Gustave Le Landais

“ Dès' que la présence d’une süppuration périsigmpï-dienne aura été diagnostiquée, la question se poserade savôir s’il faut intervenir ou non. Nous avons vu plus haut quëlle peut être révolution spontanée d’un abcès périsigmoïdien ; nous rappellerons en quelques mots que la résorption d’un tel abcès est exceptionnelle, que l’ouverture spontanée au rectum, à la vessie, au vagin, peut se voir, enfin que, dans tous les cas, la rupture de l’abcès dans le péritoine et la formation d’une péritonite généralisée sont à redouter. ”

“ On a pu Lrès justement écrire à propos de l’appen-dicite : « C'est le côlon que l’on interroge, mais c’est le péritoine qui répond. » II en est de même dans la sigmo-périsigmoïdite suppurée. On verra, en effet, au cours de cette étude clinique, que ce qui donne à un abcès périsigmoïdien son allure plus ou moins rapide et ce qui en fait le pronostic plus ou moins grave, c’est la réaction péritonéale à laquelle il a donné nais-sance. Cette réaction péritonéale elle-même sera sous la dépendance de la situation des diverticules enflam-més, origine de la suppuration. ”

“ On découvre, à ce moment, dans la fosse iliaque g'auche, une petite zone plus tendue et mate qui s élargit peu à peu, douloureuse, en même temps que reparaissent les accidents d obstruction aiguë.
On intervient dans la fosse iliaque gauche, par une inci-sion suivant le grand axe de la tuméfaction. On découvre un abcès contenant la valeur d une tasse à thé d un pus fétide, semblable au pus de 1 appendicite, dans une cavité fermée par des adhérences. hlle est détergée et drainée. Un examen du rectum ne révèle rien. ”

“ Si l’intoxication de l’organisme est très marquée, les vomissements peuvent devenir franche-ment hématiques : nous reviendrons plus loin sur ce vomito negro sigmoïdien que nous étudierons comme complication des abcès périsigmoïdiens.
La langue est sèche, saburrale. Le iacies est altéré, les traits tirés, les yeux brillants: c'est le facies péri-tonéal. On constate souvent une légère dyspnée, se traduisant objectivement par une accélération du rythme respiratoire qui est diminué dans son ampli-tnde.
La constipation est habituelle et rebelle aux traite-ments ordinaires. ”

“ La malade présente tous les signes de Tiléus : facies pâle, grippé, langue un peusèche, pouls tout petit à isS ; ventre uniformément ballonné et tendu, sensible au palper, sans zone spécialement douloureuse. Aucune tuméfaction per-ceptible dans les fosses iliaques ; toucher rectal négatif.
On pense à un néoplasme profondément situé, masqué par le météorisme. Incision de la paroi iliaque gauche : le doigt explorant d’abord la région ambiante ramène dupus. L’incision est agrandie et on constate une péritonite puru-lente diffuse. ”

“ Certains de ces cancers, éiudiés entre autres par Tuffier, se mani-festent primitivement par des abcès. A côté de ces formes 011 trouve également les cancers qui ont donné lieu, après longtemps, à un abcès péri-intestinal. La constatation du pus gazeux, fécaloïde, au cours de rintervention, ne suffît pas à éliminer le diagnostic de néoplasme. Mais révolution ultërieure permet de dire s’ily a cancer ou non : dans le cas de cancer, la fistule stercorale ne se tarit pas, la cachexie survient très vite et entraîne rapidement la mort. ”

“ La tuméfaction, perceptible à la palpation, qui les révèle, se t.rouve située à peu près à mi-distance sur une ligne unissant Fombilic à Fépine iliaque antéro-supérieure gauche. Leur point de départ serait une lésion de la face convexe de la portion mobile de l’anse sigmoïde. Si Fon se reporte à Fétiologie des abcès péri-sigmoïdiens, on comprendra sans peine pourquoi eette variété d’abcès est la plus fréquente : c’est en effet au niveau de la portion mobile du côlon sigmoïdien que seront réalisées le plus souvent les conditions prédis-posantà Finfection consécutive à la stase stercorale. ”

“ On apercoit alors que ses limites sont formées, en aArant par la paroi abdominale, en arrière par la fosse iliaque et en dedans par un boudin allongé, dépressible, qüi n'est autre que l'S iliaque; en bas, l’abcès ne dépasse pas le détroit supé-rieur. L’exploration attentive de la face externe de la por-tion fixe du côlon iliaque montre qu'il existe une ulcération de la dimension d’une grosse tête d’épingle, cjui est placée sur une sorte de petite saillie qui n'est autre chose qu’un diverticule intestinal. ”

“ ABCÈS EXTRA-PÉBITONÈAUX OU MIEUX RÉTRO-PÉRITONÉAUX
Ges abcès sont moins fréquents que les autres. Nous n'avons pu en réunir que deux cas, l’un observé par M. Jaboulay et rapporté dans le Lyon MédicaJ de iqoj, l’autre vu par M. Patel et opéré par lui en août 1910.
Symptômes fonctionnels et signes physiques diffé-rent totalement de ceux des abcès intra-péritonéaux.
Le début se fait là encore par une douleur, mais, au lieu qu’elle survienne brusquement, c’est une douleur sourde, qui s’installe insidieusement, au niveau de la
région lombaire à gauche. ”

“ Voilà donc rinflammation diverticulaire ou diverti-culite constituée. Si l’infection ne s’arrête pas là, il est
facile de concevoir la formation de petits abcès diver-ticulaires^ lesquels pourront donner lieu, par perfo-ration ou même par simple migration microbienne lymphatique, à une suppuration localisée autour de l’intestin : c’est alors l’abcès périsigmoïdien.
Plusieurs auteurs ont apporté la preuve directe du rôle joué par les diverticules intestinaux dans la pro-duction des sigmo-périsigmoïdites suppurées. ”

“ Suivant que le ou les diverticules en question siègent sur la face péritonéale ou sur la face mésocôlique de f’intestin, on aura une topographie différente des collections suppurées, qui se traduiront par des phénomènes péritonéaux plus ou moins accentués.
Seul le début de l’afFection est à peu près toujours ie même, et se présente de la façon suivante. Chez un individu habituellement en bonne santé, mais ayant presque toujours présenté quelques troubles intesti-naux, peu accusés souvent, soit diarrhée, soil plutôt constipation opiniâtre. ”

“ Dans les abcès postérieurs lombaires, saillant en arrière, rincision postérieure suffit, suivie de drainage. On aura soin seulement de ne pas laisser trop long-temps en place le drain pour éviter une ulcération possible de l’artère ilio-lombaire. Ge fait, signalé dans certains cas d’appendicite suppurée à abcès lombaire, donnerait lieu à une hémorragie grave, mortelle peut-être. *
Gertains chirurgiens américains et anglais, John A. Hartwell, Olmsted, ont pratiqué pour des diverticu-ütes suppurées la résection de l’S iliaque malade. ”

“ Pour les diagnostiquer de l’iléus vrai, il faudra étudier soigneu-sement la température qui présente des élévations courtes, passagères, peu marquées, rocclusion qui, en général, n’est pas absolue, détinitive, mais s’établit par à-coups, en un mot « traîne », pour employer l’expres-sion de Lejars. Ges légères différences devront suffire àun clinicien avisé pour faire le diagnostic de suppu-ration ou, du moins, pour y penser. ”

“ Ge besoin de la défécation n’a d’ailleurs pas pour siège l’S iliaque, niais bien le rectum. G’est ce qui explique que certains individus soient ce qu’on a appelé des « constipés inconscients ». Ils ont bien chaque jour une selle, mais il y a, malgré cela, retard constant dans rélimination des masses stercorales qui toujours rem-plissent l’S iliaque et tendent à firriter. ”

“ Mauclaire rapporte qu'il a observé, en 1906, à l’hôpital Dubois, une malade âgée de cinquante-deux ans, présentant tous les symptômes d'un neoplasme du coloniliaque ; tumeur très appréciable à la palpation, allongée dans la direction de l’intestin, diarrhée sanguinolente, amaigrissement très rapide, depuis deux mois seulement. Dans les derniers jours l’empâtement s elargit, de la fièvre survint.
On pense à un abcès développé autour dun néoplasme du côlon iliaque et on fait une incision latérale. On tombe sur un abcès périsigmoïdien avec pus fétide, mais sans
[texte manquant]
g'az ”

“ G’est ici que les diverticules apparaissent avec toute leur importance. « Ils prolongent, dit M. Patel, la cavité intestinale etréalisent des recoins dans lesquels l’infection trouve des conditions éminemment favo-rables à son développement. » II y aura différentes manières pour un diverticule de s’infecter. Tantôt ce sera par une érosion directe de la muqueuse diverticu-laire, plus fragile que celle du tube intestinal ”

“ A l’examen, on constate dans la région lombaire gauche une tuméfaction du volume d’un pois, très douloureuse à la pression, fluctuante profondément. L’examen clinique de la colonne vertébrale, de la crête iliaque, ne révèle absolu-ment rien. Le rein est perceptible, non augmenté de volume. Aucun trouble urinaire; les urines ne renferment rien. Température, 38°5. Par exclusion. on arrive à poser le diagnostic probable d’abcès d’origine intestinale.
Opération, 4 août 1910 (M. Patel) . Incision légèrement oblique. suivant la paidie saillante de l’abcès. ”

“ Le vagin peut également servir de voie de drainage à un abcès périsigmoïdien. C’est le cas de la petite malade de Le Fort, dont la thèse de Boudailliez fait mention : dix jours après le début de Fànectîpn, 3oo grammes de pus fétide s’écoulent par le yàgin ét cet écoulement continue abondamment les jonrs sui-vants. La malade guérit d’ailleurs, après intervention. ”

“ EVOLUTfON DES AHCÈS PÉRISIOMOIDIENS
L évolution de ces abcès varie avec ieur siège.
Rarement l abcès se résorbe. M. Jaboulay en a vu un cas en 1891 ; le malade présenta pendant quinze jours des signes de suppuration périsigmoïdienne qui peu à peu disparurent sans qu’on ait vu d’évacuation de pus.
Dans tous les cas que nous relatons, la collection purulente une fois constituée s’est évacuée sponlané-ment ou a dû être évacuée par une intervention cbirur-gicale.
L’évacuation spontanée peut se faire à rextérieur ”

“ Grâce à des lavag’es d’intestin, on obtient des selles. On constate une submatité étendue à droite.
Au début de novembre, la douleur a diminué à droite. La fosse iliaque g-auche, au contraire, est très sensible à la pression ; le ventre réag'it. Température : 38°5 et 3q degrés. Pouls à r4o.
Le 6 novembre, on décide d'intervenir. Incision de Jala-guier surle bord interne du grand droit gauche. Ouverture du péritoine. L’épiploon est relevé ; on amène dans la plaie le côlon descendant, LS iliaque. ”

“ Alors paraît à Lyon la thèse de Régnier, inspirée par M. le professeur Jaboulay, et contenant trois observations de périsigmoïdites suppurées, les premières ayant été' l’objet d’un traitement chirur-gical.
De nouveau, les sigmoïdites rentrent dans l’oubli et n’en sortiront qne deux ans plus tard, pour être atta-quées avec violence. On leur refuse droit de cité dans la pathologie du gros intestin. En 1890, Talamon avait pu écrire : « La typhlite des auteurs est une maladie purement théorique. » On la démolissait pour tout ramener à l’appendicite. ”

“ La Facullê de médecine de Lyon déclare que les opinions émlses dans les dissertations qui lui sont présentées doivent être considêrées comme propres à leurs auteurs, et qu'elle n’entend leur donner ni appro'bation ni improbation. ”

“ Ahcès périskjmoïclien. — Ouverture.
Malade chez lequel on fit ie diagnostic de cancer de l’S iliaque. Signes d’inflammation péricolique peu avant. Quelque temps après, on dut ouvrir un abcès. Le malade est resté guéri. Toute idée de cancer doit être écartée. ”

“ On peut voir, en effet, des S iliaques plus larges, plus bosselées que normale-ment, formant ainsi de véritables poches accessoires soit congénitales, sortes de maladies de Hirschprung localisées, soit acquises à la suite de stase prolongée des matières fécales. ”

“ Abcès nntéro-supérieur ombilicnl. — Ouverture. — Guc-rison.
Homme de vingd et un ans : début brusque en plein travail ; trois jours après, tuméfaction abdominale gauche. Pas de selles. Neuf jours après, phénomènes péritonéaux intenses (vomissements, hoquets, pas de selles, dyspnée) .
Tuméfaction résistante au-dessous et en dehors de rombilic, à g-auche, siégeant sur le bord externe du droit. Température : 38°6. Pouls : 120.
Incision sur le bord externe du grand droit; à gvauche, découverte d'une collection intramésocolique ; l’S iliaque est en dehors, lui adhérant. ”

“ Femme de vingt-deux ans, constipée, frisson, fièvre; la malade présente l'aspect d une typhique. Pouls : 100. lem-pérature : SqM- Masse bosselée douloureuse dans la fosse iliaque gauche, contre 1S iliaque. Elle devient fluctuante. Deux jours après, évacuation dans le rectum. On sent tou-jours un boudin iliaque, qui alla peu a peu en diminuant. Guérison.
Observation VII
(Mayor, id.)
Abcès périsigmoïdien, ouvert dans le rectum.
Enfant de onze ans : début brusque par une douleur à gauche. Température : dcpo dans 1 aisselle. Météorisme. Tuméfaction à gauche, qui devient plus saillante, mate. ”

“ Siqmoïdite suppurée, abcès antérieur. — Ouverture.
Homme, vingt-six ans; souffrait depuis un an de la fosse iiiaque gauche.
Température : 3q degrés. incision : collection purulente, fétide, située en dehors de FS iliaque. Guérison.
Observation XIV
(Walcha, Deulsche med. Wochenschrift, no 4, obs. III, 1904O Uuverlure intra-péritonéale d’ahcès périsigmoidien.
Jeune fillede dix ans; phénomènes péritonéaux intenses, laissant croire à un iléus. Pouls : i4°- Température : 37° () . Le lendemain, douleur dans le flanc gauche, péritonite. Mort quelques jours après. ”