Louis-Auguste Mercier

“ Qu'on ne s'y trompe pas : lorsque ce liquide peut s'engager derrière un rétrécissement, il agit sur lui avec une force très-grande, car il agit à la manière d'un coin; et quand on voit un malade affecté de rétrécissement pris à chaque instant d'une rétention d'urine complète, quand surtout ce malade introduit aisément une bougie, si petite qu'elle soit, qu'on y fasse bien attention, il doit y avoir autre chose que le rétrécissement : il faut si peu pour laisser passer un liquide comme l'urine, et il lui est si facile de suivre toutes les flexuosités imaginables ! ”

“ Trop heureux alors quand le chirurgien, après bien des recherches infructueuses, se résigne à cacher son embarras en disant que c'est une névralgie de l'urèthre, un rhumatisme, une névralgie rhumatismale du col de la vessie, et quand il n'en vient pas, trompé par les symptômes et poussé souvent par les sollicitations du malade lui-même, à pratiquer des opérations graves, capables de compromettre la vie! ”

“ M. Roux, ne trouvant rien dans la vessie avec la sonde, et soupçonnant la présence d'un polype au col de cet organe, se proposait de dilater l'urèthre pour pouvoir introduire ensuite son doigt jusque au-delà de son orifice interne; mais je ne pense pas qu'il ait mis cette idée à exécution. Je ne sais ce que ces deux femmes sont devenues.
La facilité avec laquelle la sonde pénètre ordinairement dans ces cas, doit avoir souvent fait croire à une paralysie de la vessie : on ne songe même pas qu'un canal qui admet si facilement une sonde puisse opposer à l'urine un obstacle invincible. ”

“ Quelle perspicacité ne fallait-il pas à l'observateur qui, dans un autre cas, constata « une névralgie très-vague, avec engorgement de la prostate, catarrhe purulent et atonie de la vessie (p. 70) ? » Et dans cette autre observation où le col de la vessie jouissait d'une grande irritabilité, où il y avait un boursouflement de la membrane muqueuse avec des excroissances et catarrhe vésical (p. 45) , M. Civiale diagnostiqua une névralgie! Sur quoi se basait-il donc pour n'admettre qu'un trouble fonctionnel? Est-ce qu'il n'y avait pas assez d'altérations de texture? ”

“ Lorsque la valvule est due à une contracture des fibres musculaires, et que cette contracture est, pour ainsi dire, à l'état aigu et sous la dépendance d'une maladie aiguë, on ne tarde presque jamais à la faire cesser en en faisant disparaître la cause. Si elle était, par exemple, produite par une affection purement nerveuse, telle que l'hystérie, le spasme du col de la vessie disparaîtrait avec l'accès, et tous les anti-spasmodiques en usage en pareil cas pourraient avoir leur utilité, surtout administrés par le rectum. ”

“ Les besoins d'uriner sont pressants, les douleurs vives du coté de la prostate ; le liquide s'arrête parfois au milieu de l'excrétion pour reparaître un instant après. Les souffrances augmentent quand le malade est échauffé ou fatigué. Le cathétérisme, ordinairement fort douloureux, cause un sentiment de brûlure remarquable ; mais, l'instrument une fois arrivé dans le réservoir de l'urine, les douleurs se calment dans certains cas comme par enchantement. On ne trouve ni calcul, ni coarctation, en un mot, rien de matériel dans la vessie, l'urèthre ou la prostate. ”

“ Tout muscle adjacent à un foyer inflammatoire devient le siège d'une contraction involontaire qu'on désigne ordinairement par le nom de contracture. Chacun sait que tel est l'état du sphincter de l'anus, lorsque cet orifice est le siége de fissures douloureuses ou d'hémorrohïdes enflammées; chacun sait que lorsque la membrane muqueuse de la vessie est irritée, cet organe se contracte à chaque instant ; que, dans la péritonite générale, l'estomac et les intestins sont rétrécis , et qu'il en est de même lorsque la membrane muqueuse qui les tapisse est le siége d'une vive inflammation. ”

“ Ainsi, jusqu'à présent, rien qui puisse produire la rétention d'urine, ou même qui vienne en aide aux rétrécissements uréthraux pour la déterminer.
Cependant il résulte de mes propres recherches que certaines portions des muscles pelviens (releveurs de l'anus) peuvent presser les deux lobes latéraux de la prostate l'un contre l'autre et qu'elles concourent même ainsi à retenir l'urine dans les violents besoins d'uriner. Mais ce n'est que brusquement, que momentanément qu'elles agissent, et ce n'est qu'en vertu d'une irritation spéciale que leur contraction peut devenir durable. ”

“ Je me suis effectivement assuré par le cathétérisme, dans quelques cas de cystite aiguë compliquée d'ischurie, et j'ai pu me convaincre par mes yeux dans plusieurs cas de cystite chronique, de cystite calculeuse, par exemple, qu'il se forme alors une valvule au col de la vessie, passagère dans le premier cas, permanente dans le second. C'est même ce qui fait que, dans nombre de circonstances, ce n'est que d'après les commémoratifs qu'on peut décider si c'est le calcul qui a amené la difficulté d'uriner, ou si c'est la difficulté d'uriner qui a causé le calcul. ”

“ La nature semble avoir craint que l'occlusion de l'orifice vésico-uréthral par un simple froncement ne fût pas suffisante. Remarquons en effet que l'anus, qui se ferme de cette manière, ne retient que difficilement et par un effort incessant de la volonté, les matières que le rectum renferme, lorsque celles-ci sont liquides et que le besoin de les rendre est pressant. Et quelle différence cependant entre la force du double sphincter anal et celle du sphincter de la vessie, si petit, si pâle, que beaucoup d'anatomistes l'ont révoqué en doute! ”

“ Si l'on se rappelle ce qui arrive dans la taille pirinéale avec un lithotome ouvert de 20, 25 et même 50 millimètres, on ne craindra pas d'être exposé à faire des incisions trop profondes ou de provoquer des hémorrhagies inquiétantes. Les incisions sont telles, que je n'ai jamais vu l'incontinence survenir, même immédiatement après l'opération. Dès le lendemain, l'écoulement de sang rougit à peine l'urine, et il n'y en a plus de traces au bout de cinq ou six jours. Une fois seulement, j'ai observé une hémorrhagie un peu abondante, mais qui n'eut aucune suite fâcheuse. ”

“ Voyons ce qu'il faut penser de la paralysie de la vessie et des rétrécissements spasmodiques de l'urèthre.
Presque tous ceux qui ont écrit sur les maladies des voies urinaires disent que la faculté contractile de la vessie peut être affaiblie ou même anéantie par la vieillesse, par les excès vénériens, la masturbation, l'habitude d'uriner à de trop longs intervalles, etc. On voit tous les jours des cas de rétention d'urine imputés à l'une ou à l'autre de ces causes. ”

“ On peut, lorsque la rétention d'urine est due à une simple contracture du col de la vessie, espérer voir les accidents cesser à la suite de la cautérisation ; mais alors c'est un simple effet de la disparition de l'inflammation qui provoquait cette contracture ; et peut-être encore de l'astriction que l'application du caustique fait éprouver à la muqueuse et aux vaisseaux qui, l'une par son gonflement, et les autres par leur dilatation, augmentent la saillie valvulaire et complètent l'occlusion du canal. ”

“ En effet; si le malade était atteint de complications graves qui missent sa vie en danger, une opération et les explorations minutieuses qu'elle nécessite pourraient activer la maladie, et non seulement hâter la mort, mais compromettre l'opération et l'opérateur. Il faut commencer par les complications, suppléer, pendant ce temps, à l'évacution naturelle des urines, en débarrassant la vessie artificiellement, avec toute la prudence et la dextérité convenables, jusqu'à ce qu'on ait ramené le malade à des conditions telles qu'un traitement plus actif ait des chances suffisantes de succès. ”

“ J'ai démontré que ce n'est pas ordinairement ainsi que se font les perforations de la vessie dans les cas de rétention d'urine.
On se rappelle ce que j'ai dit des hernies que fait souvent alors la membrane muqueuse à travers les lacunes de la couche musculaire. C'est au fond de ces hernies que la muqueuse s'érode et se perfore, étant d'autant plus distendue qu'elle n'est que peu ou même point soutenue par la couche musculaire, et d'autant plus irritée par l'urine qu'elle ne jouit point de propriétés contractiles qui puissent l'expulser. ”

“ Les symptômes que nous venons d'étudier ne nous annoncent qu'une inflammation du canal ; ce ne sont, pour ainsi dire, par rapport aux valvules vésico-uréthrales, que des signes précurseurs ou concomitants qui peuvent ne pas exister, ou exister sans en être accompagnés ou suivis. Les signes véritablement pathognomoniques des désordres de la contractilité du col de la vessie sont les troubles de l'excrétion urinaire. ”

“ Mais l'accident le plus fréquent dans les rétentions d'urine, c'est la propagation de l'inflammation jusqu'aux reins en suivant le trajet des uretères , et cet accident est d'autant plus à redouter que, s'il s'annonce quelquefois par des douleurs assez vives dans les régions lombaires, il se produit, dans un plus grand nombre de cas, sourdement et sans qu'on en soit averti autrement que par l'alcalinité des urines et par la gravité des symptômes généraux. Souvent, en effet, le malade ressent à peine quelques douleurs vers les reins ”

“ Non seulement nous ne pouvons pas, comme dans la cystite, attaquer le mal à son siége même ; mais encore il faudrait, si l'inflammation occupait à la fois la vessie et les reins, ne recourir qu'avec une bien grande circonspection aux moyens qui agissent directement sur le premier de ces organes; car on pourrait ainsi accélérer la maladie des autres. Les injections émollientes, détersives et calmantes, à une douce température, sont à peu près les seules qu'on puisse se permettre. ”

“ Plus la prostate sera hypertrophiée d'une manière égale et régulière DANS TOUTES SES PARTIES, plus il y aura DISPOSITION à l'incontinence d'urine ? Croyezvous, de bonne foi, que si le canal eut été hermétiquement fermé par une valvule, l'hypertrophie de la couche musculaire aurait forcé l'urine à sortir ? Elle n'aurait fait qu'appliquer la tumeur plus fortement contre l'orifice. Or, dans les cas où le canal n'augmente pas de diamètre dans le sens antéropostérieur, il suffit d'une tuméfaction très légère pour en fermer l'ouverture. ”

“ CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 19
cours de l'urine ayant le plus souvent son siége au col de la vessie.
Je ne nie pas que la vieillesse n'affaiblisse les fibres musculaires de cet organe ; mais elle affaiblit aussi celles qui ferment son orifice, ce qui devrait maintenir l'équilibre. D'ailleurs, pourquoi les autres organes, le coeur ou l'estomac, par exemple, ne nous présentent-ils pas un affaiblissement analogue? Pourquoi sont-ce souvent les vieillards les plus robustes qui se trouvent ainsi frappés d'inertie vésicale? Pourquoi les femmes âgées en sont-elles si rarement atteintes? ”

“ Vous dites : «J'avais suivi la direction des fibres musculaires de la vessie dans la partie prostatique de l'urèthre et même plus avant (t. II, p. 260) .» Mais ces faisceaux, que vous faites aller jusque dans l'urèthre et au delà du verum ontanum, vous les faites remonter au dessous des fibres transversales du trigone ; ce sont, dites-vous, les prolongemens de la couche moyenne (t. I, p. 14) ; tandis que mon muscle uréthro-vésical, ou profond interne, est immédiatement sous la muqueuse (p. 59) . ”

“ Il n'y avait rien , absolument rien, soit à l'anus, soit à la vessie qui pût expliquer les symptômes ressentis pendant la vie. Sans en être exemptes, les femmes paraissent y être moins sujettes que les hommes. Tous les âges en sont d'ailleurs susceptibles. C'est, au demeurant, une maladie fort singulière, qui me parait avoir son siége au col vésical plus souvent que dans l'anus même, et dépendre fréquemment d'un état hémorrhoïdaire de la fin du rectum. ”

“ Tous les médecins que j'ai vus ici pensent que les bains sulfureux et l'eau prise à l'intérieur feront disparaître le mal que je ressens encore, et qui ne peut être qu'un reste de la dartre répercutée. Il est certain que je souffre moins, infiniment moins, lorsque le scrotum est sous l'influence de l'affection dartreuse ; mais viennent le froid et les pluies, le mal extérieur diminuera et celui de l'intérieur augmentera à proportion. Du reste, j'urine sans efforts ; plus de spasmes ; il y a toujours un peu de perte séminale. ”

“ D'abord je ne crois pas ces mouchetures tout-à-fait exemptes de danger lorsqu'on les pratique dans la région spongieuse du canal, parce que, si l'on venait à ouvrir les cellules du tissu qui en forme la membrane principale, cellules qui ne sont, comme on le sait, qu'un plexus veineux divisé à l'extrême, il pourrait en résulter une hémorrhagie inquiétante, une infiltration urineuse, des abcès, etc. Est-ce qu'on n'a pas vu des hémorrhagies excessivement graves résulter d'une application caustique faite sur une partie saine du canal et prolongée de manière à intéresser le tissu spongieux? ”

“ Comme l'esprit humain veut toujours trouver une cause et qu'il est plus facile de créer des hypothèses que de faire les recherches longues et souvent ardues que nécessite la découverte de la vérité , on s'en est tenu aux hypothèses; et comme deux organes seulement pouvaient être mis en cause, la vessie et l'urèthre, on s'en est pris tantôt à l'un, tantôt à l'autre : dans des cas, c'était la vessie qui ne se contractait pas assez pour expulser l'urine, qui était paralysée; dans d'autres , c'était le canal qui empêchait ce liquide de passer , qui se rétrécissait spasmodiquement. ”

“ Il resterait à savoir si, dans ces cas, la dysurie est due à ce que l'urèthre participe à la congestion sanguine du rectum, ou si elle dépend seulement d'une irritation sympathique transmise par l'intermédiaire du système nerveux. Je crois que bien souvent la première opinion est la plus vraisemblable ; car nous avons vu, dans quelques-uns des faits précédents, le col de la vessie devenir sensible, les urines troubles, sanguinolentes, etc. ”

“ Il est difficile d'interposer un corps étranger entre les parois d'un urèthre qui est le siège d'une inflammation aiguë; aussi la maladie parcourt-elle presque nécessairement toutes ses périodes, c'est-à-dire que ce n'est que quand la sécrétion a changé de nature, que quand elle s'est rapprochée de ce qu'on appelle, dans le langage des écoles, du pus louable, qu'elle commence à décroître et qu'elle marche vers la guérison. ”

“ DES SIGNES ET DU DIAGNOSTIC
tance qu'à son orifice interné; si, en même temps, le malade perçoit en ce point des douleurs plus vives que partout ailleurs; si, malgré qu'il n'y ait pas d'écoulement, le renflement ramène un liquide blanchâtre ou sanguinolent, on doit en conclure qu'il y a une inflammation chronique de la région prostatique et probablement un état de contracture ou de rétraction du col de la vessie. ”

“ Cependant, dans ce cas là même, l'excrétion urinaire pourra présenter de grandes différences chez les différents malades. Parfois la rétention est complète ; mais, le plus souvent, la vessie se vide plus ou moins. C'est qu'à partir de l'état naturel, l'altération présente une foule de degrés dans lesquels l'excrétion urinaire se fait encore, mais seulement avec plus ou moins de difficulté, suivant que la valvule est plus ou moins saillante, suivant que les tissus qui la forment conservent plus ou moins d'élasticité. ”

“ L'importance de l'homme, les singularités de son existence, les bizarreries de son caractère, la diversité des opinions émises sur la maladie qui a fait le tourment de sa vie, tout nous excite à le prendre pour exemple. J'espère démontrer, dans ce court épisode, que la maladie de J.-J. n'était autre qu'une valvule musculaire du col de la vessie. ”

“ Je rapporterai plus loin l'histoire d'un sexagénaire que cette remarque, qu'il avait faite sur lui-même, avait conduit à se masturber, non pas pour faciliter le cours des urines, car elles s'écoulaient encore librement, mais pour calmer les douleurs qu'il éprouvait au col de la vessie quand elles étaient trop vives. Je donne en ce moment des soins à un homme qui, bien plus jeune que le précédent, mais ayant une irritation plus vive encore, m'a témoigné mainte et mainte fois des bons effets du coït. ”

“ Toutefois, quand il n'existe pas de complication grave et qu'il ne menace pas d'en survenir, quand le cours de l'urine ne se trouve pas notablement gêné, ou qu'il ne l'est que momentanément, on peut s'adresser de prime abord à la maladie première, que cette maladie ait son siége dans l'urèthre ou dans la vessie ou même en dehors de ces organes , parce qu'il sera permis alors d'espérer guérir la valvule en faisant cesser la cause qui l'a provoquée, et éviter ainsi l'emploi de moyens qui, quoique innocents et peu douloureux, répugnent toujours plus ou moins. ”

“ Tantôt ces pertes n'ont lieu que pendant la nuit, avec ou sans rêves, avec ou sans érection ; tantôt elles se produisent également pendant le jour, soit en allant à la garde-robe, soit en urinant, et surtout lorsque ont lieu les derniers efforts pour vider le rectum et la vessie. Les dernières gouttes d'urine sont alors filantes ; elles donnent au linge une certaine consistance après la dessiccation, et, si l'on examine l'urine au microscope, on y rencontre de nombreux animalcules spermatiques. J'ai déjà dit que le sperme est quelquefois plus ou moins mêlé de sang. ”

“ Dans les cas d'inertie vésicale, les besoins d'uriner sont faibles et ne sont annoncés que par un sentiment de réplétion, de distension ; la vessie peut atteindre une très-grande capacité, on l'a vue remonter jusqu'à l'ombilic et même au-dessus. Elle forme, à la région hypogastrique, une saillie qu'on apprécie ordinairement avec facilité par la vue, le toucher, la percussion médiate et surtout par le cathétérisme. Cette opération devient tout-à-la-fois la source d'un diagnostic certain et d'un soulagement immédiat. ”

“ Il arrive même un moment où les émisssions se rapprochent de plus en plus, et diminuent en même temps de quantité ; il en résulte une sorte d'incontinence, qui n'est qu'un véritable regorgement d'urine. Qu'on ne s'y trompe pas; la vessie n'a pas besoin pour cela d'atteindre un grand volume; car souvent alors l'irritabilité ou la rétraction de ses parois ne le lui permettent pas : il suffit qu'elle ait atteint les dernières limites de son extensibilité. ”

“ Ces cas se distinguent par les signes locaux et généraux de la cystite; la poche urinaire forme une tumeur dure et douloureuse à l'hypogastre; et la sonde permet d'apprécier la capacité qu'elle conserve et l'induration de ses parois. Je n'ai pas besoin de dire que ces explorations exigent une extrême prudence.
Il n'est pas rare de voir le péritoine qui recouvre la vessie participer à l'inflammation des autres tuniques. Quelquefois même toutes s'altèrent, se gangrènent et se rompent; mais la mort prévient ordinairement cette terminaison. ”

“ On conseille généralement au malade de n'uriner que debout et même dans un endroit frais, dans une cave, par exemple, de ne pas le faire avec trop de précipitation et de vider la vessie autant que possible ; on recommande les applications froides et même la glace sur le périnée, les lombes, l'hypogastre, les douches froides, les bains froids locaux ou généraux, surtout ceux de mer ou de rivière; mais cette manière d'employer le froid ne vaut pas celle qui consiste à l'appliquer intérieurement. Pour cela, les injections avec de l'eau simple suffisent ordinairement. ”

“ Que la valvule soit produite par une tuméfaction égale et régulière de toutes les granulations susmontanales de la prostate, ou bien qu'elle provienne de la contracture, de la rétraction de l'anse musculaire qui entoure le col de la vessie, le résultat est le même : le bord postérieur de cet orifice s'avance vers l'antérieur, formant à l'extrémité interne de l'urèthre une sorte de diaphragme, de soupape, libre seulement par son bord antérieur. ”