un fait commun à tous les sujets atteints de rétention d'urine avec distension. ”

“ La vessie est de volume moyen, sa couche musculeuse est considérablement hypertrophiée ; elle est remplie d'une urine tout à fait purulente et fétide. - La prostate est volumineuse : l'hypertrophie a porté principalement sur la partie qui est en avant du canal ; la partie qui est en arrière contient deux poches purulentes qui se vident dans l'uréthre par la pression. On voit que la balle a coupé complètement l'uréthre ainsi que les corps caverneux, au niveau de la portion périnéo-bulbaire : les corps caverneux à leur jonction ont perdu leur texture et ont subi la transformation fibreuse. ”

“ Tant que la vessie fonctionne bien, le rétrécissement peut passer inaperçu, la miction se faisant complètement et sans trop de difficulté; du jour où la vessie refuse son service, la miction est troublée et l'inquiétude s'empare du malade : on est alors appelé à le soigner. Un rétrécissement serré, avec une vessie en bon état, est facilement supporté, surtout par les personnes qui n'ont pas l'habitude de s'observer; dès que la vessie devient insuffisante, les symptômes sont trop sérieux ”

“ La muqueuse vésicale est soulevée par des colonnes excessivement saillantes, entre-croisées; elle a une coloration grise, ardoisée, mêlée de tâches noirâtres et rougeâtres nombreuses qui lui donnent un aspect tigré; au niveau du trigone, la muqueuse est plus lisse, blanche, mais présente une injection fine très marquée.
Le lobe médian de la prostate forme dans le col une grosse tumeur arrondie, du volume d'une cerise, peu pédiculée : elle entr'ouvre le col en laissant de chaque côté une petite rigole. Cette tumeur est peu mobile, mais néanmoins retombe en bas quand on penche la vessie. ”

“ La dilatation de l'uréthre s'accompagne souvent de la dilatation des conduits qui viennent s'aboucher dans son intérieur : les orifices glandulaires sont évasés, leurs bords forment souvent des sortes de petites valvules; on cite aussi l'aplatissement et la disparition du verumontanum, la dilatation des conduits éjaculateurs et des vésicules séminales; néanmoins, malgré leur élargissement, il ne semble pas que ces orifices puissent être un obstacle au cathétérisme et que des instruments, même très fins, puissent s'engager dans leur intérieur et faire une fausse route. ”

“ Pour notre compte, nous connaissons un certain nombre de malades se sondant régulièrement plusieurs fois par jour, depuis quatorze ans, dixsept ans, vingt ans et même vingt-cinq ans, et qui jouissent d'une bonne santé, malgré leur grand âge. Ils sont nombreux ceux qui se sondent avec succès et sans danger depuis quatre, cinq, six ans, et certes leur infirmité est beaucoup plus supportable que celle qui résulte d'une fistule à l'hypogastre, même bouchée par un clou d'étain, comme celle du malade de Sédillot. ”

“ Car, en voulant à tout prix ouvrir du côté du rectum une collection purulente, qui en est séparée par une épaisseur notable de tissus et qui a de la tendance à s'ouvrir par l'urèthre, on s'expose à créer une fistule uréthro-rectale, qui aurait pu ne pas exister sans cette intervention intempestive; sans compter qu'on peut s'exposer ainsi à des hémorrhagies et à d'autres accidents sérieux.
Revenons sur les altérations de la prostate. La destruction totale de la glande n'est pas rare chez les individus qui succombent : elle est beaucoup moins fréquente, au contraire, chez ceux qui guérissent. ”

“ Néphrite. - La mort, dans les autres cas, est due au progrès des lésions rénales déjà anciennes que portaient les malades et pour lesquelles l'uréthrotomie a peut-être été l'occasion d'une poussée aiguë. C'est l'histoire de ces vieux urinaires arrivés aux dernières limites, chez lesquels une simple rétention d'urine, une cystite légère font l'effet de la goutte d'eau qui fait déborder le vase. ”

“ L'intégrité du canal n'est donc pas la seule condition qui permette de faire un cathétérisme sans encombre. S'il suffit souvent de pousser une sonde dans l'urèthre pour la voir facilement arriver dans la vessie, dans d'autres circonstances, on est obligé de diriger l'instrument, et la meilleure manière de le diriger est de recueillir minutieusement toutes les sensations que l'on éprouve pendant le cathétérisme, en d'autres termes faire un cathétérisme méthodique. Le chirurgien, qui sonde un malade, ne doit jamais perdre de vue ce point important. ”

“ En terminant, nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer un fait qui résulte de la lecture de l'observation, c'est la guérison relativement rapide et presque complète de la fistule résultant de l'uréthrotomie externe, chez un malade qui auparavant avait sept fistules; c'est que, indépendamment du rétablissement du canal et de l'écoulement facile de l'urine qu'elle a déterminés, l'uréthrotomie a transformé en une plaie simple disposée à granuler, une solution de continuité qui n'avait aucune tendance au bourgeonnement et à la cicatrisation. ”

“ C'est que, comme l'un de nous (F.Guyon) a l'habitude de le dire depuis longtemps, on n'urine pas avec son canal, mais bien avec sa vessie. Tant que celle-ci a suffisamment de puissance, elle peut lutter avantageusement contre le rétrécissement. Le jour où elle succombe, le rétrécissement reprend ses droits et la rétention incomplète survient. Si les lésions du côté de la vessie ne sont pas trop avancées, dès que le rétrécissement aura été dilaté, cette rétention disparaîtra; dans le cas contraire, elle persistera. ”

“ Quoique l'on fasse, certains sont destinés à mourir de leur affection urinaire : ce sont ceux qui viennent consulter quand ils sont, suivant une expression vulgaire, au bout de leur rouleau, quand la rétention d'urine existe depuis longtemps, quand ils viennent nous voir avec une vessie distendue depuis longtemps, en imminence ou en possession d'une cystite, quand leur vessie et leurs reins surmenés depuis de longues années ne fonctionnent qu'imparfaitement et sont dans un état de congestion permanente qui ne demande qu'une occasion pour se transformer en inflammation. ”

“ Une bougie conductrice, à uréthrotomie interne, est introduite profondément dans l'urèthre et presque du premier coup. Pour s'assurer qu'on est bien dans la vessie, la tige métallique droite est vissée sur la bougie et poussée dans le canal. Bien qu'on ne la fasse pas pénétrer jusqu'à son extrémité libre, elle jouit cependant d'une liberté suffisante pour que M. Guyon ne mette pas en doute qu'elle est bien dans la vessie. A ce moment d'ailleurs, il s'écoule le long de la tige de l'urine sanguinolente. - On remplace alors la tige droite par le conducteur courbe de l'uréthrotomie interne. ”

“ L'injection d'une quantité relativement faible d'urine ne détermine aucun accident. En augmentant la quantité, la dose, on détermine des frissons, un malaise passager : tout se borne là, et l'animal recouvre rapidement sa santé première. Tel, en clinique, le frisson qui suit les explorations de la vessie, le cathétérisme, l'enlèvement de la sonde à demeure après l'uréthrotomie interne. ”

“ A son entrée, l'état du malade était manifestement très grave : la rétention incomplète, la pâleur, l'aspect cachectique, l'affaiblissement, la perte de l'appétit, les vomissements et les autres troubles digestifs, la douleur rénale, le trouble des urines, tout indique que les lésions ne sont plus locales, bornées à l'uréthre et à la vessie, mais se sont étendues à l'appareil sécréteur de l'urine, en un mot, le malade est porteur d'une néphrite interstitielle avec pyélite ”

“ Si donc on désire intervenir, il faudrait le faire de bonne heure, alors que la vessie commence à sentir l'obstacle, à lutter contre lui, alors que les altérations commencent, c'est-à-dire dans la période prodromique de l'hypertrophie de la prostate, alors que les seuls signes de l'affection commençante sont les envies plus fréquentes d'uriner pendant la nuit et la gêne matutinale de la miction. Il faudrait donc agir non seulement sur la prostate, mais sur le muscle vésical lui-même. ”

“ L'absence de fièvre tient à l'absence de toute lésion inflammatoire et du côté de la vessie et du côté des reins. En somme le malade est mort, si nous pouvons nous exprimer ainsi, d'urémie médicale, en d'autres termes comme meurent les malades atteints de lésions primitives des reins. C'est un fait assez rare : car les malades atteints de néphrite secondaire à une cystite ont presque toujours du pus ou au moins des leucocytes infiltrés dans le parenchyme rénal. ”

“ La cystite interstitielle a pour caractère anatomique l'envahissement du muscle vésical par une abondante prolifération conjonctive qui étouffe la fibre musculaire, empêche par conséquent, dans une certaine mesure, la contraction de réservoir, empêche aussi sa dilatation parce que les parois en sont devenues inextensibles, comme l'est tout tissu fibreux. L'existence de la sclérose a aussi pour conséquence le ratatinement de la vessie qui arrive à n'avoir plus qu'une capacité pouvant à peine loger quelques grammes de liquide. ”