Pierre Salomon Ségalas d Etchepare

“ Le placement d'une sonde dans l'urètre, la cautérisation des bords de la fistule avec le nitrate d'argent, et, dans certains cas, l'incision des parties intermédiaires à la fistule et à la peau, comme dans l'opération ordinaire de la fistule stercorale, ont été mis en usage avec succès. Néanmoins, on n'est pas toujours aussi heureux, et la guérison peut se faire attendre indéfiniment.
L'incontinence d'urine arrivait souvent après le grand appareil. On l'observe encore après la taille périnéale, lorsque la pierre était volumineuse, et que les parties ont été froissées. ”

“ Le diagnostic de la pierre , assez obscur pendant qu'elle siège dans les reins ou les uretères, est ordinairement facile lorsqu'elle se trouve dans la vessie ou l'urètre , parce qu'elle est à la portée des instruments qui en font constater la présence par le toucher, et même par la vue (1) .
Le pronostic de la pierre est toujours grave quand elle siège dans les reins ou les uretères. Il l'est beaucoup moins quand elle existe dans les organes qui suivent ; aujourd'hui, les moyens de l'art vont l'y attaquer , le plus souvent avec un plein succès. ”

“ Dans ces mêmes cas, et quelquefois de prime-abord, les pierres de l'urètre provoquent des sensations diverses dans le périnée : c'est tantôt de la douleur, tantôt de la chaleur, d'autres fois un sentiment d'embarras, de pesanteur. On a vu le priasme être produit par la présence d'une pierre dans la portion prostatique de l'urètre.
Le cours de l'urine peut être très-gêné dans un moment, et l'être très-peu dans un autre ; il s'arrête tout court, se rétablit par une nouvelle position que prend le malade, ou bien par des manoeuvres particulières auxquelles il se livre. ”

“ Cette méthode a réussi ; elle n'expose point à l'incontinence d'urine ; mais le peu d'épaisseur de la paroi vésico-vaginale doit faire craindre qu'elle ne soit suivie de la fistule.
En résumé, il y a peut-être moins de danger pour la vie dans la taille sous-pubienne; mais il est si difficile d'y éviter à la fois les incontinences d'urine et les fistules urinaires, qu'à l'exemple de M. Souberbielle, je donnerais probablement la préférence au haut appareil, si, ce qui ne m'est pas arrivé jusqu'à présent, la lithotritie me paraissait insuffisante chez une femme. ”

“ Le crochet est un instrument destiné à soutenir la vessie ; son nom indique assez sa forme.
Voici comment frère Côme procédait à l'opération : après avoir placé le malade comme pour la taille périnéale, il commençait par introduire un cathéter dans la vessie ; puis, en le faisant saillir au périnée, comme pour la taille latérale, il incisait sur lui dans l'étendue d'un pouce, et engageait le long de sa cannelure une sonde cannelée. Le cathéter était retiré, et la sonde cannelée servait à introduire la sonde à dard dans la vessie. ”

“ Parfois, il y a une incontinence d'urine, cela se conçoit : la pierre engagée dans le col peut offrir une surface irrégulière, et l'obturer d'une manière incomplète. De là, un empêchement à l'occlusion parfaite de la vessie , et la sortie fréquente , sinon continue, du liquide contenu dans ce réservoir. Cette incontinence peut être le résultat du grand volume de la pierre et de l'application immédiate de la vessie sur elle. Dans ce cas, la vessie ne forme plus réservoir, et les urines ne sont pas plus tôt arrivées par les uretères qu'elles s'échappent par l'urètre. ”

“ La tumeur constituée par le rein le plus malade, savoir le rein gauche, occupait la plus grande partie de l'abdomen.
Le pronostic des pierres rénales est grave : la guérison ne peut guère avoir lieu que par la formation d'un abcès dans le rein, et la sortie du calcul, soit par les lombes, soit par les intestins, soit par une ouverture quelconque aux parois abdominales. ”

“ La membrane musculeuse de cet organe , ordinairement hypertrophiée, l'est parfois à un très-haut degré : Ruysch a vu les parois de la vessie offrir un doigt d'épaisseur ; le frère Côme y a observé un épaississement d'un pouce, et Camerarius un de deux pouces.
Il n'est pas rare qu'il existe des colonnes charnues très-prononcées, et des loges plus ou moins profondes. C'est le résultat de l'action exagérée des fibres musculaires et du refoulement herniaire de la membrane muqueuse par l'urine accumulée dans son intérieur. Quelquefois la vessie est dilatée et peu enflammée. ”

“ On a conseillé d'opérer, au contraire, par un acide dans le cas où les pierres sont formées de sels phosphatiques ou d'oxalate de chaux.
Deux voies sont ouvertes pour faire arriver un agent chimique sur un calcul de la vessie : la voie de l'estomac et celle de l'urètre. Par l'estomac, l'agent ne peut parvenir sur le corps étranger qu'après avoir perdu beaucoup de sa force ; par l'urètre, il exige l'emploi d'une sonde, et l'introduction de celle-ci expose à de la douleur, à de l'irritation. ”

“ Quelle que soit la taille faite au périnée, elle ne peut guère , sans de très-grands désordres, livrer passage à des pierres ayant plus de dix huit lignes de diamètre.
La taille hypogastrique est, de toutes les tailles , celle qui permet d'ouvrir la voie la plus large à la pierre, celle qui favorise le plus les recherches dans la vessie, celle qui met le plus à l'abri des hémorrhagies ; mais elle fait, plus que toutes les autres , courir les chances de l'infiltration d'urine , de la lésion du péritoine et de l'inflammation de cette membrane. ”

“ Si le calcul ne peut être extrait à cause de sa grosseur, et s'il résiste au broiement, double circonstance qui me parait devoir être très-rare aujourd'hui, ou aura recours à la taille par le haut appareil, qui ouvre une voie plus large. Dans le cas où le malade se refuserait à une seconde opération, ou bien serait trop faible pour qu'on la pratiquât, on placerait une canule dans la plaie , et on se bornerait ensuite à faire la médecine des symptômes.
Une circonstance qui apporte parfois de grandes difficultés dans l'extraction du calcul, c'est l'épaisseur extrême du périnée. ”

“ Toutefois, il y a à croire que le mucus de la vessie, en enveloppant le corps étranger , peut en amortir l'action sur l'organe.
Les pierres enkystées font à peine souffrir ; les pierres châtonnées , au contraire, sont parfois fort douloureuses : il en est de même de celles qui, descendues par les uretères, se sont arrêtées à leur extrémité inférieure, et font saillie dans l'intérieur de la vessie.
En général, les malades dont la vessie se vide incomplètement, et c'est le cas de beaucoup de vieillards, souffrent peu de la pierre. ”

“ Pour la prévenir , il faut avoir le soin, dans la taille périnéale, d'ouvrir largement en dehors; et, dans la taille hypogastrique, de mettre une mèche dans la plaie. L'incision de l'urètre dans sa partie membraneuse, le placement d'une canule à l'aide d'une ponction au périnée ou au rectum , l'établissement d'une sonde en forme de syphon dans la plaie, et le soin bien plus facile et bien plus naturel que tout cela , d'introduire une longue sonde dans l'urètre et d'en rendre le pavillon très-déclive, n'ont pas d'autre but. ”

“ Quand à ces symtômes se joint la circonstance de parents calculeux ou goutteux, et surtout celle, assez fréquente chez les adultes et les vieillards, de graviers rendus ou de douleurs éprouvées dans la région des reins et des uretères, à une époque plus ou moins éloignée , il y a peu de doute à former sur l'existence d'un ou de plusieurs calculs. Néanmoins, pour acquérir une certitude à cet égard, il est nécessaire de sonder le malade, c'est-à-dire, de porter dans la vessie un instrument propre à toucher la pierre, et à en transmettre l'impression à la main qui le lient. ”

“ J'ai présenté à l'Académie, en juin dernier, sous le titre de brise-pierre à pression et à percussion, un instrument de lithotritie qui se distingue des autres instruments de ce genre, en ce que, fort simple d'ailleurs, il unit le mode d'action du brise-pierre de M. Jacobson et celui du percuteur courbe de M. Heurteloup, de manière que ces deux actions, savoir: la pression et la percussion, se succèdent instantanément, et se prêtent un mutuel secours. ”

“ Arrivé dans la vessie , l'instrument peut éprouver de la difficulté à se développer. On fait bien, et ceci est de règle, une injection pour favoriser ce développement ; mais la vessie ne la supporte pas toujours facilement, et quelquefois la grosseur de la pierre la rend insuffisante. Dans ce cas, on est obligé d'attendre, et de travailler, par les bains, les lavements , les boissons mucilagineuses et les autres moyens adoucissants, à calmer l'irritation de la vessie, et à en augmenter l'extensibilité. ”

“ L'hémorrhagie peut avoir lieu en dehors ou en dedans, c'est-à-dire, dans la vessie ; ou bien encore partie en dehors , partie en dedans. Dans le premier cas, on s'en aperçoit dès qu'elle commence ; dans le second, on peut la soupçonner à la pâleur subite du malade, et la reconnaître à la tumeur que la vessie ne tarde pas à faire à l'hypogastre. Lorsque l'hémorrhagie se fait à la fois en dehors et en dedans, le. diagnostic s'établit de la même manière, et se confirme en portant le doigt dans la vessie. ”

“ Fernel, Chopart et Deschamps ont vu la fistule vésico-rectale produite par des pierres de la vessie, et Fabrice de Hilden rapporte des observations de fistule vésico-vaginale due à la même cause. On relate même des faits de pierres qui ont percé successivement la vessie , le vagin et le rectum, et sont sorties par l'anus.
On conçoit que les pierres qui se sont formées sur des corps pointus venus du dehors doivent, plus facilement que d'autres, se frayer ainsi un passage à travers les parois de la vessie. ”

“ La rétention d'urine, après s'être reproduite à diverses reprises pendant quelques jours, était complète depuis trois heures quand j'ai été appelé. J'ai repoussé la pierre, rétabli le cours de l'urine, et puis, de concert avec mon honorable confrère, j'ai pratiqué la lithotritie, à l'aide de mon brise-pierres à pression et à percussion. Le succès a été complet.
Il y a des malades qui ne peuvent uriner que dans des positions extraordinaires. ”

“ Dans l'un et dans l'autre , on peut, si on n'agit pas avec réserve, ouvrir la paroi postérieure de la vessie, et déterminer un épanchement d'urine. En suivant le procédé de frère Côme, on fait agir l'instrument dans des limites précises ; mais encore ici, les chairs et la prostate peuvent céder, en vertu de leur élasticité , et l'incision se trouver moindre qu'on ne comptait la faire.
La taille vésico-rectale ouvre une voie large à la pierre ; elle fait éviter toute hémorrhagie, toute infiltration d'urine ”

“ Le diagnostic des pierres uretérales reste souvent obscur ; l'on a vu même l'opération de la taille être pratiquée pour des pierres qui étaient dans les uretères, et que l'on croyait dans la vessie. C'est ce qui est arrivé à Ledran sur un homme, et à Desault sur une femme.
L'introduction de la sonde dans la vessie, en faisant reconnoître que le corps étranger n'est point touché immédiatement, et celle du doigt dans l'anus, en indiquant la position de ce corps, peuvent, dans ce cas, amener à de grandes probabilités sur le siége du calcul. ”

“ La seule fois que frère Côme ait ouvert le péritoine, il s'est contenté de faire rentrer l'intestin qui était sorti, de le faire maintenir en place à l'aide d'une compresse pendant l'extraction de la pierre, et de faire coucher ensuite la petite malade, c'était une fille de cinq ans, le bassin élevé et les épaules très-basses : la plaie guérit parfaitement.
Cet accident est nécessairement mortel quand il arrive dans la taille périnéale : on ne peut jamais empêcher l'épanchement de l'urine et des matières fécales. ”

“ DE LA PIERRE CONSIDÉRÉE DANS UNE HERNIE DE VESSIE.
Il est bien rare que l'on ait affaire à une pierre contenue dans une hernie de vessie ; mais cela a été observé ; nous en avons cité des exemples.
La pierre dans une hernie de vessie se fait reconnaître particulièrement au toucher. La conduite à tenir à son égard dépend de plusieurs circonstances, notammeut du volume du corps étranger, de sa fixité au dehors ou de la possibilité de la faire rentrer dans le bassin, du degré de douleur qu'il produit, du lieu de la hernie, de son état de simplicité ou de complication. ”

“ Elles lui donnent souvent une odeur fétide. Quand la maladie est ancienne et que les douleurs sont vives, il y a parfois des mucosités purulentes, ou même du pus à l'état pur, dans les urines.
La pierre, en se présentant au col de la vessie pendant l'excrétion de l'urine, produit un autre effet que l'on prévoit : il obstrue ce col et arrête, ou du moins trouble, tout à coup le cours du liquide, de sorte que l'urine, qui était émise librement et par un jet unique , cesse de sortir ou ne s'échappe plus que par un jet irrégulier et plus ou moins fin. ”

“ Quand on remarque un défaut de rapport entre le diamètre naturel ou maladif de l'urètre et la grosseur du jet de l'urine, et quand, d'ailleurs , tout annonce que la vessie conserve sa force, on est amené à croire l'existence d'un corps étranger. ”

“ CONSIDÉRÉES DANS LES URETÈRES. 23
Cependant, ce que l'on appelle calculs châtonnés de la vessie et surtout les calculs enkystés donnent à peu près la même impression au doigt et à la sonde; et il doit rester toujours quelque obscurité dans le diagnostic.
Le pronostic des pierres uretérales est généralement grave : la maladie est presque toujours incurable. ”

“ On parle de vessie ou de portion de vessie arrachée.
C'est encore là un accident que je n'ai jamais observé sur le vivant ; mais, je dois le dire , les expériences sur le cadavre m'ont démontré le fait comme possible, alors qu'on applique l'instrument à trois branches. Avec le brise-pierre, la plus légère attention suffira toujours pour l'éloigner. Je ne le redoute aucunement. On sent très-bien si la partie embrassée par l'instrument est molle ou dure, libre ou adhérente ; on peut toujours l'abandonner à temps pour éviter tout mal. ”

“ On n'ajourne plus l'extraction du calcul que dans le cas où des accidents survenus pendant l'incision, tels que des convulsions ou une hémorrhagie très - abondante avec nécessité du tamponnement instantané, s'opposeraient à la terminaison immédiate de l'opération , et dans le cas où le volume , la position, le nombre, la division des calculs en rendent les recherches très - laborieuses , et la sortie difficile au point que le malade, épuisé par la douleur, semblerait devoir succomber sous les instruments. ”