André Gillot-Cartet

“ Si la ligature de la jugulaire interne ne détermine que quelques troubles passagers ou même pas de troubles, il n’en est plus de même pour la ligature de la carotide primitive.
Un coup d’oeil rapide jeté sur les suppléances qui peuvent s’établir lors de roblitération d’une des prin-cipale voies d’apport de la circulation cérébrale éclaire les difîérents mécanismes invoqués par la pathogénie des accidents consécutifs à la ligature dë la carotide primitive. ”

“ En résumé, chez cet opéré, l’intervention a nécessité l’extirpation d’un segment de la carotide primitive, de l’interne et de l’externe; après trois ans, il ne présente pas de troubles, ou que des troubles légers et incons-tants, vertiges, céphalées, troubles rapportés par un malade qui s’étudie et dont les phobies ne sauraient être mises sur le compte de l’opération. ”

“ Les vertiges sont devenus très rares; mais quand ils apparaissent, ils sont assez violents pour obliger le blessé à s’asseoir pour ne pas tomber.
Le pouls oscille entre 90 et 100,*et le blessé éproüve le soir la sensation de pulsations aux extrémités digitales et dans les jambes.
Le blessé n’a jamais absblument cessé de tousser. Par-fois, la toux revêt la forme de quintes, accompagnées de légères hémoptysies. Les troubles dus à rirritation du récurrent ont à peu près disparu. ”

“ Le blessé est mis en position classique de ligature carotidienne. Incision habituel'lè remontant un peu plus haut que Tarigle du maxil-laire, découverte du paquet vasculo-nerveux. La veine jugu-laire est gorgée de sang, très dilatée, elle mesure au moins 5 centimètres de largeur; pas d’ahérence à l’artère carotide primitive.
Le thrill est manifeste, en plaçant -le doigt sur les vaisseaux, la carotide primitive est liée lentement, sans incidents, aussi-tôt, la veine jugulaire se vide. ”

“ Lorsqu’on veut disséquer le segment carotidien interne ainsi délimité, un jet de sang artériel vient de la carotide externe, dilatée à son origine et en' communication à îa fois avec la catotide interne et la jugulaire par les deux oriflces qu’a créés le projectile au passage.
C’est alor’s que l’opération devient le plus laborieuse, car on ne peut mettre en place aucune pince, à cause de la proximité du pneumogastrique. A un moment donné, ce nerf est effleuré du bout de la pince : il se produit une pause respiratoire et . ”

“ La tumeur présente le vohime d’une grosse orange allongée, dans le sens du sterno-mastoïdien, la main ppuvait être introduite entre la tumeur et la clavicule; en haut, elle s’arr.êtait au niveau du cartilage thyroïde. Batte-mënts et thrill très nets. Après bien des tergiversations, le malade se décide à l’intervention. Incision le long du sterno-cleido-mastoïdien, ligature du bout supérieur de la jugulaire et ligature du bout inférieur au-dessous du sac. ”

“ Quoi qu’il en soit, dans l’hémiplégie tardive, c’est la septicité qui joue le rôle principal, et le résultat de la thrombose ou de l’embolie est une hémiplégie analogue à celle du ramqllissement cérébral.
Ges hémiplégies, qu’elles soient primitives ou secon-daires, sont suceptibles d’améliorations (Obs. IV, V, VI) , ou même de régression totale, lorsqu’elles suivent immé-diatement la ligature ; on peut en lire une belle démons-tration dans l’observation publiée dans le Bulletin et Mémoires de la Société de Chirurgie, mars 1915. ”

“ Nous nous proposons dans cet exposé dont l’idée nous a été donnée par notre maître, M. le professeur Bérard, d’étudier les troubles consécutifs aux interventions pour le traitement dès anévrysmes artério-veineux, soit qu’il s’agisse de la ligature suivie de rextirpâtion du sac ané-vrysmal, soit qu’il s’agisse de ligatures simples; nous ne nous occuperons pas des sutures vasculaires. ”

“ II. Les troubles hémiplégiques qui reconnaissent pour cause l’embolie partie du caillot sus-jacent à la ligature, ou la thrombose d’origine septique sont sus-ceptibles d’amélibration et de régression.
III. — Les troubles de la deuxième catégorie sont inconstants ; ils eonsistent en céphalées, vertiges, étour-dissements, syncopes, ictus même, troubles de la mémoire, inaptitude au travail intellectuel prolongé. D’après nos observations, ils se maintiennent chez un tiers des sujets.
IV. — Ces troubles sont dus à l’irrigation défectueuse
du cerveau ”

“ Le blessé entend mieux dans la position couchée. De même, cette position fait apparaître la sensation auditive du thrill.
La radioscopie, pratiquée le 16 août, permet de découvrir un petit éclat daris la région carotidienne. On ne peut, cepen-dant, pas percevoir nettement s’il est animé de battements. PTne radiographie est pratiquée.
Opération, le 18 août 1915 (résumée) .
Résection de la clavicule pour se donner du jour.
Yeine jugulaire interne très dilatée, plus grosse qu’un pouce.
Ligature lente et progressive de la carotide primitive au pôle inférieur. ”

“ II présente à ce moment une tuméfaction diffuse de la moitié gauche du cou, au niveau de laquelle sè voit la cica-trice de îa ligature carotidienne. Gette tuméfaction est le siège de battements et d’expansion légers, avec un thrill très net et un souffle dont le maximum se trouvé immédiatement au-dessus de la bifurcation de la carotide. Le pouls de. la temporale superücielle est affaibli, mais perceptible. II n’y a ni paralysie faciale, ni altération des réflexes pupillaires, mais la voix est voilée. ”

“ Elle est faite au même niveau que la ligature de la carotide primitive; au-dessus, la veine est confondue dans une gangue inflammatoire et sa ligature à ce niveau ne peut être effectuée comme il avait été décidé. - f :
4° Extraetion du corps étranger. L’index droit est insi-nué dans respace maxillo-pharyngien et atteint l’apophyse styloïde. Le corps étranger est perçu en arrière et en dedans d’elle. II est logé dans un tissu induré qui est libéré à la sonde cannelée. Le corps étranger est enlevé à la pince de Luc, sans aucune hémorragie ”

“ « La ligature de la jugulaire interne, sous réserve d’asepsie, ne donne lieu, en général, à aucun açcident, un peu d’oedème de la joue et du cou, un peu de cé-phalée transitoire sont les seules conséquences obser-vées et dans quelques cas seulement. »
Gependant, on a signalé un cas de mort (Rohrbach Beitragé zùr Klin-Chirur. 1896) par ramollissement cé-rébral, un cas de Linser où il y avait une jugulaire (la liée) cinq fois plus grosse que Fautre, un cas de Kum-mer (Revue de Chirurgie, 1899) . ”

“ Sur une radiographie de profil, il se projetait au devant de l’atlas, sui* un plan antérieur à l’aponévrose prévertébrale, dans la région styloïdienne. La pathogénie de ces accidents eomplexes semblait être la sui-vante : l’éc'lat d’obus, entré en arrière de la mastoïde, avait lésé là jugulaire interne et la carotide interne, déterminant un anévrysme artërio-veineux, les quatre dernières paires crâniennes avaient été intéressées ou se trouvaient eompro-mises. L’opération se proposa de faire la cure de ranévrysme et d’enlever Te projectile. ”

“ T..., sergent, blessé le 3 octobre 1915, à 11 heures, par un petit éolat d’obus au niveau de la région maxillo-paroti-dienne droite. Hémorragie immédiate abondante, mais non inquiétante. Pansement sommaire au poste de secours. Le blessé eritre dans une ambulance d’où il nous est envoyé le 6 octobre, c’est-à-dire trois jours après la blessure. ”

“ Ce blessé est venu voir M. Èerard en juillet 1919; il ne présente aucune lésion locale ; la cicatrice est nette, sans adhérences aux plans profonds, indolore. Les batte-ments des artères de la face, en aval de la ligature, ne sont pas perç'us.
Les fonctions cérébrales semblent s’effectuer sans troubles psychiques, sensitifs ou moteurs.
Le blessé accuse quelques céphalées, quelques ver-tiges, mais, depuis trois mois, il a des obsessions et, comme un de ses frères est mort aliéné dans des condi-tions qu’il ne peut préciser, il craint d’être menacé lui-même d’accidents semblables ”

“ Gette observation est intéreSsante, car elle montre bien le rôle de Tinfection dans le développeme'nt de l’hémiplégie tardive. Gette hémiplégie, comme c’est la règlq, s’est présentée du côté opposé à la lésion, elle a rétrocédé peu à peu complètement, ce qui est plus rare, car les hémiplégies tardives sont en général graves et laissent.souvent un certain dégré de paralysie dans le membre supérieur tout au moins. ”

“ Comme elle ne peut ètre décollée des plans pro-fonds et pour ne pas prolonger l’opération, parce que le blessé supporte très mal la chloroformisation, je me décide à mettre une pince sur le: pôle inférieur de la poche, où il est impos-sible de séparer les vaisseaux. Des tentatives analogues de dissection aü niveau du pôle supérieur restent infructueuses et une deuxième pince à demeuré est appliquée^en ce point. La tumeur ne présenl/e plus le moindre battement. La plaie est pansée à plat. Pendant quarante-huit heures, le blessé reste dans un demi-coma. ”

“ On ne eonçoit pas très bien le mécanisme de l’anémie cérébrale étant donnée la richesse des anastomoses des deux systèmes carotidiens et on est obligé de faire inter-venir l’existence d’anomalies artèrielles. ”

“ Le deuxième mécanisme invoqué pour la pathogénie de i’hémiplégie précoce est celui de rembolie, le caillot partant de la poChe anévrysmale; on conçoit què ce caillot migrateur produise des lésiohs analogues à cèlles du ramollissement cérébral. Ges accidents sont évités lorsqu’on a soin de commencer la ligature double de la carotide par le bout supérieur.
Si ia pathogénie des troubles immédiats eSt encore entachée d’obscurité, il h’en est plus de même pour les troubles tardifs et âctuellement tous les autêurs sont d’accord pouî* les attribuer à la thrombosë d’origine sep-tique. ”

“ Hs consistent en hémiplégie, ' soit à début brusque, apople'ctiforme, soit à début lent par le membre supé-rieur, suivi d’aphasie, puis d’hémiplégie complète, en troübles visuels pouvant aller jusqu’à l’amaurôse ou bien aboutissant \au strabisme par paralysie des mus-cles moteurs de l’oeil. Ges troubles sont en général gra-ves, aboutissant même à la mort.
Pour interpréter le mécanisme de rhémiplégie sur-venant immédiatement après la ligature, plusieurs théo-ries ont été émises ”

“ Au niveau du tiers moyen .de la régiôn .carotidienne de ee côté, on' voit et on sent une petite tuméfaction allongée, de la grosseur d’un oeuf de poule, animée de battements, avec expansion et frémissement vibratoire. La radiographie montre rexistence d’un éclat d’obus du volume d’un haricot situé immédiaterrkent en avant et à gauche de la colonne vertébrale. En raison de ces signes physiques et des troubles fonctionneis signalés, le diagnostic d’anévrysme artério-veineux avec lésion probable du pneu-mogastrique est porté et rintervention décidée. ”

“ Ges troubles sont absolument calqués sur eeux que l’on observe dans rartério-selérose cérébraie, mêmes céphalées, vertiges, troubles visuels transitoires, troubles psyehiques, sensations parestésiques dans les membres supérieurs. ”

“ Anesthésie à l’éther. L’opéra-tion fut conduite de la façon suivantë :
1° Tamponnement du sinus latéral droit. Trépanation mas-toïdiçnne, le sinus est trouvé à sa place nonmale, deux piqûres d’aiguille furent faites dans sa paroi; le sang s’écoule > avec abondance, deux petites mèches de gaze furent fortement tas-sées. Le sinus est complètement comprimé. Fermeture de l’incision, ne laissant qu’un orifice de sortie pour l’extrémité des mèches. 1
2° Ligature de l’artère carotide primitive. ”

“ Le blessé nous a donhé de ses nouvelles. II accuse des vertiges, des troubles visuels qu’il ne précise pas, des
sensations douloureuses dans le bras et surtout une pefte de la mémoire et de la difficulté à fournir un effôrt intellectuel : la lecture, le c€|,lcul sont difficiles. II se plaint aussi de troubles génitaux, les rapports sexuels lui donnant des étourdissements et une sensation très grande de fatigüe. ”

“ Tuméfaction diffuse de toute la région angulo-unaxillaire avec légère expansion synchrone au pouls et thrill caracté-ristique perçu depuis rarticùlation sterno-claviculaire jus-qu’à la région temporale, mais dont le maximum siège à la hauteur du bord supérieur du cartilage thyroïde, l’auseul-tation révèle la présence d’un souffle continü à renforcement
supérieur du cartilage thyroïde. ”

“ Les deux orifices ont été rapidement cicatrisés. En octobre 1914, il présente : .
1° Une paralysie incomplète, du type radiculaire supé-rieur, dans le mefmbre supérieur droit, et une paralysie du récurrent droit ;
2° Un anévrysme artério-veineux, entre la carotide primitive et la veine jugulaire interne. La dilatation modé-rée du sac égale environ une petite amande mal limitée ; elle se trouve à deux .travers de doigt au-dessus du bord supérieur de la clavicule gauche. Battements, thrill, expan- ”

“ On peut les diviser en troubles immédiats et tardifs.
Les troubles immédiats se produisent dès le serrage du fil de ligature, ils cônsistent en hémiplégie, dimi-nution unilatérale de la vision. Ges troubles sont rares. ”

“ Nous avons revu le blessé en mars 1917.
Son histoire a été la suivante : Sorti du dépôt des eonvalescents, le 3 septembre 1915, avee deux mois de convalescence, rentré à, son dépôt le 3 novembre 1915, jusqu’au 28 février 1916. Ya à récole de Fontainebleau jusqu’en avril 1916. Se plaint de maux de tête et de fai-biessé du membre supérieur droit. Retourne au dépôt du 2 avril au 1er juillet 1916. Retourne au front; au bout de quelque temps, se plaint de céphalées, de vertiges, a même une syncope. II est évacué le 10 octobre 1916 sur
Grenoble, obtient une convalèscence jusqu’en décembre 1916. ”

“ OBSERVATION V
(M-. BARTHÉLEMY, Bulletin de la Société de Chirurgïe, mars 1919)
Soldat de 29 ans, caporal d’infanterie, blessé le 26 août 1918 par un éclat d’obus au niveau .de la région cervicale gauche et du bras droit; il est transporté à rhôpital de Beauvais, où il
est soigné jusqu’à cicatrisatiQn complète. ”

“ Aussitôt blessé, eet homme eùt une forte hémorragie, des vertiges, de rengourdissement des membres, sans syncope eependant. Pansé deux heures après au poste de secours, il part à pied vers Fambulance la plus proche et fait six kilo-mètres. ”

“ Libération du pneumogastrique, ligature de la earotide pri-mitive, ligature de la carotide interne, ligaturë de la carotide externe.
Essai d’extirpation de la' tumeur anévrysmale, empêché par une hémorragie abondante de la thyroïdienne supérieure.
16 novembre.—- Nuit assez bonne, aucune douleur, parésie faciale gaucbe persistante, léger embàrras de la parole, sali-vation abondante. T = 38°4.,
17 novembre. — Nuit bonne, état général excellent; au pan-sement, écoulement de salive à la partie supérieure de ï’in-cision et suintement par le drain inférieur. ”