René Gaillard

“ Du côté malade, on voit l’at-teinte de l’os au niveau de l’antre. L’image du sinus n’est pas très nette, en tous cas il n’y a pas de procidence.
Les rayons ne montrent donc pas de grosses lésions, mais l’éburnation relative de l’os fait décider d’intervenir.
Intervention le 10 janvier 1923. — Après incision rétro-auriculaire, on attaque l’os au niveau et un peu en arrière de l’épine de Heule. La corticale est épaisse de 4 à 5 millimètres, dure. Les premières cellules que l’on rencontre ne contiennent pas de pus. ”

“ Côté sain. — Large mastoïde très pneumatique. Nombreuses et vastes cellules occupant toute l’apophyse, sauf l’extrême pointe et s’étendant en arrière dans récaille mastoïdienne. Caisse nette avec osselets. Région antrale claire, mais très cloisonnéè. Détails labyrinthiques.
Côté maladë. — Toute la partie saillante de l’apophyse a disparu et semble remplacée par un bloc flbreux ou tout au moins peu opaque aux rayons. Conduit auditif externe très net aboutissant à une zone grise où l’on ne voit aucun détail (caisse) ’. ”

“ Les signes cliniques directs sont quel-quefois, pendant longtemps, d’une pauvreté trompeuse : tout se passant, come on l’a dit, derrière un mur qui fait le silence sur ce qu'il cache. Sans doute avons-nous, otologistes, dans le résultat de Fexamen du conduit, une source de renseignements moins fallacieux que ceux donnés par l’exploration des téguments externes, mais renseignements indirects, donc passibles d’erreur ou tout au moins d’insuffisance.
La radiographie, partout ailleurs, sait nous faire tou-cher du doigt ce qui pouvait paraître le plus inexplo-rable. ”

“ D’après ee que nous avons dit et, nous basant sur les résultats de nos recherches, encore peu nombreuses, une épreuve positive seule prend une valeur absolue : la non-visibilité d’une fracture ne pouvant suffire à nier son existence. ”

“ Le médecin constatant de la sensibilité à la pression sur la pointe mastoïdienne et au niveau de l’antre, a fait une paracentèsè et l’envoie pour intervention sur la mastoïde.
A l exainen. Le conduit est gonflé en arrière. Le tympan apparaît à peine, rosé sous des débris épidermiques abondants. L 0. G. n entend la moiftre qu’au contact. Le èathétérisme montre qu’il n’y a pas de liquide 1 dans la caisse mais ne sou-lage pas le malade. On pense à une lésion du conduit et non de la caisse. ”

“ La tache criblée laisse suinter du sang normal. Trépanation de 1 antre . on ouvre une grande poche pleine de pus en avant de 1 antre. Celui-ci est profond et petit. En évidant l’apophyse on trouve toutes les cellules pleines de pus épais, màis les trabécules ne sont pas détruites. II y a une poche un peu plus grande à la pointe. Pour évider ■ toutes les cellules postérieures, on fait une incision transversale faisant un H avec les deux pré-cédentes. On met à nu le sinus assez largement (2 centimètres) . II est gris, mais souple et dépressible et il n’y a pas de pus collecté dans sa gouttière. ”

“ Pas de coryza , ni d’affection au-riculaire antérieure. Les douleurs deviennent très vives le 7 décembre, mais la malade ne cesse son travail que le 9. L’oreille ne coulait pas du tout. Cette nuit, après application d un cataplasme, écoulement d’un peu de pus épais par le conduit.
Examcn. — Gonflement diffus de la région mastoïdienne inférieure s’étendant au creux parotidien. Le pavillon est dé-collé. La peau est un peu rosée, l’oedème est très marqué. L’exploration n’est douloureuse- que vers la pointe mastoï-dienne et dans le creux parotidien, mais pas au niveau de l’antre. Trismus léger. ”

“ En de-dans, disposée transversalement, la pyramide pétreuse avec son bord supérieur très net et les orifices et cavités qui la creusent. Nous pouvons y distinguer deux zones.
' L’une externe qui se projette en clair comprend fimage de l’antre et des cellules péri-antrales.
L’autre interne, plus opaque, avec des taches claires, représente : la caisse du tympan avec la logette où sur les bons clichés il est possible de voir l’ombre des osse-lets. Le conduit auditif externe dont on peut parfois sui-vre très aisément les limitantes supérieures et inférieu-res, y aboutit. ”

“ Dans les cas douteux, l’épreuve radiologique conlir-mera ou inflrmera îe diagnostic;
2° Quand les lésions sont chroniques, il est de règle de rencontrer du côté malade une mastoïde acellulaire, souvent même de structure uniformément compacte : ces faits rendent l’interprétation des épreuves plus difficile. L’attention doit se porter alors sur la région de l’antre, de l’aditus et de la caisse, où la constatation de lésions d’ostéite ou de cholestéatome jointe aux symptômes cli-niques, démontre la nécessité d’une thérapeutique chi-rurgicale. ”

“ Pour ce qui est des mastoïdites, 11 est curieux de voir combien ce procédé d’examen est resté peu employé, en France tout au moins. II semblerait cependant, que la situation intra-osseuse des cavités de l’oreille moyenne (caisse du tympan et ses dépendances mastoïdiennes) où l’infection, généralement née dans la muqueuse qui les tapisse, ne tarde pa^ habituellement à gagner l’os qui les entoure, dût fournir à cette méthode d’exploration un champ d’action particulièrement précieux. ”

“ On ne peut voir le tympan, mais il y a du pus abondant dans le fond du conduit animé de battements énergiques. Les épreu-vos labyrinthiques donnent des réactions normales.
Le jour môme on pratique la radiographie (Dr ARCELIN) .
PRISE SAGITTALE OBLIQUE. — Le côté sain (G) montre une mastoïde très saillante et très pneumatique. Les cellules sont volumineuses claires et nettement séparées. Image assez nette de la caisse (osselets) . Aditus mince et clair. Antre moyen avec cellulos périantrales. ”

“ Radiographie faite lë 28 mai (Dr ARCELIN) .
Côié sain (G) . — Mastoïde à type pneumatique. Nombreu-ses cellules bien délimitées dont l’üne à lâ base de l’apex atteint les dimensions d’ün haricôt. D’àutres vastes à la face extéTne de l’antre. La projection de la partie postérieure de fécâille mastoïdienne montre de nombreüses cavités claires, bien limitées. ïmage de la caisse peu nette. Celle de l’antre apparaît comme cloisonnéê. Pas de détails visibles au niveau du labyrinthe.
Côté malüde (D) . — Avec un peu d’attention on arrive à retrouver la symétrie structurale avec la mastoïde saine. ”

“ Par les ren-seignements anatomiques surtout qu’elle fournit, la ra-diographie permet à l’opérateur de marcher avec plus de sécurité, connaissant d’avance la strueture de la mas-toïde, la situation et la forme de l’antre, celle du sinus latéral. Quant à la valeur diagnostique des épreuves, il paraît y attacher moins de valeur : la netteté des images se montrant souvent insufflsante. Mais, un des pre-miers, il signale là possibilité de dévoiler radiographi-quement un trait de fracture de la région, ou même u tumeur. ”

“ On peüt conclure à de gros dégâts ôsseux, ayant déterminé la formation de trois cavités pleines de pus dont l’une sié-geant dans la partie postérieure de la mastoïde (planche YI) .
Intervention le 29 mai. — Après avoir vidé l’abcès périosti-que de la grosseur d’un oeuf on trouve üne ouverture spon-tanée à la partie postéro-supérieure de la mastoïde, au-des-sus des attaches des muscles S. G. M. occipitaux. Le périoste est décollé sur une partie de la fosse temporale. L’antre est profond, plein de pus et de fongosités. Toute l’apophyse est inflltrée de pus.et de fongosités. ”

“ Les modiflcations apportées à l’image normale par une inflammation aiguë de la mastoïde sont particulièrement nettes. Presque toujours (8 fois sur 10 dans les examens que nous avons pratiqués) Fos montre alors une struc-ture pneumatique plus ou moins développée symétri-que à celle du côté opposé et la lecture du cliché est fa-cile. On verra avec netteté la modiflcation de transpa-rence de la région antrale avec le trouble de l’os envi-ronnant et l’atteinte des cellules mastoïdennes. ”

“ Les cavités sont troubles (cellules mas-toïdiehnes, caisse, antre) et donnent bien l’impression d’être emplies de pus (planche IV) .
Les résultats de l’épreuve radiographique permettent de po-ser ïormellement l’indication opératoire. Le malade, jusque-là indécis, së laisse convaincre à la lecture du cliehé et accepte l’intervention.
Intervention le 21 août 1922. — Corticale a-ssez épaisse. II s’écoule du pus bien lié dès les premiers coups de gouge et l’apophyse est remplie de pus et de fongosités. Elle est très étendue avec des cellules postéro-supérieures et au-dessus de la caisse ”

“ La curette ramène le marteau, dont la tête est en grande par-tie détruite par carie. En descendant du côté de la pointe, on trouve d’abord une zone d’os moins compact, légèrement di-ploétique, mais ne contenant aucune cellule vraie. Le reste de la pointe est éburné. Plastique du conduit.
2 mars 1923. — On a i’occasion de revoir le malade : les dcux oreilles ne coulent plus.
OBSERVATION XI
Une jeune femme de 21 ans entre le 26 janvier 1922 dans le service de M. le Professeur LANNOIS, pour unc otorrhée chronique gauche qui s’accompagne de vertiges et de bour-donnements. ”

“ L’examen systématique aux rayons d’un grand nombre d’otites aiguës, même sans aueun symptôme mastoïdien, lui aurait montré que 50 % des cas dénotent une diminution de transpa-rence des cavités mastoïdiennes du côté, malade. Le fait n’est évidemment pas pour nous surprendre, attendu qu’il est généralement admis que l’otite aiguë suppurée s’accompagne presque toujours d’une participation de l’antre et des cellules à la suppuration, mais la vérifica-tion de ees faits tirée de l’étude des radiogrammes prend une certaine valeur, étant donnée la grande extension que l’on peut donner aux recherches. ”

“ On eSt frappé, à la lecture des épreuves', de l’image de des-truction osseùse étendue que' semble insuffisante à expliquer la trépanation etfectuée onze ans auparavant et l’idée vient de la probabilité du développement d’un cholestéatome ayant érodé ses parois osseuses (1) . L’opération vint le confirrner.
Intervention le 14 novembre. — Incision en avant de la ci-catrice. Après rugination on voit que la flstule aboutit à la partie moyenne de la région masto'ïdienne, mais reste super-ficidlle. II est 'certain qu’à ce niveau il s’est refait de l’os, compact, mais- sur une faible. ”

“ La mas-toïde forme une saillie arrondie, globuleuse, à structure uni-forme, faisant penser à une masse d’os uompact. Gros épais-sissement et opacité de la papoi extçrne de l’antre. et de récaille masto'ïdienne. A ce niveau, on voit une petite tache plus claire du volume d’une tête d’épingle en verre correspon-dant à une cellule. La région de la caisse est uniformément grise. On ne voit pas d’osselets. De même la région antrale, plutôt élargie. Antre et caisse communiquent .largement par une bande grise : l’aditus qui semble très élargi. .L’image du labyrinthe manque de netteté. ”

“ La radiographie est faite par le Dr ARCELIN, en incidence sagittale oblique.
Côté sain. — Mastoïde peu pneumatique, semblant cons-tituée surtout par du tissu diploétique parsemé de cellules pe-tites, arrondies. La caisse apparaît en clair. Peu de détails de l’oreille interne. .
Côté malade. — La caisse est floue. Toute la trabéculation de la mastoïde est modiüée. L’ensemble donne un aspect pom-melé. Certaines cellules paraissent encore nettement délimi-tées, d’autres ont leurs parois eomme érodées, mais les lésions osseuses semblent peu intenses (planche V) . ”

“ La mastoïde n’apparaît qu’au 7e mois et rantre ne se voit aux rayons qu’au 9e mois.
Les épreuves que lui donnent les préparations anato-miques, soit de demi-crânes, soit de bases du crâne iso-lées, accentuent les détails. Les images dés canaux semi-circulaires sont très nettes dès le 4e mois et restent im-muables, de même celles de la cochlée et de la chaîne des osselets. Ges faits ne sont, comme le montre l’auteur, qu’en contradiction apparente avec les idées générale-ment admises sur le fonctionnement relativement tardii des organes acoustique et statique de l’enfant. ”

“ Jeune garçon de II ans entre le 12 avril 1922 à la clinique O. R. L. présentant des signes nets de mastoïdite aiguë : gros gonflement rétro-auriculaire (partie postérieure de la mas-toïde) du côté droit. La peau est normale, mais on peut affir-mer la présencê d’une collection sous-périostée (fluctuation) . II est impossible de savoir exactement de quand date l’écoule-ment de l’oreille. Personne de son entourage n’étant là pour suppléer à rimprécision des réponses du malade. ”

“ Etant donnée la précision des résultats obtenus dans les cas de suppuration aiguë de la mastoïde, on pouvait espérer trouver dans la méthode radiographique des élé-ments impqrtants de diagnostic et de pronostic suscepti-ble de servir à la conduite thérapeutique des otorrhées purulentes chroniques. II est peu de problèmes otologi-ques plus difficiles à résoudre et où*la solution don-née importe davantage à rexistenee même du malade. L’examen clinique le plus minutieux, la surveil-lance du malade la plus attentive ne mettent pas toujours à l’abri de surprises pénibles. ”

“ Notons que M. ARCELIN est encore à ce moment à la période de tâtonnement technique. La localisation d’un projectile nécessitant, là comme ail-leurs, l’emploi de deux épreuves permettant un recou-pement, il utilise la prise transversale symétrique, tout en reconnaissant qu’elle ne permet pas toujours une lec-ture claire du cliché (superposition des deux mastoïdes) , et une prise postéro-antérieure légèrement oblique, grâce à laqnelle iî peut isoler rimage mastoïdienne de celle de la branche montante d'u maxillaire ïnférieur. ”