Pierre Richard

“ Ges faits que l’on pourrait multipiier en parcou-rant la littérature médicale ne sont évidemment que des exceptions, mais ils méritent quelque attention, car, mieux qu’une argumentation, ils montrent à quels dangers reste exposé le blessé porteur d une brèche crânienne non obturée. ”

“ Toute perte de subtance du crâne, lorsqu’elle dépasse les dimensions d’une pièce de un franc,
cronstitue pour le blessé qui en est porteur un point de moindre résistance qui le iaisse sans cesse exposé à Taction des traumatismes extérieurs dont les plus légers peuvent avoir de ce fait'de redoutables consé-quences. Mal protégé par une ciçatrice souvent inconsistante et dépressible, le cerveau supportera intégraiement la poussée venue du dehors et réagira d’autant plus violemment qu’ii se trouve, à la suité du choc traumatique^ dans des conditions plus anormâies. ”

“ Leur évolution est au début très fruste : on cons-tate une légère recrudescence des troubles subjectifs,:- la céphalée devient lancinante, les crises vertigi-neuses se rapprochent ; on peut observer une légère pousséè thermique.
Peu à peu ces phénomènes s’aggravent : on pèut voir apparaître des crises d’épilepsie Jacksonienne. Mais c’est surtout l’état général du blessé qui doit être observé : Le moindre effort le fatiguè, il est somnolent, recherche le calme. ”

“ L’excision large de la cica-trice, la mobiiisation des lambeaux permettront l’inclusion de la greffe en tissus sains.
Mais lorsque le traumatisme a produit des dégâts importants à la suite desquels sont apparus des signes d’infection profonde : hernie cérébrale, méningo-encéphàlite localisée, abcès cérébral, il faut atteiidre que la plaie soit non seulement cicatrisée entièrement, mais cicatrisée depuis longtemps. ”

“ De plus les frottements extérieurs finissent souvent par ulcérer cette cicatrice aux téguments mal nourris : des troubles trophiques apparaissent alors ou bien une infection chronique s’installe bénigne par elle meme mais redoutablé par les accidents cérébraux qu’elle pêut provoquer.
'Le traitement curatif est ici nettement indiqué : il faut exciser au maximum les tissus cicatriciéls èt scléreux, de façon à obtenir des tissus de rècouvre-ment sains ; faire la plastique pour reconstituer la continuité du cràne. ”

“ La plastie primo-secondairé offre une plus grande sécurité : la suture primitive de la plaie nettoyée permet d’en surveiller révolution et de pratiquer la greffe dans de meilleures conditions. .
Le plus souvent la cranioplastie est pratiquée après laguérison chirurgicale dela plaie. Le moment dé l’intervention dépend alors dè la gravité des lésions et de leur degré d’infection atitérieure. ”

“ Le blessé présente une vaste'cicatrice, déprimée, suppurant légèrement : il se plaint de céphalées très aiguës et a de fréquentes crises d’épilepsie Jacksonienne. La vision est partiellement revenue â roeil droit. Pas de troubles moteurs. .
Le 23 décembre. Curettage d’un foyer d’ostéite de la paroi antérieure du sinus frontal droit.
Mai i915. Céphalée persistante, bourdonnements d’o-reille, crises d’épitepsie fréquentes, suivies d’obnubilation intellectuelle et d’un abattement physique considérable. Le malade, iiicapable de faire n’importe quel travail, est réformé. ”

“ Le blessé se plaint de céphalée, de quelques ver-tiges, de bourdonnementsdans l’oreille droite, d’éblouisse-ments gênant fort la yision ; il persiste un peu de parésie du bras di'oit. Réformé, il reprend ses travaux de culture. L’état j’este stationnaire jusqu’en mai 1917 : alors il çom-mence â voir double, les crises vertigineuses deviennent plus fréquentes, rendânt la marche presque impossible. Peu a peu, lacéphalée prend une intènsité extrême et l’on yoit apparaître une hémiplégie droite puis de l'aphasie. La ponction lombaire fetire un liquide çéphalo-raçliidien louche. ”

“ Certaijis chirurgiens préparant un greffon de ün ou deux millimètres plus large quela brèche osseuse, le taillent en biseau et l’insinuent comme un verre de montre, entre la dure-mère décbllée et le crâne. Gette méthode a donné parfois des troubles de com-pression avec crises d’épilepsie jacksonienne.
D autres cherchent à le fîxer en creusant dans le diploé de petites logettes destinées à recevoir des tenons ménagés au pourtour du grefïon. Ge procédé compliqué prolonge l’intervention et peut être l’occasion d’un shock qui n’est pas sans danger pour le bleSsé. ”

“ Le travail de cicatrisation des plaies crâniennes, même peu importantes aboutit souvent à la forma-tion d’une cicatriçe souple, dépressible, et sans consistance, adhérente aux méninges et parfois à l’écorce cérébrale et dont la vitalité est généralement trè's réduite. II en résulte des troubles nombreux qui ne reconnaissènt d’autre étiologie que cette défectuosité même de la cicatrice.
II est tout àNfait exceptiônnel qu’une large brêche osseuse ne donne pas à la vue et au toucher les pulsations rythmiques du pouls cérébral.. ”

“ Le malade est très obnubilé et peut à peine se faire com-prendre ; il entend difïicilement. La papille est oedématiée ; il n’y a pas de troubles moteurs appréciables.
Le 17 juin 1916, il entre à la clinique du professeur Bërard.
L’état général est m-eilleur.
Le 25 juillet. Pour combler une vaste perte de substance dès parties molles, on fait une autôplastie à la méthode française.
6 septembre. Lés plaies sont cicatrisées, on ne çonstate plus de troubles d’hypertension, mais le blessé ne peut faire aucun mouvement brusque sans provoquer une céphalée intense. ”

“ Les recherches de la science moderne sont venues confirmer les expériences d’Ollier : ïa greffe osseuse ne peut réussir que si le greffon est pris sur te même individu ou sur un individu de même espèce. ”

“ La perte de substance mesure 8X2 cent.
Le 26 mai. La greffe est imcomplètement fixée : il se fait une petite fistule conduisant sur trois points de catgut non résorbés qu’on enlève.
3 novembre. La cicatrisation est complète et la greffe flxée. Les troubles subjectifs ne sont pas améliorés. Les troubles moteurs régressent légèrement.
2h mail918. — La greffe est sojide et complètement in-dolore. II persiste un peu de céphalée, quelques vertiges. Vision normale. Légère hypoacousie. La motricité du bras droit est normale> mais il se fatigue vite. ”

“ LorsqueljBS lésions sont peu importantes ; lorsque la dure mëre n’a pas été lésée ou s’il n’y a pas d’éctats intra-crâniens, en somme, lorsque le blessé n’a pas présenté d’accident infectieux grave la chondroplastie pourra être pratiquée dès la cicàtri-sation des téguments. ”

“ La ponction lombaire sera pratiquée à plusieurs reprises, la force du jet sera notée, le liqu idecéphalo-rachidien sera robjet d’une attention générale. L’examen du fond d’oeil, de l’appareil
d’équilibration devra être fait systématiquement car il peut déceler des lésions latentes, capables de don-ner après la crahioplastie des complicàtions redou-tàbles. La radiographie devra être faite dans tous les cas, car elle montre souvent des projecti.les, des esquilles, inclus ignorés même du blessé. ”

“ Article I. — La plastie crânienne chez les peuples primitifs
La trépanation chirurgicale était pratiquée dès la plus haute antiquité : le fait n’est plus douteux depuis les remarquables découvertes de Prunières, dè Joseph de Baye, de Manouvrier, de P. Broèa,
A la période néolithique, ôn trépane ; mais les moyens sont rudimentaires, les indications empiri-ques : IL s’agit d’un blessé âyant une fracture du crâne ou dJun malheureux atteint de « Mal Divin » (épilepsie, aliénation mentale, convulsion) , qu^il faut délivrer de « l’Esprit ». ”

“ Tout le travail se fait au bistouri, et on obtient une pièce des dimensions voulues, à bords nets et non trau-màtisée par des manoeuvres de force. Ce dernier point a une importance considérable au point de vue du résultat, et la chirürgie de güerre a bien montré avec quelle facilité suppuraient et s’éliminaient les tissus contus'. ”

“ Du fait de la perte de substance, et du déséqui-libre céphalo-rachidien consécutif, des adhérences méningo cicatricielles, des lésions profondès du cerveau il résulte un ensemble de troubles variés qui
peuvent être les uns guéris ou amendés, les autres non modifîés ou ^ggravés par la plastique* G’est la trop fréqucfnte mécpnnaissance de l’étiologie multi-ple de ces troubles qui explique la variabilité des résultats obtenus et par suite la diversité des opinions au sujet de la cranioplastie. ”

“ Lorsque la perte de substance osseuse est minime et ne dépasse pas les dimensions d’une pièce dc 1 franc, toute plastique est généralement inutile.
Dans ces conditiohs en effet, la cicatrice fibreuse qui obture la brèche osseuse est assez résistante pour s’opposer à toute expansion du cerveau. Seule, la présence de troubles nerveüx dus aux ^^^6^6^068' méningo-cioatricielles pourrait permettre une inter-vention.
2° Corps êtrangers intra-crâniens
La présence de corps étrangers intra-crâniehs est une menace constanté d’infection qui contre-indique formellement la plastie réparàtrice. ”

“ Le A septembre. Pètite hernie du cerveau.
Le 1er dècembre. Cicatrisation de la plaie. Hémiplégie iiette, surtout à la jambe droite, marche impossible. Con-tracture des extenseurs au bras. Pas de troubles de la .sen-sibilité. ' ■ ■
Céphalée constante avecvertiges. Fatigabilité et dépres-sion générale. .
• 28 avril 1917. Le blessé entre daiis le service du professeur Bérârd.
Vaste cicatrice déprimée, pulsatile.
Persistance des troubles subjectifs, d’un certain état d’obnubilation. Régression légère.des troubles moteurs : le malade peut marchei*. ”

“ Rien aux membres inférièurs, pas de troubles de la sensibilité. Le blessé est dirigé sur rHôtel* Dieu.
4- novembre^. En même temps qu’une poussée d’urticaire généralisé, apparaît une violente céphalée prédominante dans la région orbito-pariétale droite.
6 novembre. CRAMOPLASTIE (Prof. Marion) . Vaste em-bârrure de 5X3 cent. On retire plusieurs esquilles extra-dure-mériennes. II n’y a pas de lésîons profondes appa-rentes. L’idée d’une autoplastie ne peut êtremise àexécutron, à cause de la multipiicité. des fragments, on prélève ies greffons sur les VIe et VIIe cartilages costaux à droite. ”

“ Je laissai la peau et le périoste se rétracter, etj’enlevai dans toute l’étendue du lambeau une coque composée de la couche ex-terne de l’os. 11 va de soi que cette coque était brisée en maints endroits ; malheureusement cela lui fit perdre en partie sa convexité et je dus la modeler pour lui;en rendre une suffîsante. Alors. rien ne fut plus facile que de -recouvrir la perte de substance crânienne ,avec le lambeau ostéo-périostéo-Cutané et la surface de dénudation ostéoplastique avec le lambeau cicàtriciel. ”

“ Le plus souvent il se fait une amélioration lente, progressive de l’état généraî, les troubles nerveux régressant d’autant plus rapidement que les lésions causales sonl moins graves et peuvent être atteintes plus directement par la plastie. ”

“ Blessé le 7 avnl 1916, àEsnes, par éclat d’obus dans la région pariétale gauche et fait prisonnier. Pendant sa captivité, le malade a élé trépané : il aurait .eu ùne hémiplégie droite et des ’troubles aphasiques, tempo-raires. :
Rapatrié en décembre 1916, il entre à l’Hôtei-Dieu le 13 février 1917. On constate dans la région pariétale une vasle et profonde cicatrice, douloureuse à la pression. Céphalées, vertiges, sifflements dans Toreille gauche. Au membre inférieur droit, les mouvements sont normaux. ”

“ Alors qu’avec les plaques métalliques, le eellu-loïd, le caoutchouc, rivoire, même^ on obtenait une prothèse par simple enhystement dü corps étranger, on espérait que les plaques osseuses, en se rèsorbant, apporteraient au travail de réparation cicatricielle tous les matériaux nécessaires à une ossification nouvelle. Ges espérances ont été déçues : dans les casdes meilleurs, la pièce n’est pas éliminée, mais « se résorbe et n’est remplacée par de l’os nouveau que dans les points en côntâct avec les bords de l’orifice ». ”

“ Suites opératoires simples : consolidation rapidedes gref-fons, mais, par suite d’un accident, la plaie thoraciqüe s’in-fecte et suppure, nécessitant le curettage d’un foyér d’ostéo-chondrite et la ligature de la mammaire interne : il n’y a jamais eu de troubles respiratoires.
Lel2jiiillet 1917. Le résultat plastique est aussi bon que possible, la cicatrice frontale est à peine visible. Le blessé a encore des maux de tête, des vertiges de temps entemps : ■ il conserve une légère diminution de la force musculaire ducôtédroit. ”

“ On a préconisé tour à tour *1 incisiàn curviligne qui en reportant le centre de la cicatrice à la partie . moyenne de la perte de substance permet d’obtemr une pression uniforme sur le greffon grâce à l’élas-ticité des téguments et supprime les espaces morts. Linci&ion cruciforme assure plus de vitalité aux lambeàux en ménageant leurs connexions vasculaires et est susceptible d être éiargie au cours de 1 opéia-tion. ”

“ Quelques jours après le malade est évacué : il n a pres-que plus de céphalée spontanée. L’hémiplégie droite,^ de^a en voie de régression avant l’opération, continue de s ame-liorer. — Le malade n’apas donné de ses nouyelles.
[texte manquant]
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OBSERVATION X.
D. Jérémie, ciiltivateur. Blessé le 27 juin 1916, à Fleury, par éclat d’obus. Vastes pertes de substance des régions frontaîeetpariétale gauche, ayeclésions peu importantesde la dure-mère. Troubles subjectifs mar9nésf difficulté de rélocution, diminution considèrable de la vision de roeil gauche. ”

“ Trépanàtion. La dure-mère hypertendue est sans battements. Incision cruciale qui évacue une ab'on-!dànte bduillie cérébrale.
Le lendemain, céphàlée, température 40° 1. . c 3 janvier. Une hernie cérébrale est apparue depuis quel-ques jours. Diminution de rouïe et bourdonnements dans l’oreille gauche: Dilatation pupilluire, troubles vaso-moteurs: bouffées de fhaleur! ”

“ Blessé le 14 mail915, à Ver-dun, par bâlle dans la région temporo-pariétale gauche.. Trépané le 16, il reste dans le coma pendant 6 jours. On çonstate au réveil une paralysie du bràs droit et du moteur oculaire externe du même côté : diminution considérable de raudition.
Fin mai. — Erysipèle de la face. Peu àpeu les troubles de la vision et de Taudition s’amendent : la monoplégie brachiale disparaît, mais une céphalée tenaceapparait :'pas de vertiges. La perte de substance est pulsatile, douloureuse au toucher. ”