Plastie chirurgicale

“ C'est là une question, Messieurs, qui mérite de fixer très sérieusement votre attention, et j'y insiste d'autant plus que les auteurs classiques semblent davantage la laisser dans l'ombre. Le véritable chirurgien, celui qui n'a pas en vue que le résultat opératoire, ne doit pas négliger cette branche de la thérapeutique chirurgicale ; on lui donne le nom de prothèse, et elle a pour but de remédier aux inconvénients qui résultent de l'ablation des organes, trop souvent, encore même aujourd'hui, imposée à qui veut sauver le tout en sacrifiant une partie. ”

“ Lorsqu'il est nécessaire d'enlever une certaine étendue des téguments, par exemple dans l'amputation du sein, le chirurgien
doit ménager la peau nécessaire pour recouvrir la plaie sans tiraillement.
Pour la résection des lambeaux de peau mobiles, nous préférons les ciseaux au bistouri.
Nous décrirons, à propos des opérations spéciales, les procédés d'autoplastie les meilleurs pour combler les pertes de substance cutanée irréparables par le rapprochement direct.
Une bonne suture de la peau est la condition essentielle d'une bonne réunion immédiate. ”

“ AUTOPLASTIE. L'autoplastie est une opération que l'on pratique pour combler une perte de substance de la peau, ou pour remédier à une déviation ou à une perforation de la peau et des muqueuses. Une plaie, avec perte de substance de la peau, une ulcération qui a détruit la peau, et qui ne peut être réparée par une suture, ou dont la cicatrice peut occasionner une déformation et un trouble fonctionnel, exigent une opération autoplastique. ”

“ Opérant près des lignes, cette équipe put, dès les premières heures, traiter les blessés de la face par la méthode conservatrice. La chirurgie plastique doit en effet, dès le début, étudier le blessé en pensant immédiatement au but esthétique à atteindre.
La plus petite partie des fragments osseux, ou mous, a une telle valeur pour mener à bien une plastique future que, dès la première intervention, le chirurgien doit, par le choix des tissus à conserver et leur orientation, prévoir l'évolution complète de la reconstitution cherchée. ”

“ Il importe cependant de faire remarquer que l'art de la chirurgie plastique est celui qui s'accommode le moins de règles fixes et de procédés déterminés. Sur le vivant chaque cas nouveau réclame pour ainsi dire sa méthode particulière, et le chirurgien qui ne serait pas à même de la concevoir par luimême, ne ferait jamais ici que de la très mauvaise besogne. ”

“ Vous comprendrez ainsi comment, la plupart du temps, la chéiloplastie succède à une ablation de tumeur, et constitue une opération complémentaire à laquelle on peut songer d'avance et qu'on peut préparer en quelque sorte, en attaquant le néoplasme par le bistouri, tandis que la rhinoplastie s'impose à nous dans des conditions qu'a seule créées, en général, l'affection destructive de l'organe à réparer. ”

“ Dans les plaies que réunit d'une manière immédiate la lymphe plastique, et dans les réunions secondaires, où le travail de cicatrisation, pour être moins rapide, n'en est pas moins curieux, quel est l'agent curatif, de la nature ou de l'emplâtre adhésif placé par le chirurgien?
Une fracture vient d'avoir lieu, et voilà qu'un suc spécial, gangue d'un nouvel os, déposé entre les extrémités osseuses pour les réunir, les consolide à jamais, avec ou sans l'assistance du chirurgien ; heureux si l'art intervient pour diriger le travail de la nature, mais il ne peut prétendre à autre chose. ”

“ Voici comment je procède à l'opération : les poils sont rasés au niveau de la hernie, le malade n'est point chloroformé, car l'incision de la peau seule est douloureuse pendant l'opération. Une incision est faite suivant le plus grand axe de la tumeur. La peau est incisée d'un seul coup, les artérioles sous-cutanées divisées sont liées, ou tordues, ou pincées dans une pince à arrêt, et aussitôt qu'on les a divisées on peut être sûr qu'on est sur les enveloppes du sac. ”

“ Il n'est, en effet, pas rare de voir le nez et la lèvre supérieure mutilés à la suite d'un traumatisme ; l'anaplastie doit alors comprendre deux opérations plus ou moins distinctes, et pouvant être pratiquées à plusieurs jours ou même à plusieurs années d'intervalle. C'est ainsi que j'ai opéré en 1873 un malade qui déjà avait subi une chéiloplastie ”

“ Il est donc indiqué d'en réunir immédiatement les lambeaux dans les solutions de continuité, et même dans les cas de perte complète de l'un d'eux, de pratiquer l'autoplastie. Les lèvres, de la plaie doivent être rapprochées par la suture, et il ne faut pas craindre, d'y comprendre le cartilage, quoi qu'en ait dit A. Paré. La ténuité du tissu cellulaire qui double la peau y rend les suppurations très-rares, et dans les érysipèles de la face ou du cuir chevelu qui l'envahissent si souvent, l'inflammation se termine rarement par suppuration, si ce n'est dans le lobule. ”

“ La nature et la tendance évolutive des lésions doivent ètre retenues également : la plastie est de mise dans les lésions graves, étendues, destructives mais peu évolutives et avec conservation d’une bonne résistance générale. ”

“ Le pansement par occlusion n'empêche pas les plaies de suppurer ; lorsqu'elles doivent suppurer, le pus s'écoule entre la peau et la partie terminale de l'appareil et entre les couches de bandelettes avec assez de régularité et sans menace de rétention du pus. Les eschares, les os et les cartilages mortifiés se détachent sous l'appareil, meurent dans le pus et finissent par sortir avec le pus, et cela sans danger: que dis-je? le pus lui-même devient l'agent principal du pansement, il maintient la plaie dans une humidité constante. ”

“ Mais on reconnaîtra du moins que cette sécurité de l'homme de l'art révèle une base sérieuse d'action et on admirera comment passant du cadavre à l'homme vivant, le chirurgien, directement élevé au rôle d'agent thérapeutique, le peritus incisor comme l'appelait Haller, ail pu transformer le scalpel en bistouri, la dissection en opération, la donnée anatomique en acte curateur et faire tourner cet échange au profit de l'être souffrant. ”

“ Ces résultats si fâcheux de la résorption purulente sont des raisons puissantes pour déterminer le chirurgien à evacuer soigneusement le pus qui séjourne dans les clapiers, qui sont si fréquents dans les plaies par armes à
triomphe n'exalte pas autant non plus les vainqueurs, quand la douleur d'avoir vaincu des concitoyens vient la corrompre. ”

“ Quand le chirurgien doit revoir une plaie, il ne faut jamais, avant la visite, enlever les drains et les mèches trouvés sous le pansement, afin que le chirurgien puisse se rendre compte de l'état de la plaie et de la suppuration. ”

“ Il sera démontré alors que les succès dans le traitement des plaies sont personnels, que le choix du pansement approprié à la blessure, et le soin que le chirurgien apporte à panser luimême son blessé, tant que celui-ci est en danger, et à diriger sa nourriture et son hygiène, sont les véritables raisons de succès qui échappent à d'autres chirurgiens moins attentifs. ”

“ Les incisions pour donner issue au pus doivent, autant que possible, se rapprocher de la direction transversale, c'est-à-dire être faites parallèlement au corps de la mâchoire, afin d'éviter la lésion des filets du facial, celle du plexus cervical ou des vaisseaux qui, presque tous, marchent dans ce sens, et aussi parce qu'il est plus facile de rapprocher ensuite les lèvres de la plaie.
Il est rare que la glande sous-maxillaire soit envahie par le cancer ”

“ La plaie chirurgicale entraînera, en général, peu d'épanchement sanguin, car vous saurez éviter les troncs vasculaires importants. Lorsqu'une artère est ouverte, il faut l'occlure comme je le dirai tout à l'heure.
Seules les plaies opératoires peuvent être suturées. Lorsqu'il y a du pus ou un épanchement quelconque dans les tissus, il ne faut pas fermer les téguments, au moins d'une façon complète. Vous mettrez un drain, jamais une mèche, celle-ci formant bouchon, et les éléments microbiens et infectieux ne pouvant, avec la sérosité filtrant, s'écouler au dehors ”

“ Technique — Il faut toujours faire à la peau une incision perpendiculaire à la direction du corps étranger, pour bien le rencontrer ; les deux lèvres et le fond de la plaie seront explorés avec la pince à dissection qui finira par heurter et saisir le corps étranger ; quelques points de suture et un pansement sec terminent la petite opération, qui est d'ailleurs quelquefois assez laborieuse. ”

“ Ce que vous ferez, ce sera un bon rasage, savonnage, nettoyage antiseptique, que suivra l'incision des tissus. Examen de la fracture. Débridez largement. Soyez propre, malgré les cheveux tout proches. Avec une pince, retirez les esquilles. N'arrachez rien, mais trépanez s'il faut que vous décolliez; les débris osseux avec la rugine. La trépanation peut vous donner un volet ostéoplastique très large. ”

“ Le plus souvent il se fait une amélioration lente, progressive de l’état généraî, les troubles nerveux régressant d’autant plus rapidement que les lésions causales sonl moins graves et peuvent être atteintes plus directement par la plastie. ”

“ Toutefois les troubles d’excitation qui reconnaissent pour origine une irritatiôn chronique par leS adh'é-renceS cicatricielles entre le cerveâu, les méninges et les téguments ; les troubles de déséquilibre cé-phalo-rachîdien sans lésions organiques vraies tire-ront Je plus grand bénéfice de la plastie crânienne. ”

“ Une fois décidé à tenter la conservation du membre, le chirurgien devra immobiliser l'articulation soit à l'aide d'une gouttière, soit à l'aide d'un appareil à attelles plâtrées ; on appliquera sur les plaies un pansement à l'alcool ou à l'acide phénique, ou mieux, quand on le peut, on pratiquera le drainage chirurgical qui permet au pus un écoulement facile, et qui donne au chirurgien la possibilité de pratiquer dans l'articulation des lavages répétés. ”

“ Mais ce peu de commodité est un des moindres reproches que l’on a à adresser à l’incision simple, portant au-devant du genou. Il n’est pas de chirurgien qui n’ait remarqué combien sont fréquentes les infections secondaires des plaies. Par exemple, on pratique une suture de la rotule ; avant et pendant l’opération, le chirurgien et ses aides ont suivi les règles de l’antisepsie la plus rigoureuse ; un pansement parfait est appliqué, et le malade est porté dans son lit. ”

“ L'autoplastie ne se borne plus à réparer le nez ou la face, elle s'applique à une foule de régions, et prend, suivant le lieu où l'opération se pratique, des noms différents, tirés de ceux mêmes des organes ou des parties réparés : ainsi ont été créés ces noms de rhinoplastie, blépharoplastie, chiloplastie, génioplastie, etc. ”

“ Enfin, voilà l'escharre tombée. La période de cicatrisation commence; mais tout danger n'a pas disparu, témoin le cas de mort que je vous ai rappelé au commencement de cette leçon.
Le rôle du chirurgien consiste, à ce moment, à favoriser l'adhésion de la face profonde de la peau aux parois du foyer. Cette adhésion est souvent préparée , du reste , par le développement de bourgeons charnus très vivaces sur les surfaces à mettre en contact. Vous rapprocherez les lèvres de la plaie dans le sens le plus favorable, et vous ”

“ C’est dans ce point qu’il faut faire à la peau une incision verticale, c’est-à-dire qui tombe de haut en bas, (ce qui s’applique à l’animal debout.) Pour faire cette incision sans offenser les parties que la peau recouvre, l’opérateur et un aide feront à la peau un pli dont la direction soit transversale avec celle de l’incision projetée. Ce pli étant fait, l’artiste pratique, d’un seul coup de bistouri, une incision longue de deux pouces. ”

“ C'est grâce à cette excellente méthode de pansement que la chirurgie moderne a fait tant de progrès. Le temps n'est pas loin encore où l'on n'osait pas ouvrir un ventre ou une articulation, à cause de cet effroyable pus qui suintait de toute plaie et infectait l'opéré. ”

“ Si l'on supprime rapidement le pansement, pour le remplacer par un pansement moins irritant, il n'y a guère de mal. Mais, si l'on tardait, il pourrait arriver que la peau irritée suppurât et que, l'inflammation s'étendant, il y eut quelques décollements, quelques suppurations gagnant secondairement la plaie opératoire. ”

“ Pour ces chirurgiens la sécurité est donc subordonnée à cette bonne fortune qu'il ne se fera pas dans l'intérieur de la plaie d'accumulation de sérosité ou de sang. Le moindre hématome les condamne à la suppuration secondaire, à l'élimination des fils dont il est bien connu qu'ils ne peuvent pas se garer. C'est une des raisons pour lesquelles la chirurgie articulaire leur réussit si mal. C'est que pour lui donner une sécurité réelle il faut de bons drainages et que ces bons drainages sont tout à fait dangereux pour les articulations non protégées par un pansement antiseptique. ”

“ Des scarifications faites pour obtenir la résolution des indurations.
On a cru trop longtemps que les tissus indurés autour des fistules, des ulcères simples, des os cariés, etc., n'étaient pas susceptibles de revenir à leur état ordinaire, lors qu'on les épargnait dans une o p ération. Beau- coup de chirurgiens pensaient encore qu'ils étaient
capables de dégénérer, de produire des suppurations interminables, et enfin d'empêcher la cicatrisation. ”

“ Il arrive souvent, dit le Dr Prince, que le chirurgien le plus soigneux et son aide principal se heurtent la tète au-dessus du champ opératoire et que des pellicules ou quelques poils tombent dans la plaie sans que, dans le feu de l'opération, personne y prenne garde ”

“ Le chirurgien met la peau dans le relâchement, la saisit avec le pouce, les doigts indicateur et médius de chaque main, fait un pli dont la hauteur varie suivant l'indication ; il continue d'en soutenir l'une des extrémités avec la main gauche; il en confie l'autre à un aide qui l'assujettit de la même manière : alors un bistouri convexe, tenu en quatrième position et appliqué sur le bord libre de cette plicature, l'incise jusqu'à son bord adhérent, en coupant du talon à la pointe et de
pointe au talon, sans désemparer, si la section n'est as achevée d'un seul coup. ”