Alexandre Sondag

“ II est sept heures du soir. L’interne de garde est appelé. Un tamponnement est fait. L’hémorragie cesse. Yers onze heures, nouvelle hémorragie. Le malade, déja considérablement affaibli par la septicémie des jours précédents qui continuait malgré l’intervention, meurt rapidement.
La vérification anatomique n’a pu être laite.
Autant qu’on peut le supposer, d’après l’incision et d’après la position du drain, on se trouvait en présence d’une ulcération de rilio-lombaire conditionnée à la fois par l’altération du sang, par. la lésion toxi-infectieuse de la paroi et par la pression due au drain. ”

“ Le sang qui provient de l’artère est plus rutilant, son abondance croît avec la compression du vaisseau en aval du point lésé ; celui qui vient de la veine est plus sombre et coule en plus grande quantîté si le vaisseau est comprimé en amont de la perîoration. ”

“ Le membre inférieur droit n’est ni douloureux ni paralysé. Des irrigations fréquentes et régulières sont faites au niveau de la plaie et dans la cavité même de l’abcès. La guérison est complète au bout d’un mois.
Obs. IV. — (Communiquée par le Dr Guinard à MM. Caraven et Basset. Publiée par eux dans la Revue de Chirurgie) . — ABCÈS PEBI-APPENDICULAIRE. HÉMORRAGIE DE L’ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE. MORT PAR PÉRITONITE PROGRESSIVE.
II s’agit d’un malade de trente ans qui le 1er septembre 1903 fut pris d’une crise d’appendicite, la première, qu’on pensa n’être qu’une indigestion. ”

“ La température, les jours suivants, ne dépasse pas 38°. Elle s’abaisse le 21 à 37,2, ainsi que le montre la courbe ci-jointe.
Brusquement ce même jour, à onze heures du matin, l’enfant est pris d’une hémorragie. Le pansement est traversé, le lit souillé. Le malade est en état de syncope, on l’apporte dans la salle de pansement. La plaie mise à nu ne semble pas saigner, mais pour vérifier que rien ne donne dans la profondeur on enlève les drains. Aussitôt le sang jaillit à gros bouillons. Tamponnement immédiat très serré qui arrête l’hémorragie. ”

“ Est-il nécessaire, sans plus sortir de notre sujet, de rappeler les oblitérations vasculaires avec ou sans embolie décrites au voisinage d’un appendice malade par Lhomeau, Bérard, Mac Grégor, Leyg, Polaillon, Bull, Biedel, Moers, Machel et d’autres encore (1) ?
De même que le drain suffit à perîorer une artère de gros calibre, de même le pus à lui seul, par le double mécanisme qui précède, est capable d’arriver au même résultat. II y arrive d’autant mieux dans les périappen-dicites qu’il est à leur niveau d’une nature très spé-ciale. ”

“ L’oblitération des vasa vasorum à laquelle nous attachons une importance considérable n’a rien qui doive surprendre si nous considérons que des artères du calibre de fartère iliaque externe elle-même sont capables de se thombroser au voièinage ou dans la cavité môme d’un abcès. ”

“ Après anesthésie la palpation de la fosse iliaque droite montre une résistance profonde. Le toucher rectal est négatif. Ne sachant quelle est la topographie exacte de cet abcès on décide de faire tout d’abord une incision anté-rieure. Incision de Jalaguier sur le bord externe du grand droit. La cavité péritonéale renferme un peu de liquide clair. On sent contre la face postérieure de l’abdomen, à droite, une tuméfaction sur laquelle vient se fixer le coecum et dans laquelle plonge l’appendice dont on aperçoit la base. ”

“ L’hémorragie peut etreexterne ou interne : externe, elle se maniïeste rapidement, non point tant par les signes généraux graves, communs à toute hémorragie que par la souillure du pansement ; interne, elle se révèle plus tardivement. Ge retard joint à l’abondance plus grande du sang épanché dans ce dernier cas, jointégalement aux phénomènes de shock qui ajoutent leur action à l’anémie aigüe qui frappe le malade, explique la gravité extrême des hémorragies qui se produisent en îoyer appendiculaire ou dans la cavité péritonéale elle-mêm e. ”

“ Ges constatations faites, on transporte le malade du service de médecine où il se trouvait (service de M. le Pro-fesseur Teissier) dans le service de chirurgie de M. le Dr Bérard, avec le diagnostic appendicite avec abcès rétro-coecal probable.
On pense l’opérer le lendemain. On continue la glace et la diète. La température baisse le soir à 38°9. Le lende-main à 38°4. On décide de temporiser. Le soir 38°5. Le lendemain 38°. Le 20 au soir 38°6. Le 21 au matin 37°6. Aucun vomissement depuis le début de la maladie. Emissions de gaz tous les jours. ”

“ A quinze millimètre aii-dessous de la perforation, cette membrane présentait une ulcération de sept à huiît millimètres de long, sur trois à quatre de large, mais la membrane interne était conservee et paraissait presque intacte à roeil nu. L’examcn microscopique n’a pu être pratiqué, mais il était évident par le simple examen macroscopique que le vaisseau avait perdu la plus grande partie de son élasticité et de sa résistance ; ses parois étaient tellement friables que la plus légôre traction sudisait à les briser, ce qui n’avait pas lieu dans les portions moins malades. ”

“ L’un de nous comprime immédiate-ment l’aorte abdominale, ratrtre fait un tamponnement profond dans la fosse iiiaque. Nous faisons transporter le malade dans la salle d’opérations, tout en maintenant pen-dant le trajet, la compression de faorte. Apres anesthesie on enlève le tamponnement pendant que l’aide, avec le pouce et Findex de chaque main, pince la lèvre interne de ia plaie, au cas où il s’agirait d’une ulcération de 1 epi-gastrique. ”

“ Bien que la compression locale, la compression de l’aorte et la forcipressure aient arrêté l’hémorragie, il y a collapsus et mort au bout d’un quart d’heure.
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A l’autopsie large foyer purulent de la fosse iliaque droite. Les vaisseaux et nerfs de la région baignent dans le pus et l’iliaque externe présente une large perforation, à deux centimètres et demi au dessous de son origine, à quinze millimètres plus bas, èxiste une ulcération de la gaîne de l’artère ; gaîne épaisse, molle, impossible à disséquer. ”

“ Une chose est certaine : les ulcérations vasculaires de beaucoup le plus îréquémment observées, le sont au niveau de l’iliaque externe ; l’iliaque externe ne se trouvant lésée que dans les abcès ilio-pelviens, les abcès ilio-pelviens sont les plus dangereux au point de vue qui est le nôtre en ce moment.
A l’appui de cette opinion, il noussuîfira de rappeler que Nicot dans sa thèse sur l’appendicite rétro-coecale n’a en aucun endroit, îaitmention parmi les complications graves, spéciales à cette îorme, de 1 ulcération des artères. ”

“ II îaudra déterminer, enfm, à quelle artère est due rhémorragie. G’est là, en général, le seul problème qui se pose dans Fespace de temps extrêmement breî consacré aux investigations. Si les doigts pinçant la lèvre interne de laplaie, suspendent le cours du sang, rhémorragie venait de l’épigastrique, si au contraire l’index introduit rapidement dans la plaie et placé sur le détroit supérieur arrète l’hémorragie, celle-ci avait pour origine Filiaque externe. ”

“ A aucun moment on n’eut d’inquiétude sur sa vitalité, bien qu’on ne pùt naturellement sentir le pouls de la fémorale ni de la pédieuse. La température demeura normale et la suppu-ration, bien que restant abondante pendant les jours suivants, ne nécessita pas le rétablissement du draînage. Au bout de quelques jours le pouls de la fémorale reparaît d’a'bord faible puis de plus en plus ample.
Mentionnons enfiii robservation bien connue de Polaillon si intcressante au point de vue de la cause provocatrice de la perïoration. ”

“ Ges ànaérobies, beaucoup plus que le streptocoque ou le bacterium coli commune qui ne constituent, quoiqu’on en ait dit, qu’une minime partie de la hore microbienne de l’appendice malade, provoquent indé-pendamment de la îétidité du pus et de l’intoxication proîonde de l’organisme une gangrène quelqueïois îoudroyante de l’organe malade. ”

“ La fréquence absolue des cas n’est pas la seule à envisager, il convient aussi d’examiner sur quelles • artèrès et dans quelles ïormes d’appendicite la compli-cation s’observede préférence.
L artère le plus souvent lésée est incontestablement l’artère iliaque externe. ”

“ Les moyens palliatiîs, dans ccs conditions, ne se-ront pas à conseillcr, sauf s’ils servcnt à assurer l’arrct momentané de l’hémorragie, pendant que l’opérateur prépare le moyen d’hémostase définitiî (la ligature du vaisseau qui donne) , sauî également dans les cas où la recherche du vaisseau qui saigne ou du point lésé de ce vaisseau reste inîructueuse.
Deux moyens d’attente sont à notre disposition : la compression de l’aorte le plus souvent possible et îa-cile chez les malades amaigris et à paroi abdominale
souplc, et lc tamponnement sufïïsamment serré pour parer aux accidents immédiats. ”

“ La pathogénie de leurs perîorations est identique. G’est à elles que s’applique ce qui suit. La pathogénie des ulcérations de répigastrique, totalement différente de la précédente, demande par ce îait même à etre étudiée à part. Elle ïera robjet du dernier paragraphe de ce chapître.
Lorsqu’on recherche la pathogénie dc rulcération, un premier mécanisme apparaît à l’esprit : l’action du drain, quelqueîois trop exactement appuyé contre l’artère. ”

“ Puis, viennent l’artère épigastrique, dont les hémorragies sont très rarement morLelles, et en dernier lieu, l’ilio-lombaire, dont la lésion a été
clans les deuxcas observés par les chirurgiens lyonnais, irréparable.
De môme que toutes les artères peuvent ôtre touchées, de môme toutes les iormes d’appendicite payent leur tribut à la complication. C’est qu’à chaque îorme dap-pendicite correspond une artère déterminée.
Lartère ilio-lombaire préscntera des phénomènes d’ulcérationdanslesabcès rétro-coecaux, lartèreiliaque externe ne sera lésée que dans lcs abcès ilio-pelviens. ”

“ Nous disons à dessein : des artères, car l’iliaque externe dont les perforations ont ètè magistralement ètudièes par Lebon (Thèse de Paris, 189à) et par Caraven et Basset (Revue de Chirurgie du 10 dè-cembre 1910) n’est pas la seule intéressèe dans les suppurations par appendicite. L’artère ilio-lombaire est souvent atteinte et les deux cas dètaillès qui nous ont ètè fournis par MM. Patel et Bèrard sujfiront amplement, nous L’espèrons, à le démontrer. ”

“ Les douleurs ayant cessé, le malàde se rend le lendemain à son travail et ne souffre pas de toute la journée. Les crises douloureuses reparaissent brusque-uient le 2 au matin, s’atténuent dans la journée pour re-venir plus intenses le 3. Le malade entre alois à 1 hô-pital.
[texte manquant]
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Température 38°5. Pouls 108. A l’examen, le ventre est un peu tendu, les anses intestinales font légèrement saillie. A la palpation, douleur au niveau des deux fosses iliaques internes, maxima au point de Mae Burney. On . ”

“ Au bout de cinq à six jours première hémorragie, arrêtée par un tamponnement à la gaze. Les hémorragies se reproduisent à plusieurs reprises ies jours suivants et la malade meurt d’épuise-ment. II est probable qu’un vaisseau important avait été lésé pàr le drain.
3° L’ARTÈRJE ÈPIGASTRIQUE EST LE SIÈGE DE L’ULCÈRATION.
M. Villarcl (communication orale) intervient chez un homme âgé qui peu de temps après avoir été opéré pour abcès appendiculaire avait fait une hémorragie. Les compresses enlevées la cavité de l’abcès apparaît remplie de sang presque en totalité coagulé. ”

“ Celui-ciquelqueîoisen pleinedécroissance thermique — le eas de M. Patel est îrappant à cet égard — présente sans prodromes tous les symptômes d’une hémorragie grave : pâleur extrême des téguments, sueur visqueuse, reîroidissement des extrémités, ten-dance à la syncope, vertiges, nausées, accélération extrême du pouls, quelqueîois angoisse vive. ”

“ Si ceux-ci doivent plonger proîondément, on îera en sorte qu’ils ne voisinent point avec les vaisseaux im-portants de la région intéresséë ; si les drains ne de-mandent pas, en raison de l’absence de poches pro-îondes ou par l’emploi d’un autre procédé de draînage, à ôtre très loin placés, il conviendra, comme le re-commandent MM. Patel et Caraven et Basset, de les disposer superficiellement, ainsi qu’il est indiqué de le îaire dans les suppurations de la plèvre. ”

“ Le malade une îois transporté à la salle d’opérations, si le cas survient à Fhôpital, ou mis dans des condi-tions qui permettront l’application du traitement dé-cisiî si riiémorragie a lieu en tout autre endroit, la li-gature de l’artère perîorée s’impose de préîérence à la suture latérale difïïcile et inefïïcace. ”

“ Nous nous sommesproposè, au cours de ce travail, de contribuer par Vapport de notions nouvelles à l ètude d'une complication toujours grave, quelquefois mortelle, des suppurations appendiculaires : l’ulcé-ration spontanèe des artères.
Nous disons à dessein : spontanée, afïn d’èliminer Vulcèration quepourrait provoquer une lèsion directe de l artère au cours de l’acte opèratoire. ”

“ Ces cleux îacteurs déterminants : drain et pus sont de tous ceux qu’on a incriminés, les plus vraisembla-bles et les mieux prouvés.
Ils peuvent agir, nous venons de le voir, isolément. Toutefois leur réunion est à invoquer pour expliquer ie plus grand nombre des ces d’ulcérations artérielles dans les abcès appendiculaires. ”

“ Un premier groupe de îaits comprendra les ulcéra-tions de rilio-lombaire (observations I et II communi-quées par MM. Patel et Bérard) .
Un second groupe aura trait aux ulcérations de l’artère iliaque externe (observations III, IV, V, VI, VII, de MM. Caraven et Basset, Guinard, Lamy, Sava-riaud et Bonvoisin, Polaillon ; cas des Drs Villard et Chaput) .
Un troisième enfm relatera les cas où l’artère épigas-trique aura donné lieu à une hémorragie plus ou moins abondante dans la cavité d’un abcès appendiculaire (cas de MM. Villard, Alamartine, Guinard, Quenu) . ”