Jean Batailh

“ AUTRES ANOMALIES VEINEUSES
Tout ce qui n’est pas sinus et golfe n’inquiète guère le chirurgien car il se rend facilement maître, par la compresse, d’une petite, hémorragie veineuse. Nous dirons cependant un mot de Yémissaire mastoïdienne. En* effet, lorsque cette veine est grosse et traverse la mastoïde à sa partie moyenne, elle est souvent blessée et peut donner une telle quantité de sang qu on croit avoir ouvert le sinus. ”

“ Au point de vue des pansements et des soins consécutifs elles sont encore une source de difficultés : on arrive ma-laisément à réaliser un bon tamponnement par dessus un sinus gorgé de sang qui occupe une partie du conduit, glisser une mèche dans la caisse devient bien dangereux si le golfe est là, enfin comment surveiller les malades et voir ce qui se passe derrière ces obstacles ?
Quant au malade, c’est à de véritables dangers qu’elles l’exposent. Elles favorisent les crises de rétention au cours des otites chroniques, pouvant ainsi causer les pires complications. ”

“ Au premier coup de gouge donné sur là lèvre postérieure du méat, on pénètre dans la loge sinusienne. Le sinus latéral est très procident et en dehors : situé immédiatement sous la corticale externe, ü affleure le conduit, dont il n’est séparé que par une mince lamelle osseuse.
L’antre, contenant du pus, est refoulé en avant et en haut: il est nettement au-dessus du conduit. On dénude le sinus sur une étendue de plusieurs centimètres, au niveau de son coude, en amont et en aval. II paraît normal partout, sauf au niveau du coude où l’on trouve quelques fongosités et où le vaisseau est dur. ”

“ Le conduit auditif externe est loin du sinus. La distance qui sépare le bord antérieur du vaisseau du. bord postérieûr du conduit est d’au moins 15 milli-mètres; elle mesure la largeur de la zone antrale de Mouret, qu’il faut abraser dans l’antrectomie.
Le facial. mastoïdien serait séparé du sinus par 5 millimètres d’os au minimum, mais ces mesures au millimètre sont bien artificielles. Le trajet du facial est inverse de celui du sinus : en effet, tandis que le nerf se rapproche de la corticale externe en descen-
dant, la veine s’en éloigne. ”

“ Quand le S. L. est normal il descend ohliquement pour venir se continuer en ligne directe avec la veine jugulaire. Le golfe est alors peu développé et n’a pas de raison de se dilater, le sang pouvant refluer sans obstacle de la jugulaire dans le sinus. L’émissaire est aussi normale : puisqu’elle naît du sinus, qui est pos-térieur, elle sortira forcément du crâne bien en arrière de la zone opératoire de la mastoïde.
Mais quand le S. L. est procident, tout çhange. Ce sinus très antèrieur, descend verticalement ; il est obligé de former un angle très marqué pour se con-tinuer avec la jugulaire. ”

“ II n’existe sur l’apophyse qu’une petite ouverture, grosse comme un noyau de cerise, avec une petite brèche dans la paroi postérieure du conduit. On dégage un peu cette ouverture, et on s’aperçoit immédia-tement que le sinus latéral procident remplit la cavité entière. Tout coup de gouge sur Tapophyse donne une hémorragie en nappe, normale par son intensité.
En somme : le sinus procident remplit complètement la cavité de la mastoïdectomie primitive et vient en contact
d’une petite fistule osseuse, d’origine opératoire, allant débou-cher à la paroi postérieure du conduit. ”

“ On pense à une légère érosion du sinus procident. Le conduit membraneux ayant été bien décollé, on sent derrière lui une masse molle, qui est le sinus, car chaque fôis qu’on la com-prime, on fait jaillir le sang par la plaie osseuse. Le sinus latéral, très procident, est donc à nu dans ïe conduit auditif externe.
Pour continuer ropération, on place une mèche sur le sinus, et on abandonne cette Voie. On recherche la dure-mère qu’on met à nu dans la fosse temporale, puis on abat de haut en bas les toits de la caisse, de l’aditus et de l’antre. ”

“ L’évidement étant conduit de façon classique jus-qu’à la fin, on pratique la résection de la paroi pos-térieure du conduit, puis on taille, au-dessus de la cavité opératoire, un lambeau cutànéo-musculo-périosté qui, rabattu sur le sinus bombant dans le conduit, le protègera en dressant devant lui une paroi résistante. En somme, ce lambeau plastique n’est autre chose qu’une greffe pédiculée. ”

“ Mais quand l’exoveine est légèrenïent atteinte et
bourgeonnante on peut très bien confondre le S. L. avec une cellule bourrée de fongosités^ surtout si l’os suintant empêche de très bien voir. Dans tous les cas de doute, il faudra redoubler de prudence, essayer de dégager ce qu’on croit être le sinus, bien tampon-ner pour regarder. Ce n’est que lorsqu’on sera sûr de ne pas avoir affaire au vaisseau qu’on s’adres-sera à la curette dont le tranchant ne devra jamais regarder en arrière, suivant le sage conseil de Lermoyez. ”

“ Mais toutes ces parois n’offrent pas la même résistance à la poussée excentrique. Les plus faibles vont donc céder et être refoulées, tandis que les plus solides résisteront. Le dôme de la fosse jugu-laire est un point faible, car il est surmonté de la cavité tÿmpanique, de même là paroi postéro-externe car derrière elle l’os est creusé des cavités dü con-
duit et des cellules mastoïdiennes Toutes les autres parois sont des points forts où l’os est massif et où la yeine se trouve bridée par des organes résistants. ”

“ Et s’il arrive qu’on ouvre la loge sinusienne et qu’on rencontre le sinus en pleine mastoïde, il n’y a pas grand mal à cela. On procèdera avec prudence, et il y aura intérêt à découvrir le vaisseau sur une cer-taine étendue pour connaître sa position exacte, pou-voir le bien protéger, et être sûr ainsi de ne pas Pouvrir. Dans ses parages la gouge sera maniée dou-cement, et on s’interdira Pusage de la curette. L’opé-ration terminée, ce sinus peu procident est caché au
fond de la cavité d’évidement ”

“ Enfîn on terinine par un pansement bien serre. Au bout de 10 à 12 jours rôblilération du sinus est réalisée. II ne reste plus qu’a enlever les meches de compression, e\ à faire les pansements nécessités par l’état du malade sans plus s’occuper de son sinus. Pour être plus sûr d’obtenir un bon caillot ôblitérant, les pro-moteurs de la méthode avaient préconisé d’irriter l’endoveine par ponction à l’aiguille ou au bistouri. ”

“ Un vaisseau sain ne peut pas permettre la moindre hémorragie. Mais un vaisseau baignant dahs un milieu septique peut très bien ne pas rester sain, et devenir malade à là longue. Le con-tact du pus, des bourgeons charnus, peut déterminer une sorte de dissociation des tuniques ‘ Vasculaires favorisant des transsudations sanguines plus ou moins àbondantes. ”

“ Pour nous, la ponction du sinus latéral nous ferait retomber dans les sérieux risques d’infection que^nous voulions éyiter. D’ailleurs cette ponction a été reconnue superflue : le caillot se forme bien sans autre irritation de l’endoveine que celle pro-
duite par le tassement de la mèehe. ”

“ II n’est pas très rare de rencon-trer une sinus s’approchant plus ôu moins du conduit, ou un golfe affleurant la caisse. Dans ces cas de procidence peu marquée il faudra tacher de ne pas mettre à nu les vaisseaux. Pour ce faire on attaquçrâ Papophyse en haut et en avant en s’inspirant des conseils que donne le Professeur Mouret dans sa des-cription de la trépanation trans-spino-méatique. ”

“ En tous cas, les accidents possibles ne sont pas très redoutables : un peu de cyanose, de la céphalalgie, et quelques vertiges, c’est tout ce qu’on risque; et cèla est moins gravè que les dangers auxquels resteront exposés les malades si on ne fait rien. ”

“ A mesure qu’il descend, le sinus tend à redevenir horizontal, car il est obligé de suivrë 1 inflexion en dedanà de la base du crâne. De sorte que cette portion màstoïdienne, ou sigmoïde, de son trajet décrit une courbe à* concavité postéro-supérieure qui s’enfonce profondément dans la face posterieure du rocher. Avant d’atteindre le trou déchi-ré> le vaisseau vient buter contre l’apophyse jugulaire de l’occipital. ”

“ L’otite moyenne. purulente s’est installée sans grande réac-tion, sans maladie infectieuse antérieure. L’écoulement ne s’est jamais arrêté depuis sept ans; il y a eu deux hémorra-gies.
La malajde vient consulter parce qu’elle souffre depuis quelques mois dans. l’oreille même et en avant du tragus. On trouve là un gros ganglion. La mastoïde n’est pas doulou-reuse. Polypes durs dans le conduit. On ne yoit pas le tym-pan. La montre n’est pas pérçue. Les diapasohs médians sont mieux perçus du côté sain que du côté malade. 11 n’y a pas de vertiges, pas de Romberg, pas nystagmus. ”

“ II y a donc danger de l’ouyrir au pre-mier coup de gouge si cette corticale est mince. Quand on peut le respecter, il gêne encore considérablement pour la recherche de l’antre. Oix trouver celui-ci en etfet ? II n’est pas toujours en avant et au-dessus du coude du sinus. II peut se trouver à la même hau-teur que le coude, mais dans un plan plus profond, et être alors complètement caché par l’étalement du gros vaisseau veineux au-devant de lui. ”

“ Ceperidant, les études biologiques de Leriche et Poli-card sur la régénération osseuse, nous font présumer qu’il a bien dû se former de l’os nouveau. Ces auteurs, en effet, concluent de leurs travaux que, pour qu’il y ait formation d os, il faut : un milieu conjonctif ré-ceptif servant de matrice (ici pefioste) , et un apport dès substarices chimiques néceSsaires à l’ossification (ici débris osseux transplantés avec le périoste) . ”

“ Partie de la protubérance occipitale interne, cette gouttière sinu-sienne va aboutir au trou déchiré postérieur, décri-vant un trajet contourné en S. Déterminée par la pré-sençe du sinus, sur lequel l’enveloppe mésodermique s’est modelée, la formation de la gouttière osseuse a été en quelque sorte un moulage du vaisseau sanguin. Etudier run, c’est donc étudier l’autre. ”

“ Le seul point faible dè là méthode c?est que les parois sinusiennês affaisséep 'festent exposées, sans protection, au fond de la cavité d’évidement ; et si Jes malades ainsi traifés ne sont plus sous le coup de l’hémorragie foudroyahte ils demeùrent en butte à l’infection.
Voyons donc s’il ne vaut pas mieux essayer de PROTÉGER le sinus procident et respecté. Le danger auquel il faut soustraire le malade c’est la saillie du vaisseau à nu dans le conduit. ”

“ On suivra le plus souvent cette voie mastoïdienne puisque le sinus procident aura été découvert au cours d’une trépà-nation de 1 apophyse : on n’aura alors qu’à dégager son coude pour pratiquer l’oblitération.
Dans certains cas cependant (procidence du golfe j ugulaire dans la caisse, par eXemple) on pourra être amené à emprunter la voie rétromastoïdienne qui presente dincontestahles avantages ; elle évite l’ou-verture des cellules mastoïdiennes et leur infection possible ; elle permet une guérison plus rapide, la brèche opératoire étant plus petite ”

“ Puis, tout d’Un coup, ces douleurs disparurent pour faire place à la suppuration qui se réinstalle de façon chro-nique, avec, de temps en temps, des periodes de deux ou trois jours sans écoulement.
C’est à ce moment que les vertiges apparaissent. Rares d’abord, ils surviennent surtout quand la malade penche la tête du côté de l’oreille malade. Ils semblent en relation avec les rè^les qui se font mal. Ils reviennent bientôt tous les quinze jours. Bourdonnements intenses de l’oreille droite. La malade voit de temps en temps les objets déformés, mais elle ne les voit jamais doubles. ”

“ Donc, quand la paroi veineuse est infiltrée et bourgeonnante, elle n’est pas seulement lê point de départ d’accidents infectieux (phlébites) , elle peut encore devenir la cause d’accidents méca-niques (hémorragies) . En effet, devenue beaucoup plus fragile du fait de son atteinte, elle peut être rompue par le moindre traumatisme (chute) , et même à l’occasibn d’une poussée congestive (règles) . ”

“ Son segment descen-dant plonge dans l’étage postérieur de la base du crâne et se met en rapport avec la partie latéro-infé-riéure du “cervelet : il va donc contourner de dehors en dedans la base du lobule digastrique et venir affleu-rer la face inférieure de Yamggdale avant de plonger dans la fosse jugulaire.
A partir du coude, la dure-mère ne forme plus qu’un simple feuillet recouvrant le vaisseau en pas-sant d’un bord à l’autre de la gouttière. Une coupe perpendiculaire à sa direction montre que le sinus
affecte là l’aspect d’un demi-cylindre enfoiïcé dans l’os. ”

“ II n’en va pas ainsi pour ce qui est de leur traite-ment. En général, on se contente, au cours des inter-ventions, de constater la procidence du sinus ou la dilatation de la jugulaire, puis de laisser ces vaisseaux libres dans la cavité opératoïre sans chercher à les supprimer ou à remédier à leurs anomalies. Leur présence constitue cependant un danger véritablè ”

“ On comprend aisément comment les plus petites interventions peuvent deveriir dangereuses dans ces cas, rares heureusement, de dilatation ou de hernie du G. J. C’est par sùite de leur existence qu’on a pu bles-ser le golfe au cours de paracentèses du tympan (Gru-ber, Jacoby, etc.) , d’extraction de corps étrangers de la caisse ou du conduit (Moos) , de brûlure par le cou-teau galvanique (Brieger) , ou d’érosion par des acides forts (Erwins et Jungens) . ”

“ Pour ce faire, on tràce au bistouri, immédiatement au-dessus de la çavité d’évidement, un triangle allongé horizontalement, à base postérieure et à sommet anté-rieur.
Ce sommet va servir de pédicule au greffon : il sera donc soigneusement respecté. Les trois côtés du trian-gle sont incisés, l’incision intéressant la peau, l’apo-névrose, les fibres musculaires sous-jacentes et le périoste. Puis ce triangle sera>détaché ayec précau-tions, à la rugine, de la base jusqu’au sommet qui restera adherent. Le lambeau ainsi créé possède un
pédicule antérieur par lequel il sera bién nourri. ”