Mastoides

“ La mastoïde se tuméfie ; la peau devient chaude, rouge et douloureuse à la pression; le pavillon de l'oreille s'écarte du crâne; le conduit auditif se rétrécit ; des douleurs lancinantes occupent en permanence la moitié du crâne. L'état général s'altère avec ou sans fièvre. Bref, une mastoïdite suppurée est installée ; et un abcès se forme rapidement à l'extérieur. La vraie cause de la mastoïdite est souvent méconnue; et c'est la trépanation de l'os qui fait découvrir au centre du processus mastoïdien la tumeur qui y est incluse. ”

“ Touchez une apophyse mastoïde et vous constaterez la convexité de la face externe, son bord antérieur mousse qui se perd dans le sillon rétroauriculaire, sa pointe saillante entre le pavillon de l'oreille et le relief musculaire du sterno-cléido-mastoïdien, son bord postérieur moins net sous les attaches des muscles de la nuque. On sent aussi à sa base la crête temporale qui se porte en haut et en arrière et au-dessous d'elle une dépression. Le premier effet d'une inflammation mastoïdienne est l'épaississement, la perte de la mobilité des téguments et l'empâtement de toute la région. ”

“ Rappelons d’abord quel’expression de cavités mas-toïdiennes s’applique à deux ordres de cavités osseuses : Kùîle unique, constante, invariable dans son siège et dans ses rapports avec la caisse du tympan, c’est l’an-tre mastoïdien ; cette cavité est la seule qu’on troiive dans l’apophyse mastoïde pendant les premiers mois de la vie. Les autres, généralement désignées sous le nom de cellules mastoïdiennes, inconstantes dans leur existence et variables dans leurs dimensions et leur nombre, affectent une disposition rayonnante autour de l’antre. ”

“ Si, après réclinaison du périoste, on trouve la table externe de la mastoïde (corticale) perforée par des trajets fistuleux, on se guide sur eux pour aller sur les foyers de carie. On curette les cellules mastoïdiennes, on enlève granulations et séquestres, mais on ne peut considérer l'opération comme terminée que si l'on a ouvert l'antre.
Fig. 249. — Lieu d'élection pour l'ouverture de l'antre. II, épine de Henle ou spina supra mèatum; — S L, Sinus latéral; — Cond., conduit auditif; — s. m. o., suture mastoïdo-occipitale ; — c. .s. m., crête sus-masioïdienne ; — Zyg., apophyse zygomatique. ”

“ Comme vous le voyez, dans ces formes de mastoïdite latente, tant qu'aucun obstacle ne s'oppose à l'écoulement du pus mastoïdien par l'aditus et la caisse, la source véritable de la suppuration ne peut être soupçonnée puis reconnue que par exclusion, l'hypothèse d'un foyer mastoïdien pouvant seule expliquer l'écoulement intarissable du pus, après que la caisse débarrassée de toute fongosité et l'attique privé de ses osselets et dûment curette ne peuvent plus en être tenus responsables. ”

“ La lésion caractéristique de cette mastoïdite est la transformalion de l'apophyse en un bloc osseux.
On ne trouve aucune lacune: toutes les cellules mastoïdiennes .ont disparu. Le tissu de la pyramide ressemble à un fragment de diaphyse. Il est aussi dur que l'ivoire. Hartmann (Ueber sclérose ries Warzenfortsatzes Zeitschrift fur Ohrenheilkund, t. VIII) admet que l'éburnation commence par les cavités périantrales, et cela parce qu'il a trouvé plusieurs fois sur le cadavre l'antre mastoïdien entouré d'un anneau de tissu éburné. ”

“ Nous ne faisons aucune difficulté de reconnaître que certains malades atteints d'une simple mastoïdite restent quelquefois plusieurs jours après l'opération dans un état d'abattement et de malaise justifié par l'intoxication anesthésique ou iodoformique ou l'infection générale antérieure, et que d'autres malades présentant une complication endo-crânienne sont momentanément soulagés par la trépanation de l'apophyse mastoïde, que celle-ci ait fait disparaître une partie de la source infectante ou qu'elle ait agi en produisant une déplétion locale. ”

“ La fièvre n'existe que dans certaines formes de mastoïdites ; et ce serait une erreur de ■ croirez ainsi que nous l'avons entendu dire, que les lésions de la mastoïdite sont sans gravité, parce que le malade est apyrétique. On cite des faits où l'on a constaté de véritables fontes purulentes de tout le tissu osseux du centre de l'apophyse mastoïde, sans que les malades aient présenté un mouvement fébrile. ”

“ Les douleurs spontanées sont très faibles; la mastoïde supporte la pression; le malade n'a ni fièvre, ni courbature générale ; seul l'écoulement est abondant et l'oedème persiste. Evidemment il faut insister sur le traitement médical. Mais pendant combien de temps, faut-il le continuer?
Nous admettons en principe qu'il est dangereux de laisser subsister ces signes d'antro-mastoïdite, si atténués qu'ils soient; car ils sont l'indice d'une rétention de pus dans le cul-de-sac antral et d'une infiltration septique profonde de la muqueuse auriculaire. ”

“ CAUSES. — Les mastoïdites primitives, rares, sont produites par la syphilis, la tuberculose, le diabète, le traumatisme. Les mastoïdites secondaires s'observent à la suite des suppurations de l'oreille moyenne.
SYMPTOMES. — La mastoïdite aiguë est caractérisée par une douleur continue, violente, exagérée par la pression, ayant son maximum à la base et à la pointe
de l'apophyse, avec une température élevée, puis perforation de la muqueuse du tympan, et écoulement par le conduit auditif externe. ”

“ A l'époque de la naissance, l'apophyse mastoïde, presque entièrement composée de tissu compacte, fait à peine saillie, et les cellules mastoïdiennes n'existent pas encore ; elles ne commencent à se développer que dans le cours de la première année, et restent fort longtemps indépendantes de l'oreille moyenne, car, d'après Arnemann, ce n'est guère que vers l'âge de seize ou dix-sept ans qu'elles communiquent avec la caisse du tympan. Gomme toutes les autres cavités osseuses du corps, ces vacuoles continuent à s'agrandir jusque dans la vieillesse la plus avancée. ”

“ Sur cette face, se voit le trou mastoïdien dans lequel passe la veine mastoïdienne qui se rend au sinus latéral, et une petite branche de l'artère occipitale qui se rend à la dure-mère. Face interne. - Concave: elle fait partie de la cavité crânienne; elle est parcourue du haut en bas par une portion de la gouttière latérale, presque toujours plus profonde à droite. Le sommet, ou apophyse mastoïde, présente à sa partie interne une échancrure profonde, oblique en avant et en dedans, rainure digastriquê, pour l'insertion du muscle digastrique. ”

“ La mastoïde est petite et scléreuse et ne présente que la cavité antrale : celle-ci contient un magma jaune épais qui semble formé de pus et de débris de la fibro-muqueuse sphacélée, car les parois osseuses sont dénudées et percées de nombreux trous, sauf au niveau du massif osseux du facial.
Ce qui nous frappe le plus, c'est la teinte gris noirâtre de la moitié interne du rocher: depuis le trou auditif et le canal carotidien jusqu'à la pointe de l'os, le tissu tranche par sa coloration foncée, ardoisée, sur le reste de l'os qui est peut-être un peu plus rose que normalement. ”

“ L'anatomie explique ce siège anormal de la trépanation spontanée de la mastoïde: les plus grandes cellules mastoïdiennes, au lieu de se trouver placées sous la paroi externe de la pyramide, sont immédiatement sous-jacen tes à sa face antérieure et diminuent l'épaisseur de la paroi qui est réduite à une lame excessivement mince de tissu osseux. Celle-ci est rapidement ulcérée par le pus qui vient se répandre dans le conduit auditif par une fistule située en avant du tympan et sur la paroi postérieure du conduit. ”

“ Il y a un fait certain : des malades souffrent beaucoup de la région mastoïdienne sans présenter aucune lésion apparente de cette région et, quand on les opère, on ne trouve dans l'apophyse ni abcès, ni fongosités. La mastoïdite est dure comme une bille "d'ivoire.
On est d'autant plus porté à accepter une forme de mastoïdite condensante et douloureuse qu'elle rappelle en tous points l'ostéite névralgique décrite par Gosselin et étudiée par le P 1' Poncet de Lyon (Traité chir. : Duplay et Reclus, t. II) . ”

“ Le mastoïdien, épais, triquètre, est terminé inférieurement par une partie arrondie assez petite y intercalée à l'apophyse mastoïde de l'occipital latéral, et à une plus épaisse et excavée inférieurement du squammeux, comme tronquée à l'extrémité.
Les osselets de l'ouïe ne présentent rien de remarquable que leur grandeur. L'étrier a la forme pyramidale tronquée assez élevée, avec la platine ovale allongée; le lenticulaire est bien distinct, assez long; l'enclume, fort épaisse à sa tête, est pourvue de deux bras courts, subégaux et assez divergents ”

“ Le gonflement est quelquefois rapide et plus marqué que dans les antrites, probablement à cause de la moindre épaisseur du tissu osseux qui sépare le foyer purulent de la corticale de l'os. Il est possible dans quelques cas, et nous en donnerons plus loin un exemple, de suivre sur la face externe de l'apophyse les étapes de l'infection endo-mastoïdienne. A un gonflement limité à l'angle antéro-supérieur de la mastoïde et indiquant un empyème antral s'ajoute une tuméfaction qui se généralise peu à peu à toute la surface de la mastoïdite. ”

“ Mais, en s'accroissant, la région mastoïdienne subit un mouvement d'inflexion analogue à celui de l'écaillé, les deux tables de l'os, entre lesquelles est situé l'antre, sont progressivement reportées en dehors et en avant : or, de la forme même de la région mastoïdienne, il est facile de conclure que sa partie antéro-interne, qui se continue sans ligne :de démarcation avec la portion pétrée, constitue son point fixe, tandis que sa portion postérieure, au niveau de la suture
occipito-mastoïdienne, représente son point mobile. ”

“ C'est une longue opération sur le cadavre parce que le massif osseux est épais; mais nous la pratiquerions sur le vivant, si le malade avait une mastoïdite, ce qui n'est pas rare chez les cérébelleux. Il faut de bons burins coupant bien et ne cassant pas.
La limite supérieure de l'ouverture est située un peu au-dessous de la ligne horizontale réunissant la crête temporale à la ligne courbe occipitale supérieure et qui représente la base de l'apophyse mastoïde et aussi le niveau des insertions de la tente du cervelet. ”

“ La paralysie faciale, concomitante d'une mastoïdite chronique, nous paraît une indication formelle de l'ouverture large des cavités de l'oreille moyenne. Nous avons déjà conseillé cette opération dans les cas de paralysie faciale indépendante d'une inflammation de la mastoïde. A plus forte raison, est-elle indiquée quand la carie de la caisse s'est étendue à la mastoïde. On ne saurait se donner trop de jour pour la recherche des granulations ou des séquestres qui compriment le nerf facial et pour éviter d'intéresser le nerf par un coup de curette trop violent. ”

“ Dans ces conditions, la tuméfaction, les oedèmes étendus, la fluctuation ou la teinte violacée des téguments ne doivent laisser aucun doute au chirurgien sur la nécessité de l'intervention.
VI. — La douleur a toujours été placée au premier rang des indications de la trépanation de la mastoïde : elle lève toutes les hésitations du médecin et du malade. On travaille avec un abcès mastoïdien ou une fistule mastoïdienne, même lorsqu'on se sait menacé de complications cérébrales. Mais on est vaincu, abattu, anéanti par la douleur. ”

“ La trépanation sera une opération d'opportunité lorsqu'on constate un certain nombre de symptômes caractéristiques de la mastoïdite : lorsqu'il existe une douleur spontanée étendue presque à la totalité de la mastoïde, du gonflement en masse de l'apophyse mastoïde ; lorsque l'écoulement cesse en même temps que la mastoïde se gonfle. Lorsque celui-ci est très abondant, il est évident qu'il ne vient pas uniquement de la caisse du tympan. ”

“ La mastoïdite de Bezold est plus fréquente chez les personnes âgées, parce que l'élargissement des alvéoles mastoïdiens est un effet de l'âge ; mais les jeunes gens ne sont pas pour cela à l'abri de l'affection ; et l'on peut avoir dès 20 ans de grandes cellules dans la pointe de son apophyse mastoïde. Les trois malades que nous avons observés étaient des soldats de l'armée active ayant de 22 à 24 ans. ”

“ Ce qui donne à la mastoïdite une si haute importance, c'est d'abord sa fréquence même ; puis, ce fait que souvent elle est la porte ouverte à toutes les autres complications. C'est ainsi, par exemple, que l'inflammation, en se propageant du côté de l'apophyse mastoïde et de la gouttière du sinus latéral, peut devenir le point de départ de phlébites du sinus. ”

“ L'antro-mastoïdotomie est parfois elle aussi insuffisante dans les cas où la mastoïdite est le dernier terme d'une série de lésions infectieuses, qui ont commencé par l'attique, se sont continuées dans l'antre, et ont gagné les alvéoles mastoïdiens. Chaque foyer de lésions doit faire alors l'objet d'une complète désinfection; la mastoïde est curettée ; l'antre est agrandi ; et les parois du recessus supérieur de l'oreille moyenne sont abrasées, de façon à transformer en une seule cavité l'antre et la caisse. ”

“ L'absence de symptômes bien caractéristiques de là mastoïdite condensante a eu pour résultats ou de lui attribuer toutes les douleurs de la région mastoïdienne ou de faire mettre en doute son rôle dans certains états douloureux. Il est certain que l'hyperesthésie ou la névralgie mastoïdienne peut dépendre d'une carie lente de l'apophyse ou d'une affection générale telle que l'hystérie. ”

“ Le périoste est épaissi et se décolle facilement; la couche corticale de la mastoïde est rouge, poreuse, peu épaisse; nous la gougeons dans le quadrant supéro-antérieur de la pyramide et nous trouvons,sous une lamelle d'os aminci, une matière sanieuse formée d'un mélange de pus et de débris solides ; l'antre est très agrandi et ses parois sont représentées par un tissu carié que nous enlevons à la curette ; pansement iodoformé ; guérison rapide. Sortie du malade un mois après.
MASTOÏDITES CHRONIQUES : SYMPTÔMES 381
Il est à remarquer que les accidents ne sont quelquefois pas de longue durée ”