Joseph Branche

“ Le pus avant de venir bomber, sous les téguments superficiels, ce qui exige la perforation d’aponévroses résistantes, a le temps de décoller, d’infiltrer les divers plans de la paroi abdominale, déterminant du côté de cette dernière un phlegmon diffus souvent gangreneux de trés haute gravitè,
Du côté de l’espace sous-péritonéal, le pus a encore plus de facilité à fuser. Le tissu cellulaire formant une nappe continue du diaphragme au pelvis qui n’oppose qu’une faible résistance à l’infection. ”

“ Le tissu cellulaire atteint, on ouvre une collection suppurée contenant du pus franc," gazeux, à odeur fécaloide. II semble sortir du bord supérieur de la crête iliaque, au niveau du triangle de Jean-Louis Petit. Le grand dorsal est incisé, et on est en présence d’une seconde collection qui s’étale profondément contre la face postérieure du péritoine. Pas de lésion osseuse perçue; la colonne vertébrale n est pas atteinte; la crête iliaque n’est nullement dénudée. Le rein, dont on sent le pôle inférieur, paraît sain. ”

“ II se présente avec une tuméfaction douloureuse de la région lombaire gauche, qui serait survenue il y a une quinzaine de jours. A ce moment, sans phénomènes prémonitoires très nets, ilressentit une douleur sourde dans cette région, puis vit peu à peu se développer une tuméfaction qui alla en augmentant de volume. Le malade n’a aucun antécédent personnel, sauf des diarrhées assez fréquentes. ”

“ Ici, comme dans tous les cas précédents, ce sera l’examen de la région lombaire, au point de vue dou-leur, tuméfaction et empâtement qui mettra sur la voie du diagnostic.
La tuméfaction et rempâtement douloureux, inflam-matoires, accompagnés de phénomènes généraux infec-tieux, feront donc soupçonner la présence de pus profond. Ils ne pourront être confondus avec une tumeur rénale (néoplasme ou hydronéphrose) qui donne une sensation de masse arrondie, bien limitée et qui s’accompagne de signes urinaires à rechercher avec soin. Ony trouvera du sang, des fragments de tumeur. ”

“ A cette période du début, on observe deux grands signes : la douleur, la fièvre.
La douleur siège dans la région lombaire, avec maximum au-dessus de la crêtë iliaque, contrairement aüx périnéphrites suppurées, où la douleur maximum siège plus haut. D’abofd vague et diffuse, elle se précise au fur et à mesure que l’abcès se développe.
Elle se continue parfois le long du côlon. Elle s’irradie dans les cuisses, le périnée, les organes génitaux. ”

“ Vctbsence de toute récicûon périto-nêcde,. déjà prou^êe par l’absence du facies grippé-plombé, des vomissements porracés. Le ventre est souple, dépressible, La fosse iliaque est indolore ou à peu près, on y perçoit parfois une tumeur allongée, boudinée, assez mobilé, un peu douloureuse, corres-pondant au côlon. Ceci donnera Féveil sur 1 origine intestinale possible de la collection.
Dans ta région lombàire, on voit que rempâtement et la tuméfaction, signe de très haute valeur, débutent dans la moitié inférieure, immédiatement au-dessus et le long de la crête iliaque qui est comme encerclée. ”

“ Localement, on constatera que la tuméfaction et rempâtement lombaires débutent plutôt dans la moitié supérieure de la région, toujours plus haut que dans les cas d’abcès d’origine intestinale. L’empâte-ment est plaqué contre la dernière côte et laisse relati-vementlibre la crête iliaque.
Le phlegmon de la paroï lombaire, avec ses carac-tères de suppuration superficielle, ses phénomènes généraux, moins intenses.
Les abcès osseux, chauds ou froids, du rachis, des côtes, de la crête iliaque. La recberche des points dou-loureux osseux sera négative. ”

“ D’autres fois le mécanisme de la cavité close sera réa-lisé par oedème de la muqueuse, ou obstruction par un corps étranger. Enfin, elle pourra être obtenue par la stagnation des liquides intestinaux dans le diverticule.
Une fois constituée, l’infection diverticulaire va for _ mer de petits abcès qui, par rupture de leur parois ou par migration lymphatique vont donner lieu à une suppuration périsigmoïdienne, si elle se développe dans
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le péritoine, ou rétro-péritonéale, si c’est dans l’espace sous-péritonéal. ”

“ Ce sont les conditions anatomo-physiologiques du côlon iliaque qui expliquent la localisation de l’infection à son niveau.
L’S iliaque joue le rôle de réservoir des fèces, rôle très favorable au développement d’une infection, d’au-tant qu’interviennent des dispositions favorisantes
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tenant àla mobilité excessive de cette portion du côlon et à la présence de diverticules dans ses parois.
Le rôle physiologique de l’S iliaque est un rôlë de régulation. Les matières, après avoir traversè, liquides encore, le caecum, s’y arrêtent, s’y solidifîent, avant de passer dans le rectum. ”

“ Patel et Pellanda, Lyon Médical (1906) , étudient la pathogénie des sigilioïdites. Ils décriyent une anse sigmoïde à diverticules nombreùx, recueillie sur le cadavre d’une vieille femme ayant présenté de renté-roptose généralisée et ayant succombé à des accidents pulmonaires.
Ils' montrent rimportance pathologique de ces prolongements du gros intestin. « Les sigmoïdites suppurées, dont l’existence est entièrement démôntrée, reconnaissent très souvent pour cause une lésion diverticulaire ». ”

“ L’intervention se bornant le plus souvent à l’incision et au drainage de la collection.
L’aboès se constitue dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal rétro-colique de la même manière que les abcès appendiculaires, soit par perforation d’un diver-ticule dans l’espace sous-péritonéal, soit par propaga-tion lymphatique.
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L’abcès va se développer, fusant de proche en proche. II remonte, venant bomber dans la région lombaire au niveau du triangle de J.-L. Petit. ”

“ Le début par la partie inférieure des lombes est caractéristique des phlegmons d’origine intestinale, en particulier sigmoïdienne. 11 se comprend facilemcnt. Le pus, tout d’abord localisé au niveau du tissu cellu-laire rétro-péritonéal de la fosse iliaque, fuse en haut, pénètre dans la rëgion lombaire, en suivant et dépas-sant la crête iliaque, contre laquelle il se plaque. La poche de l’abcès étant ainsi à cheval enlre les régions lombaire et iliaque. ”

“ Pas de point douloureux sur la crete iliaque, le rachis, les
côtss*
L’examen de l’abdomen est négatif, on ne constatë nen de spécial. Aucun phénomène péritonéal. Sonorité normale. Paroi souple, dépressible.
La palpation de la fosse iliaque gauche est indolore.
Par le palper abdomino-lombaire on acquiert la notion d une màsse irrégulière, douloureuse, ballottant comme une tumeur rénale, et située à la partie inférieure de la région lombaire.
Le rein, étant donné rembompoint du sujet, n est pas percep-tible-
Température 39°2, ayant tendance à s elever depuis quelques jours. ”

“ Dans la plupart des cas, la fluctualion n’a pas le temps de survenir, soit que le malade ait été opéré, soit qu’en cas contraire, il ait été emporté par une des nombreuses complications de ces suppuratïons à ten-dances difîuses.
Mais il est certain qu’il ne faut pas attendre la venue de ces signes ultimes pourfaire le diagnostic et confîer le malade au chirurgien.
Evolution.
L’évolution est rarement très aiguë. Le plus souvent meme, après un début brusque, quinze jours à plu-
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sieurs semaines sont nécessaires à la constitution de l’abcès. ”

“ Les diverticules s’infecteront d’autant plus facilement « qu’ils prolongent, dit M. Patel, la cavité intestinale et réalisent des recoins, dans lesquels l’infection trouve des conditions éminemment favorables à son développe-ment. » ”

“ Au réveil, Je bèsoin de la défécation n’existe généralement pas : il apparaît quelques instants après, les mouvements péristaltiques se sont accentués, ayant chassé jusque dans le rectum les matières fécales retenues plüs haut. Chez certains individus, une première selle expulsée est suivie d’une seconde à un quart d’heure ou à une démi-heure de distance. ”

“ La résolution étant impossible, le pus va chercher une issue à rextérieur. L’abcës se fistulisera rarement au niveau des points faibles de la région lombaire, du triangle de J.-L. Petit en particulier. Dans d’autres cas, il viendra s’ouvrir dans l’intestin et il se produit toujours une fistule qui s éternise si le malade n est pas opéré. ”

“ Ces auteurs, par leurs nombreux examens, ont montré qu’il n’y a primitive-ment que des diverticules du type vrai qui évoluent ultérieuremeut vers le type tàux, à mesure qu’ils aug-mentent de volume. On retrouverait toujours une mus-culeuse dontlaminceur est en raison directe de la taille du diverticule. ”

“ III. Ces suppurations sous-péritonéales d origine
intestinale se révèlent par des signes d’abcès lombaire profond, dont le diagnostic causal est assez difficile et se fera par exclusion.
IV. Evoluant spontanément, elles s’ouvrent rare-ment
rare-ment la peau, plus souvent dans l’intestin ou don-nent lieu à des phlegmons diffus mort'els. ”

“ D autant que lès dispqsitions anatomiques de ce der-nier favorisent. cetiétat de choses, grâce au méso-côlon l’anse sigmoïde jouit d’une mobilité extreme, d’autant plus grande qüe le méso est plus développé. Cette mobi-lité lui permet des déplacements considérables dans l’abdomen et le pelvis, ce qui apporte une gêne souvent
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énorme, au cours des fèces, déjà très ralenti normale-ment. ”

“ Abcès péricolique rélro-pérüonial.
Femme, 47 ans : douleuFs abdominales depuis dix-huit mois, accTues depuis un mois. Phlébite double. Mort.
A l’autopsie, perforation de la fin du côlon descendant; 1 une conduisait dans une grande cavité rétro-péritonéale allant du bassin au diaphragme et contenant du pus et des matières.
OBSERVATION IV (M. PATEL. — Thèse Le Landàis.)
Abcès lombaire gauche survenu très insidieusement.
(OPÉRATION : Ouverture, pus gazeux fécaloïde, pas de lésion osseuse où rénale.) ”

“ A l’examen, on constate dans la région lombaire gauche, une tuméfaction du volumed’un poing, très douloureusè à lapression, fluctuànte profondément. L’examen clinique de la colonBe verté-brale, de la crête iliaque, ne révèle absolument rien. Le rein est perceptible, non augmenté de volume. Aucun trouble urinaire,
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les urines ne renferment rien. Température : 38°5. Par exclu-sion, on arrive à poser le diagnostic probable d’abcès d’origine intestinale.
Opération, 4 août 1912 (M. Patel) . — Incision légèrement oblique, suivant la partie saillante de l’abcès. ”