Henri Guiollot

“ Les méningites aiguës présentent, il est vrai, des symptômes nets de suppuration; les méningites chroniques simulent plus facilement les tumeurs méningo-encéphaliques, mais la marche générale de l’affection, sa durée moins longue, la constipation, la raideur de la nuque, le jeune âge du malade font penser à une méningite. ”

“ Les kystes non parasitaires du cerveau semblent reconnaître, dans un grand nombre de cas, une origine irritative ; ils sont toujours voisins d’une tumeur, gomme ou sarcome, agissant à la manière d’un corps étranger, et dont la présence amènerait cette sorte de réaction spéciale de la substance cérébrale. ”

“ Ges qualités sont assez rarement réunies ; aussi les trépanations curatives sont incontestablement la minorité.
Souvent malheureusement les symptômes ne sont pas suffisants pour établir un diagnostic ferme ; on va peut-être un peu au hasard en se basant sur un phénomène dominant ; on fait alors une trépanation exploratrice, et souvent le chirurgien trouve alors le filon qui le conduit à la découverte du trésor tout entier. Disons donc formellement que dans toute compression cérébrale, due à une tumeur méningo-encéphalique, on doit penser à pratiquer une trépanation ”

“ Le chirurgien doit aussi connaître les vaisseaux qu’il est nécessaire d’éviter sous peine d’hémorragie grave, ou qu’il peut être obligé de lier pour combattre le développement d’une tumeur. Les vaisseaux accessibles sont l’artère méningée moyenne, le sinus longitudinal supérieur, la portion rectiligne du sinus latéral et le pressoir d’Hérophile. ”

“ Beaucoup d’entre eux toutefois ne sont pas partisans du traitement chirurgical de ces lésions et donnent quelques bonnes raisons. L’ablation ne saurait être complète, comme dans la généralité des autres tuberculoses chirurgicales, et, de plus, on ne sait si le tubercule forme abcès ou non. Nous admettons que l’ablation ne saurait être complète comme dans toutes les opérations sur les tuberculoses accessibles, mais alors il importe peu que le foyer soit ramolli ou non car l’évidement à la curette ou l’ablation au bistouri, procédés de choix, ont donné d’excellents résultats. ”

“ Le diagnostic entre un tubercule et une autre tumeur ne peut se faire souvent que par hélât général du sujet ou par ses antécédents. En présence de lésions tuberculeuses multiples sur d’autres parties du corps, de lésions viscérales nettes, on peut faire le diagnostic de tubercule intra-cranien, en remarquant que la tumeur est rarement unique surtout quand elle date d’un certain temps.
Il y a souvent aussi des lésions de méningite chronique qui sont un obstacle au traitement curatif. Les kystes par irritation de voisinage ne doivent pas arrêter le chirurgien ”

“ Les fibromes, lipomes, myomes s’observent rarement comme tumeurs méningo-encéphaliques. Quand elles existent, elles sont en général encapsulées, et si leur siège est accessible, elles peuvent donner de beaux succès opératoires. Les tumeurs vasculaires auront en général été diagnostiquées par une trépanation exploratrice; alors, dans la plupart des cas, elles sont justiciables du traitement à distance par la ligature du vaisseau afférent. Cependant dans deux cas M. Jaboulay ne crut pas devoir user de ce procédé. ”

“ Sur la dure-mère, on trouve une tumeur veineuse large comme une pièce de cinquante centimes. Cette tumeur, située sous la bosse frontale, répond également à la cicatrice externe. Au-dessous, le cerveau est sain. On incise la dure-mère avec précaution pour s’assurer s’il n’y a pas de tumeur dans les parties du cerveau sous-jacent. On laisse écouler une petite quantité du liquide céphalorachidien pour obtenir des phénomènes de compression du cerveau. ”

“ Il faut se rappeler d’ailleurs que les syphilides tertiaires cérébrales sont plus sujettes à l’extension et à la récidive que celle des autres organes. Il est prudent cependant d’associer au traitement chirurgical la médication spécifique avant ou après l’opération; on augmente ainsi les chances de succès, cependant nous publions un cas de M. Jaboulay dans lequel la guérison survint après ablation de la tumeur sans aucune médication spécifique. ”

“ Le malade nomme les couleurs à tort, sans daltonisme et seulement parce qu’il ne peut dire le mot propre; l’aphasie s’exagère ; les crises douloureuses de céphalalgie deviennent plus intenses,se montrent tous les jours, principalement le matin. Le malade indique le côté gauche du crâne (bosse pariétale) et le front comme siège de la douleur.
Il ne peut plus dire ce qu’il ressent et on le comprend à peine. Il emploie constamment un mot pour un autre. ”

“ Depuis une dizaine de jours, le malade commence à avoir une difficulté à mâcher; il n’y a jamais rien eu aux urines. En présence des douleurs intenses contre lesquelles le traitemement médical est impuissant, le malade entre dans le service de M. Jaboulay ; il est très agité pendant les premiers jours et maintenu au lit avec la camisole. M. Jaboulay pratique la trépanation le 21 décembre.
Large ouverture du crâne dans la fosse temporale; le cerveau bombe dans la couronne de trépan, tension extrême. M. Jaboulay fait la ponction de la méninge, point de jet de liquide. Rien à la palpation. ”

“ C est un vaste fongus de la dure-mère, épais d’environ 1 centimètre, et l’ouverture de la boîte crânienne présentant environ 6 centimètres de diamètre ne permet pas de délimiter exactement la tumeur.
On excise toute la portion de la tumeur placée dans le champ de l’opération.
Le malade, qui n’a eu aucun choc opératoire, est aujourd’hui complètement soulagé. La céphalée a à peu près disparu. Le malade très satisfait répond d’une façon précise et rapide aux questions qu on lui pose et l’intelligence semble complètement revenue. Il se promène sans aide dans les couloirs. ”

“ Le 14 décembre, l’état du malade s’est aggravé ; il souffre toujours beaucoup et, sous l’influence de la souffrance, il s’agite et se lamente. Toujours aucune attaque, ni crise. Le sommeil est rare, mais calme quand il se produit. ”

“ Pour découvrir l’artère méningée moyenne, sur l’apophyse zygomatique, à égale distance du bord postérieur de l’apophyse montante de l’os malaire et du trou auditif, on élève une perpendiculaire de 5 centimètres de haut, et l’on trépane avec précaution à l’extrémité. ”

“ Ce dernier fait clinique met en relief ce résultat facile à comprendre qu’a la ponction lombaire d’établir un courant descendant dans le liquide céphalo-rachidien : c’est la raison d’être de cette opération en face de lésions des centres nerveux sus-jacents à la région des lombes et placées par exemple dans le cerveau même. Le liquide sort d’abord de la canule avec une certaine force et se ralentit ensuite, au point de ne plus s’écouler que par jets intermittents ou par gouttes régulièrement espacées. ”

“ Nous insisterons spécialement sur l’oedème de la papille, car notre observation I, résumée de MM. Dévie et Gourmont, est une nouvelle preuve en faveur de la théorie qui admet la compression comme cause efficiente de ce phénomène. A l’ophtalmoscope, on voit une papille grisâtre, saillante, boursouflée, en moignon (M. Teissier) , à bords mal limités, artères petites, veines turgides, sinueuses; autour de la papille, une série de striations.
L’oedème papillaire n’entraîne pas l’amaurose, mais rétrécit le champ visuel. ”

“ Ouij certainement, mais selon leur nature : un kyste peut être ponctionné, un sarcome ne peut être extirpé sans graves lésions pouvant amener la mort à bref délai.
Il est énfin des tumeurs de la base parfaitement accessibles ; mais il faut remarquer qu’elles ont la tendance à évoluer surtout en dehors du crâne, alors les conditions d’accès de ces tumeurs ne rentrent pas dans le cadre de la chirurgie cérébrale*
H. G. 9
Il faut ensuite se demander si la tumeur est unique ou multiple, question parfois difficile à résoudre mais que quelques données cliniques peuvent éclaircir. ”

“ Trépanation avec la gouge et la curette pour agrandir l’orifice : on arrive ainsi sur une tumeur volumineuse sous-cranienne, en nappe, adhérente à la dure-mère. On en extrait quelques parcelles avec la curette. Pansement à la gaze; réunion des lambeaux cutanés.
Le 8 décembre, une ponction faite au niveau de l’ancienne tumeur donne issue à un liquide assez abondant, jaunâtre, que l’on croit être du liquide céphalo-rachidien.
Le 16 décembre, la régénération osseuse s’effectue ; on sent des bourrelets durs au pourtour de l’orifice de trépanation. ”

“ Cette tumeur envoie un prolongement sur la ligne médiane du côté de la face interne de l’hémisphère. Elle fait saillie à la surface de la circonvolution, mais fait nettement corps avec elle. Elle paraît donc être une modification du tissu et ne pouvoir s’énucléer, quoique paraissant bien limitée en dehors. Tissu mou, sans consistance, donnant une sensation toute différente de celle du tissu nerveux voisin qui paraît sain. Battements cérébauxtrès marqués. Ablation au bistouri, puis aux ciseaux courbes et à la curette, nécessitée par la mollesse du tissu. ”

“ D’abord nous n’admettons pas la trépanation classique en deux temps : Keen, Horstley et beaucoup d’opérateurs disent qu’il faut scinder en deux l’acte chirurgical si l’on veut éviter les morts opératoires par choc. Dans une première intervention, ils ouvrent la boîte crânienne, et, après quelques
jours de repos, ils attaquent clans un deuxième temps la tumeur elle-même. ”

“ Jamais de mictions ni de morsure de langue, ni céphalée, ni somnolence à latin delà crise. Santé bonne, sauf difficulté à marcher dans le membre inférieur droit, sans grande gêne du bras droit. A neuf ans, le Dr Gordier consulté, diagnostique une tumeur cérébrale et propose une opération. Les crises ensuite se généralisent à tout le corps et s’accompagnent de perte de connaissance de trois à quatre minutes.
A son entrée à l’hôpital, environ douze crises par semaine, qu’on peut diviser en crises fortes et en crises faibles. ”

“ Dans les premières, il y a d’abord des mouvements toniques du bras droit, bientôt changés en mouvements cloniques; le membre inférieur se raidit; le corps tout entier se convulse et la malade perd connaissance; elle urine souvent; elle ne se mord jamais la langue. ”

“ Point de maladie pendant tout ce temps; un simple abcès sous-cutané de la région occipitale droite.
Etat actuel : cicatrice ombiliquée de 1 centimètre carré, due au traumatisme précédemment décrit et siégeant à 3 centimètres au-dessus de l’arcade sourcilière et à 1 centimètre à gauche de la suture médio-frontale.
Agitation continuelle, point de cris ni de pleurs, la malade entend bien, mais ne parle pas, ne s’intéresse à rien. Intelligence nulle. Rien au coeur ni aux poumons. ”

“ Cicatrisation complète ; le malade n’a plus de pansement. Il appuie volontiers et fortement sur la cicatrice sans provoquer ni crises, ni douleurs. Tous les symptômes précédents ont disparu ; pas de céphalée ; l’état général est excellent. ”

“ Autopsie. — Dans l’hémisphère gauche et dans la substance blanche, de la pointe du lobe occipital à la scissure de Rolando, est une vaste tumeur ocreuse, dure, avec des traînées hémorragiques radiées tout autour. Le corps calleux est envahi, il n’y a rien dans l’hémisphère droit.
CONCLUSIONS
I. La trépanation, délaissée pendant pins de la moitié du xix® siècle, est de nouveau en faveur depuis la découverte de l’antisepsie et de la topographie cérébrale, et le traitement chirurgical des tumeurs méningo-encéphali-ques compte bientôt de nombreux succès. ”

“ Une première division naturelle sépare les tumeurs solides des tumeurs liquides. Elles peuvent être primitives ou secondaires, uniques ou multiples ; toutes ces considérations sont très utiles au point de vue opératoire; mais, pour le chirurgien, les tumeurs méningo-encéphaliques sont surtout encapsulées ou circonscrites, ou bien infiltrées ou diffuses. Les tumeurs solides sont de consti-
tution nerveuse (gliome) ou sans aucun rapport avec Thistologie nerveuse (sarcome, fibrome, carcinome ou néoplasmes infectieux, gomme, tubercule) . ”

“ Le 16 octobre 1897, à sa sortie, la petite malade va bien. Pas de fièvre. Bon appétit. La cicatrice est en voie de guérison. La malade chante une partie de la journée ; on ne peut pas juger encore d’une amélioration au point de vue intellectuel. ”

“ M. Jaboulay fait le diagnostic de gomme syphilitique diffuse et referme la plaie sans tenter l’extirpation.
Le 13 août 1897, la malade se dit complètement guérie, elle accuse seulement un peu de faiblesse. Les forces ont augmenté, la marche est normale. 11 n’y a plus de céphalalgie, mais les réflexes rotuliens sont abolis.
A l’examen ophtalmoscopique, l’oedème delà papille a beaucoup diminué, cependant elle fait encore une certaine saillie, les vaisseaux présentent encore un léger coude. Somme toute, la malade accuse une guérison en apparence complète. ”

“ La scissure de Sylvius coupe l’équateur crânien aux 31/100 de la distance qui sépare horizontalement l’ophryon etl’inion. Pour trouver le point supérieur de la scissure donnant sa direction générale, on détermine sur le méridien crânien un point situé sur le prolongement de cette scissure qui se trouve sur les 79/100 à partir de l’ophryon (21/100 de finion) . L’extrémité postérieure de la portion
rectiligne de la scissure de Sylvius se trouve en moyenne aux 58/100 delà ligne sylvienne ainsi déterminée en mesurant de bas en haut et d’avant en arrière. ”

“ Entre autres, nous signalerons : le choc opératoire, l’épilepsie post-opératoire, l’hémiplégie post-opératoire, les hémorragies et la hernie du cerveau. Nous dirons quelques mots seulement de ce dernier accident. Beaucoup de chirurgiens ont insisté sur l’ouverture du crâne accompagnée de l’incision delà dure-mère. La tension intra-cranienne fait hernier la substance cérébrale et consécutivement se produisent des désordres mortels. MaisM. Jaboulay a vu les mêmes accidents survenir même après une incision extra-dure-mérienne. ”