Robert Rendu

“ Le malade refuse la ligature de la carotide. Les jours sui-vants, l’hémorragie se reproduit tous les jours par l’oreille et par la boucbe, malgré la compression de la carotide.
Mort le douzième jour après la première bémorragie.,
. Auto'psie : dans la fosse cérébrale moyenne, la dure-mère est d’un bleu sombre au .niveau de l’oreille moyenne. La caisse est très augmentée de volume. La paroi postérieure présente un petit séquestre. Toute la cavité est remplie d un liquide rougeâtre, au milieu duquel on trouve la carotide, avec une perforation. ”

“ Par rouverture de l’os, une sonde passe facilement jusque dans le conduit auditif externe. 1
L’artère carotide est complètement décbirée et ses deux bouts nettenient séparés l’un de rautre : l’un se trouve au niveau du çoude, rautre rétracté, presque jusqu’à l’extré-mité interne de la portion borizontale du canal. Les parois de l’artère sont nécrosées et épaissies ; tout le temporal est rempli de pus. ïbrombose des sinus de la base. L’apopbyse mastoïde est également pleine de pus, et la partie moyenne du rocber est presque complètement détruite par la carie. ”

“ D’abord, au point de vue du diagnostic de l’bémorragie, il a été impossible, malgré l’évidement, d’en connàître • exactement l’origine. En faveur de l’bémorragie veineuse (sinus ou'golfe de la jugulaire) on a la teinte du sang, qui n’était pas rutilant. En revancbe, nous avons vu que, dans plusieurs cas d’bémorragies carotidiennes verifiées à l’au-topsie, ce symptôme avait fait défaut ”

“ La ligature a porté sur la carotide primitive, à 1 cent. 5 au-dessous de la bifurcation ; les deux houts de l’artère,
coupés par le fil, se sont rétractés; chacun contient un cail-lot qui s’étend pour le bout périphérique jusque dans le canal carotidien, pour le bout central presque jusqu’à la naissance de la carotide primitiye ; petit foyer purulent en-tre les deux bouts de l’artère.
Carie du conduit auditif; destruction de la membrane du tympan. ”

“ Le pouls n’est pas perceptible. On n’a jamais observé de douleurs de rapophyse mastoïde ou des autres parties du crâne, à la' . pression ou sans pression. Tout le processus morbide sem-ble donc se dérouler dans la partie antérieure de l’os tem-poral, la partie moyenne et la pyramide. La paralysie fa-ciale n’est pas modifiée. Sur la demande des parents, le malade, considéré comme perdu, fut transporté dans l’bô-pital israélite et y fut traité durant environ dix-buit jours. On pratiqua au malade rouverture, au ciseau, de l’apo-
physe mastoïde ”

“ La surface de la pyramide roclieuse est cariée en plu-sieurs poiets, sans que la dure-mère ne soit épaissie, ni re-couverte de pus ; la portion cartilagineuse du conduit auditif est saine ; roreille interne est remplacée par une cavité an-fractueuse communiquant largement avec les cellules mas-toïdiennes qui sont cariëes et remplies de pus;.nulle part on ne trouve de matière tuberculeuse. Intégrité parfaite du sinus latëral et de l’artère méningée moyenne.
La carotide inteme baigne dans le pus, ses tuniques sont ramollies et altérées, surtout au niveau de son coude ”

“ Six beures après le début de cette bémiplégie, le màlade affirme aller déjà un peu mieux; il soulève légèrement le bras, qu’il ne pouvait absolument pas remuer dans la nuit.
Déjà à la suite de la seconde bémorragie (6 décembre) , il avait ressenti de l’engourdissement dans le bras gaucbe, mais ne s’en était pas plaint; on attribua cette bémiplégie à une compression cérébrale par épancbement sanguin pro-pagé jusqu’aux méninges; l’autopsie montra que cette sùp-position était fausse. ”

“ Le tamponnement exé-cuté sous le eontrôle du miroir semble arrêter l’hémorragie;
Le jet de sang est tellement abondant,' qu’il est très dif-ficile d’en préciser le siège. Néânmoins, on se rend compte
qu’il s’agit de sang artériel provenant de la facë antéro-inférieure de la cavité d’évidement, très probablement de la carotide.
Après le tamponnement, sérum, caféine renouvelée dans l’après-midi. Le maladc paraît un peu remonté; on remet à plus tard la ligature de la carotide si elle devient nécessaire.
Dans les beures qui suivent, se manifestent les symptô-mes d’une bémiplégie droite. ”

“ L’étiologie des hémorragies sinusiennes est la même que celle des hémorragies carotidiennes. Comme elles, elles sont consécutives à une carie osseuse, dont le point de départ p.eut être une tumeur, une fîèvre éruptive, la syphilis ou la tuberculose. A l’inverse de ce qui se pro-duit pour la carotide, la mort survient plus souvent pen-dant rhémorragie, ce qui tient à ce que le caillot obtu-rateur se forme moins bien là que dans la earotide. ”

“ Le malade se présente amaigri ; il a l’aspect général d’un bacillaire à la période de cachexie. Derrière l’oreille gau-che, vers la partie moyenne de rapophyse mastoïde, une fistule largement béante, à bords atones, laisse sourdfe un pus épais, verdâtre, infect d’aspect et d’odeur. Les tégu-ments voisins sont gonflés, de teinte livide. Le conduit au-ditif externe regorge de pus. Cette oreille gauche coule de-puis l’enfance ; cet écoulement était peu abondant, intermit-tent, non douloureux. ”

“ Surdité très marquée; n’entend pas la montre par les os, ni la parole criée à l’oreille ; on est obligé de correspondre par l’écriture. ' .
Les joufs suivants, ablation, à l’anse, des polypes qui, cbaque fois, donnent une bémorragie abondante. II n’y a plus ni tympan, ni osselets, mais une grande cavité cou-. ve'rte de petites granulations au travers desquelles la sonde perçoit- l’os carié. Traitée à l’acide borique, qui ne fait ces-ser ni l’otorrbée, ni la fétidité.
Au début de décembre : parésie du nerf facïal droit qui, en quinze jours, devient une paralysie totale. ”

“ Examen macroscopique du rocher gauche : membrane du tympan totalement détruite ; le marteau manque ; l’enclume repose sur le plancber de la cavité ' tympanique ; l’étrier, conservé, est mobile. Le plafond de la cavité du lympan est épaissi, sclérosé. L’encadrement osseux du méat tym-panique de la trompe d’Eustache est carié. En particulier, on remarquera sur la paroi osseuse externe du canal caro-tidién l’existence d’une perte de substance mesurant 14 mil-limètres dans le sens transversal et 7 millimètres de hau-teur. ”

“ Le malade est opéré le 13 février. Sur la table d’opération, le malade eut, par la bouclie, une petite bémorragie de sang rouge sans. écoulement de sang par l’oreille.
Opération : incision rétro-auriculaire classique, les tégu-ments sont infiltrés ; un stylet introduit dans la fistule pé-nètre en un véritable clapier. Trois coups d’une large gouge font sauter la corticale externe. La mastoïde apparaît creu-sée d’une vaste cavité à contenu putride, d’où émerge un énorme séquestre constitue par le bord postérieur du con-duit, le toit et la face profou.de. ”

“ Le rocber du côté clroit est détruit par la carie sur une grande étendue à partir de la caisse du tympan ; il est comme rongé ;. les osselets de i’ouïe font défaut. L’oreille moyenne et le canal carotidien forment une grande cavité, irfégulièrement rongée. La pa-roi du labyrintbe est détruite ; les canaux semi-circulaires et le limaçon'sont ouverts. Les parois de l’artère carotide
interne, dans le canal ossenx détruit, sont complètement né-crosées, non seulement dans la région de son coude, maiis également dans presque toute sa partie liorizontale, à péu près jusqu’à la pointe du roclier. ”

“ Je suis engagé à ne pas différer davantage, car l’otorragie vient de reeommencer vers les 7 beures, indi-quant l’imminence d’une nouvelle saignée.
Anestbésie prudente au cbloroforme. Ligature de l’artère carotide primitive au lieu d’élection ; au-dessus de l’omo-byôïdien, à la partie moyenne du corps tbyroïde. Le vais-seau est denude avec soin pour eviter le pneumogastrique et les filets sympatbiques. Le catgut est serré lentement, pendant qu on suspend l’anestbésie. Aucun pbénomène n’est observé. Pas de convulsions épileptiformes. L’opéré se ré-veille rapidement et parle sans embarras. ”

“ Les sinus sont rarement atteints en même temps que la carotide. II en est de même des antres artères: stylo-mastoïdienne, méningée moyenne. L’état du sinus^veineux péri-caroti-dien a raremënt été noté.
Dans notre cas, la lamelle osseuse qui sépare le coude de la carotide d’avec le golfe de la jugulaire, était érodée, les parois veineuses très altérêes et un anévrisme arté-rioso-veineux sur le point de se produire. ”

“ On évalue le sang 1 perdu à 800 grammes environ; l’iiémorragie se fait sans douleur ; le mal ade n’en est averti que par la sensation d’un liquide chaud dans l’oreille. Broea consulté, se rappelant le cas de Sée, pense à une perforation de la carotide interne et songe à la ligature de cette artère. ”

“ L impétuosité et rabondance de l’hémorragie ont frap-pé tous les ohservateurs. Presque tous indiquent, sous une forme quelconque, la quantité de sang éGoulée.
Vpie d’écoulement. — Le sang s’échappe la plupart du temps par le conduit auditif. Quand il existe une fîs-tule mastoïdienhe, comme dans notre cas, il emprunte aussi cette voie; souvent, il s’écoule en même temps par les narines et la bouehe, et le tamponnement du conduit auditif a partois ce résultat ”

“ Le malade paraît anémié au plus baut degré ; le pouls est à peine perceptible ; vomissèments violents ; le tamponnement fut renouyelé, et on pratiqua un nettoyage prpfond du con-duit auditif. .Néanmoins on s’abstint de pratiquer un net-toyage complet de la caisse, parce que, en avant et en ar-rière, dans la caisse du tympan, on remarquait des batte-ments pulsatiles, et que les quatre grandes bémorragies nous avertissaient que vraisemblablement déjà une érosion des vaisseaux, bulbe, veine jugulaire ou carotide, s’était pro-duite. ”

“ On trouve un cholestéatome de.la grosseur d’une noix. Après un nettoyage soigné, on trouve, dans la région ampullaire du cânal âemi-circulaire borizontal, une perforation triangulaire et la pression en ce. point fait sortir, sur la partie moyenne- de la caisse, des masses blancbâtres entourées d’un tissu de granu-lation. La perforation se trouve au niveau de la fenêtre ovale. A travers cette perforation, on voit le vestibule plein de cbolestéatome. Pour bien nettoyer cette cavité flu vesti-bule, on sacrifie le canal de Eallope et le facial déjà atteint. ”

“ On erilève à la curettè un bourgeon très enflammé. Le séqriestre ne peut être mobilisé, il s’eflrite et on en en-lève de petits fragments. Douleurs toujours vives au som-met.de la tête. Di'fficulté des'mouvements de mastication avec doüleiirs de Tarticulation temporo-maxillaire.
1er juillet : bourgêons très enflammés dans l’aditus et sur la paroi extérne de la caisse. Hémorragie nasale.
6 juillet : bémorragie extrêmement abondante ayant tra-versé le pansement ; écoulement de sang par le nez et la bouche. Caisse et cavité adito-antrale remplies de bour-geons. ”

“ L’aspect du sang et la cessation spontanée de l’bémorra-gie fqnt penser à une, hémorragie veineuse provenant du bulbe de la jugulaire. On décide, pour le 9 novembre,_la ligature de la jugulaire et le tamponnement du sinus trans^ Verse.
Hémorragie mortelle dans la nuit du 7 au 8.
Autopsiep.às de sang dans le cerveau. Les deux nerfs facial et auditif sont réduits à'I’état de petits cordons vert sale. Le rocher montre, par places, de la carie. Erosion du bulbe de la jugulaire droite dans lequel il y a un thrombus. ”

“ Au 14e jour, on dis-tingua une grosseur sous l?oreille drbite ; le méat était le siège d’un écoulement muqueux. Le vingt-deuxième jour, en pleine convalescence, il se produisit une liémorragie ar-térielle : le sang jaillissait par le méat dToit. On pratiqua le tamponnement, on mit dè la glace sur la tête, mais, quel-ques beures plus tard, l’enfant vomissait le sang en grande quantité et mourut exsangue le lendemain.
II est probable que l’hémorragie provenait de la carotide interne et que le sang avait trouvé un passage par la trompe d’Eustache jusque dans restomac. ”

“ La substânce cérébrale est blanche, très anémiée ; il n’y a pas de piqueté à la coupe, aussi bien d’un côté que de l’autre. .
Itocber droit profùndément carié ; roreille moyenne est reïnplaC'ée par une grande, cavité informe remplie de sanie putride et de caillots sanguins ; l’apopby&e styloïde est dé-périqstée à sa base. -1 • - . ' . . i
L’articulation temporo-maxillaire est envabie; le som-met dù condyle nécrosè est noirâtre ;. destruetion d-’une grande partie de la paroi antérieure du conduit auditif externe. La membrane du tympan n’existe plus. ”

“ Le 16 décembre, pôur la première fois, sans que rien ne puisse le faire prévoir, bémorragie de l’oreille gauche r'elle petait pas très profuse ët fut facilement arrêtée par le tam-ponnement du conduït auditif. La nuit suivante, nouvelle bémorragie qui est égalemnet arrêtée facilement.
Lé 18 décembre, au soir, après une quinte de toux, bé-raorragie très profuse ayec écoulément par l’oreille, le nez et la bouche. Oette fois encore, l’hémorragie fut arrêtée par un tamponnement serré et remploi du percblorure de fer. Le malade reste très déprimé et se plaint de maux de tête. ”

“ Le malade, replacé dans son lit, est immobilisé, parle peu, le visage anxieux, très pâle, le pouls petit et rapide. JDes caillots obstruent les deux narines et le conduit. L’iiémorragie a cessé au moment de la syncope. Je ne juge pas le moinent opportun pour une intervention et me con-tente de prescrire rimmobilité absolue tête basse. Je rècom-mande de me prévenir en cas de retour de l’bémorragie et de pratiquer la compression de la carotide en attendant mon arfivée. ”

“ B. Diagnostic basé sur les symptômes concomitants. — Les hémorragies'carotidiennes s’aocompagnant rare-ment de localisations suppuratives du côté des tissus mous, de la mastoïde, des méninges et du cerveau, on pensera de préférence à une hémorragie des sinus et de la jugulaire lorsqu’elle aura été précédée d’infection phléhitique. L’existence de complications cérébrales (hé-miplégie, troubles parétiques) sont en faveur d’une hé-morragie carotidienne,les hémorragies veineuses n’ayant jamais été suivies de pareilç accidents. ”

“ Le 9 novembre 1903, le jeune soldat D. fut transporté à la section des abections nerveuses de l’bôpital militaire de Varsovie. Paralysie péripbérique du facial. Bientôt se ma-nifesta une évacuation de pus par roreille droite et, le 19 novembre, à 7 beures et demie du soir, survint une très forte hëmorragie par oette oreille ; l’bémorragie dura envi-ron dix minutes, et s’arrêta grâce au tamponnement. ”

“ Comme il était évident quë l’Eé-morragie provenajt de la cârotide interne, le cEirurgien ré-sident lia d’urgence ce vaisseau. Le malade étant extrême-ment affaibli par la perte de sang, on lui fit une transfusion de solution saline normale. Le lendemain, on constata une hémiplégie complète à droite et le malade succomba le mê-me jour.
A. I autopsie, on trouva une tumeur sarcomateuse qui avait envabi rorëille et l’os. II n?y avait plus trace d’oreille moyenne, ni interne. Cètte tumeur entourait la carotide in-' terne qui présentait une ulcération assez large pour laisser passer une sonde n° 2. ”