Charles Millet

“ Si l'enfant n'est pas trop pusillanime et si l'on manie la curette avec douceur, en ayant soin de ne pas prendre de point d'appui sur les bords de la plaie, on peut enlever des portions osseuses étendues.
Tout dépend de la docilité de l'enfant dont il faut faire l'éducation en ayant soin de s'arrêter dès qu'il se plaint ou qu'il est par trop effrayé. En procédant ainsi on peut, avec de la patience, faire disparaître successivement tous les points nécrosés. On a soin, avant d'introduire la curette, d'aseptiser la cavité avec de la teinture d'iode. ”

“ Elle est forcément inexacte lorsqu'on se trouve en présence : 1° d'abcès mastoïdiens avec persistance d'un écoulement abondant qui n'est nullement modifié ; 2° d'abcès mastoïdiens avec disparition absolue de l'otorrhée, alors qu'il existe des lésions de la caisse, le pus fourni par celle-ci devant nécessairement s'écouler par le conduit, l'aditus étant oblitéré.
Enfin, il est un point qui, à lui seul, suffirait à nous faire mettre en doute la généralité de cette transformation de l'antre en une cavité close par obturation de l'aditus : c'est la voie la plus ordinairement suivie par le pus. ”

“ Quelles sont, en effet, les conditions nécessaires à la formation d'un abcès mastoïdien ? Le mécanisme admis est le suivant : dans le cours d'une otite, aiguë ou chronique, l'ouverture de l'aditus vient à s'oblitérer, soit par hyperhémie intense de la muqueuse dont les parois viennent s'accoler, soit par la présence de bourgeons charnus et de bouchons caséeux. Le pus, qui primitivement s'écoulait dans la caisse, puis au dehors par l'intermédiaire de la perforation de la membrane, se trouve enfermé dans l'antre, qui joue alors le rôle d'une cavité close ”

“ L'apophyse mastoïde n'est pas une portion osseuse surajoutée, à évolution distincte, se développant aux dépens d'un point d'ossification propre. Tous les anatomistes, depuis Béclard, s'accordent à la considérer comme une dépendance du rocher. En réalité, elle se orme tout entière aux dépens des deux os qui constituent le temporal, l'écaillé et le rocher, ainsi qu'il est facile de s'en assurer en suivant attentivement son développement. ”

“ La recherche de l'antre est évidemment beaucoup plus délicate dans les apophyses uniquement constituées par du tissu diploïque pur. Cette difficulté que l'on éprouve à pénétrer jusqu'à lui ne provient pas de sa profondeur anormale, elle est toujours sensiblement égale pour un même âge, mais résulte de la structure même de l'apophyse. Dans l'opération de Schwartze, une fois la corticale franchie on pénètre, non pas dans l'antre, mais dans les cellules mastoïdiennes. Les minces cloisons osseuses qui
les séparent s'effondrent facilement sous le protecteur allant à sa recherche ”

“ A notre avis, c'est justement dans l'enfance que les suppurations de l'oreille moyenne et leurs complications mastoïdiennes sont le plus fréquentes1. L'otite moyenne étant toujours consécutive à une affection pharyngée transmise par la trompe, il nous semble rationnel, à priori, d'admettre sa plus grande fréquence à un âge où ces infections sont multiples. De fait, les otites consécutives à la rougeole, la scarlatine et la diphtérie sont extrêmement communes. ”

“ Cemode de pansement, lorsqu'il est bien fait, est excellent et draine parfaitement la caisse par inhibition ; l'on prévient ainsi, en outre, l'atrésie consécutive du conduit qui est assez fréquente.
A partir de ce moment, l'objectif doit être le suivant : ne pas laisser la cavité se combler tant que l'on n'est pas convaincu qu'il n'existe plus de point osseux. Bien que, dans toute intervention apophysaire, on ait comme objectif l'ablation complète de tous les points infectés, il est bien rare que l'on obtienne ce résultat. ”

“ Le plus souvent, quand il s'agit d'une trépanation simple de l'apophyse, c'est-à-dire d'abcès mastoïdiens survenus dans le cours d'une otite aiguë ou subaiguë, la cavité rétro-auriculaire se trouve en grande partie comblée par du tissu lisse, saignant peu et qui se recouvre progressivement d'épiderme. En tout état de cause, il ne faut jamais laisser la cavité se combler lorsque l'écoulement par le conduit persiste. ”

“ L'importance de ces pansements est telle, que l'on peut considérer toute intervention au niveau de l'apophyse comme se composant de deux temps : 1° l'opération ; 2° le traitement consécutif ; et certes, l'importance du second ne le cède en rien à celle de la première. On peut, à la rigueur, obtenir de bons résultats avec une intervention médiocre ou incomplète ; il est bien rare qu'avec des pansements défectueux une opération parfaite soit suivie de guérison à brève échéance, et nous serions presque tenté de dire qu'il est aussi long d'apprendre à faire de bons pansements qu'à bien opérer ”

“ Lorsque la disparition de l'otorrhée coïncide avec l'apparition de l'abcès mastoïdien, on peut supposer qu'il y a obstruction de l'aditus, et, dans ce cas, il est préférable, après ouverture de l'antre, de s'abstenir de pénétrer jusque dans la caisse, celle-ci étant probablement indemne. Lorsque la disparition de l'otorrhée est postérieure au début des phénomènes douloureux apophysaires, on trouvera presque à coup sur, lors de l'intervention, une perforation spontanée.
Le point de départ de l'abcès mastoïdien se trouve, à notre avis, dans les cellules mêmes. ”

“ Quoi qu'il en soit, il faut retenir ce point que le chirurgien, s'il a toute liberté pour faire disparaître en totalité, s'il le juge nécessaire, la paroi postérieure du conduit dans sa partie externe, ne doit intervenir que sur sa moitié supérieure au voisinage immédiat de l'orifice tympanal et qu'il doit laisser interposé entre la caisse et les cellules mastoïdiennes un bloc de tissu osseux de 4 à 5 millimètres de large, prolongation de la paroi postérieure de la caisse,
et qui, sur un plan vertical oblique en bas et en dehors, semble continuer la paroi interne de l'aditus. ”

“ Si la situation du sinus latéral, par rapport à la cavité crânienne, reste la même chez l'adulte et chez l'enfant, ses connexions avec l'antre et la portion mastoïdienne diffèrent essentiellement chez l'un et chez l'autre. Primitivement superficiel, l'antre, par suite du développement consécutif de l'apophyse et du conduit, devient profond chez l'adulte. ”

“ Ce qui change, ce sont ses dimensions et la nature du tissu qui l'environne. Dans l'apophyse pneumatique, où il se confond plus ou moins avec les cellules qui l'environnent, ses limites sont souvent à peu près impossibles à fixer, l'apophyse est occupée par une vaste cavité incomplètement cloisonnée; dans l'apophyse diploïque, au contraire, il est fréquemment petit et il est rare qu'il s'étende à plus de 4 ou 5 millimètres en arrière de la spina, il reste donc antérieur dans ces cas au point de trépanation. ”

“ L'antre et les cellules de la pointe sont pleins de pus ; l'aditus et la caisse sont obturés par des masses fongueuses au milieu desquelles on trouve l'enclume et le marteau qui paraissent sains.
Pas de température consécutive, mais actuellement (juillet 1898) la plaie a conservé à peu près le même aspect qu'après l'opération ; elle est constamment envahie par des masses fongueuses saignant abondamment et que l'on cautérise chaque fois à l'acide chromique. La suppuration est très abondante. La paralysie faciale s'est considérablement améliorée, il faut un examen attentif pour s'en apercevoir. ”

“ C'est également dans l'enfance que l'otite moyenne a le plus de tendance à devenir chronique. Dans le premier âge, les enfants n'indiquent que très imparfaitement le siège de leur douleur ; ce n'est que par un examen méthodique qu'il est possible de la localiser. Les troubles généraux et la douleur, produits par une otite survenant dans le cours d'une infection générale quelconque, seront, le plus souvent, imputés à la maladie même si l'on se contente d'un examen superficiel. ”

“ Quelle que soit la méthode employée, lorsqu'elle n'est pas seulement limitée à la caisse, mais a encore pour but, en faisant disparaître la paroi postéro-supérieure du conduit, de réunir ces deux cavités en une seule, directement accessible à la vue et au toucher, il peut survenir, au cours de l'opération, un accident dont les conséquences, si elles ne sont pas aussi immédiates que celles de l'ouverture du sinus, n'en sont pas moins fâcheuses, c'est la section du facial. ”

“ Toute la portion qui est au dessus est sans intérêt pour nous, elle fait partie des parois latérales du crâne. La portion située au dessous se compose de deux lames distinctes, interne et externe, interceptant dans leur intervalle du tissu spongieux qui déjà, à la naissance, est en voie de résorption et qui répond, comme nous l'avons déjà dit, à la partie externe du toit de l'antre, de l'aditus et de la caisse. A cette époque, la partie libre de la lame interne est fort courte; la lame externe au contraire forme la paroi externe de l'antre, de l'aditus et de l'attique ”

“ Lorsque ces cellules sont nombreuses et vastes, le temporal semble en quelque sorte soufflé ; l'espace laissé libre par l'écartement des deux tables de l'os est occupé par des cloisons souvent pellucides, incomplètes, qui limitent ces cellules. En outre, cette raréfaction du tissu spongieux ne se produit pas seulement au niveau de l'apophyse et du pourtour du conduit, on trouve encore des cellules en dedans, à la partie postéro-interne de l'antre, au voisinage de l'oreille interne ”

“ Quel que soit le mécanisme invoqué, il est impossible d'admettre la propagation de l'infection de l'oreille moyenne à l'apophyse complètetement distinctes et sans rapport aucun l'une avec l'antre.
Nous arrivons ainsi à cette conclusion importante : dans les apophyses scléreuses où le sinus est directement adossé au conduit, il ne peut y avoir d'accidents apophysaires.
Or, en pratique, il faut considérer deux ordres de cas dont la différenciation est absolument nette. L'intervention est motivée : 1° par des lésions apophysaires avec ou sans accidents de propagation, méninges ou autres ”

“ Bientôt, en août, la cavité de l'antre était comblée et épidermisée, avec un orifice rétro-auriculaire de petite dimension. Le conduit très largement dilaté permettait d'ailleurs le libre examen de la caisse.
En février 1898, l'état local est le suivant : suppuration abondante de toute la face interne de la caisse ; on aperçoit le promontoire, d'aspect noirâtre, nécrosé ; avec le stylet on sent à ce niveau un séquestre qui commence à se mobiliser. Les bourgeons charnus extrêmement abondants sont cautérisés chaque fois.
La paralysie faciale persiste. ”

“ Aussitôt que la cavité commence à bourgeonner, on cautérise légèrement à l'acide chromique. En cautérisant ainsi de bonne heure, avant que la plaie ne soit envahie par les bourgeons, on a un double avantage ; on voit toujours ce que l'on fait et ces cautérisations sont nécessairement moins fortes, partant moins douloureuses et ne sont jamais accompagnées de température. Il est bien entendu que la teinture d'iode et l'acide chromique ne doivent
jamais être employés simultanément. ”

“ Tout d'abord, il existe entre elle et l'os tympanal, une différence essentielle : c'est que l'os tympanal, en se développant, fournit la paroi antéro-inférieure du conduit, tandis que la paroi postéro-supérieure se forme aux dépens de l'écaille: le rôle de la spina serait donc absolument nul. Enfin, l'os tympanal existe toujours, tandis que l'épine de Henle est fréquemment absente, sans que d'ailleurs la forme du conduit ne soit en rien modifiée. ”

“ DÉVELOPPEMENT DU TEMPORAL ET DU CONDUIT AUDITIF DE LA NAISSANCE A L'AGE ADULTE
L'apophyse mastoïde n'existe pas à la naissance. Si l'on examine, à cette époque, la surface osseuse située en arrière de l'orifice tympanal, l'on y remarque un petit tubercule exactement situé au niveau et un peu en arrière de l'extrémité supérieure de la branche postérieure de l'os tympanal. ”

“ C'est courir, bien inutilement, le risque de ne pouvoir parvenir à l'antre ou de blesser le sinus, alternatives l'une et l'autre fâcheuses puisqu'elles mettront le chirurgien dans la nécessité ou d'arrêter l'opération ou, s'il veut parvenir jusqu'à l'antre, d'abandonner l'apophyse pour se reporter vers la caisse. ”

“ Quant aux cellules de la région mastoïdienne, l'époque de leur apparition est très variable ; les cellules peuvent être nombreuses, communiquant largement avec l'antre, alors même que le développement de l'apophyse semble encore rudimentaire. Nous reproduisons la coupe d'un temporal de six mois, véritable type pneumatique ; toutes proportions gardées, les cellules y sont aussi nettes et apparentes que chez l'adulte. ”

“ Dans d'autres cas, l'os, en apparence, paraît sain, mais, lorsque l'on franchit la corticale, les lésions apparaissent avec netteté. C'est également pour cette raison que l'incision de Wilde est mauvaise ; si elle soulage le malade elle ne fait pas disparaître les lésions de cette paroi de l'antre qui, comprise entre la muqueuse et le périoste l'un et l'autre atteints, a le plus souvent tendance à se nécroser, de telle sorte qu'il se crée une fistule consécutive. ”

“ Un inconvénient d'un autre ordre se produira dans le cas d'apophyse scléreuse où l'écartement des deux tables de l'os reste normal, mais où les cellules sont absentes : l'antre, profondément situé, reste séparé de la paroi externe par une couche de tissu compact, dur quelquefois comme l'ivoire et dont l'épaisseur varie suivant l'âge entre 5 et 15 millimètres ; il est, en outre, le plus souvent, de dimensions réduites. ”

“ On aperçoit alors l'apophyse dénudée ; à la partie supérieure de l'apophyse, au niveau du point d'élection, l'os est saignant, en partie nécrosé ; il s'entame facilement à la curette. Partant de ce point on évide l'antre et la pointe de l'apophyse ; l'os est friable et incrusté de granulations grisâtres. On fait, à la région temporale, une contre-ouverture et l'on passe un drain à ce niveau. ”