Georges Suttel

“ Sans être aussi absolu, nous pensons en effet qu’il est difficile de confondre les deux affections quand on connaît bien leurs caractères respectifs ; en faveur du mal de Pott, on aura la lenteur de l’évolution, l’absence de symptômes généraux à allure aiguë, les antécédents héréditaires et personnels du malade, la coexistence chez lui d’autres stigmates de tuberculose, tels que symptômes au sommet du poumon, cicatrices d’abcès froids, de ganglions tuberculeux. ”

“ Le tableau clinique de l’ostéomyélite infectieuse aiguë de la colonne vertébrale ne peut pas être rapporté à un type unique bien défini. L’aspect de la maladie est variable, là réside la difficulté du diagnostic. Souvent les symptômes généraux sont seuls apparents ; leur gravité est telle qu on se croit en présence d’une affection aiguë de nature très différente. On porte un diagnostic erroné et parfois même c’est l’examen anatomo-pathologique seulement qui vient le contredire. ”

“ Le palper isolé de la colonne vertébrale ne donne rien d’anormal. A droite, la limite du poumon est à trois travers de doigt au-dessous du scapulum ; à gauche, le son est affaibli depuis le milieu de l’omoplate. La respiration bronchique, les vibrations thoraciques sont un peu renforcées. Pas de râles, pas de dyspnée. Le foie ne dépasse pas les fausses côtes. La région lombaire est légèrement oedématiée. Il est difficile d’affirmer si la douleur, qui s’étend depuis la douzième vertèbre dorsale jusqu’à environ la cinquième lombaire, appartient aux muscles ou aux corps vertébraux. ”

“ La maladie se rencontre surtout chez les adolescents, au moment où s’opère l’ossification des vertèbres. Celle-ci crée une condition favorable à l’établissement de l’infection .
L’ostéomyélite aiguë du rachis atteint de préférence les garçons. On comprend aisément qu’il en soit ainsi : en effet leur profession ou leur vie plus active les expose davantage à subir des chocs, à faire des efforts ou à endurer des fatigues qui les placent en état de moindre résistance. ”

“ C’est là, en quelque sorte, la triade symptomatique de l’affection ; douleur localisée en un point du rachis, température locale élevée avec rougeur de la peau, dilatation du réseau veineux superficiel. Ce syndrome s’accompagnera de phénomènes généraux graves : température atteignant 39, 40 degrés, pouls petit et rapide, état adynamique du sujet.
A la palpation, on sent un empâtement profond qui, quelques jours plus tard, devient nettement fluctuant. Cette fluctuation n’est pas toujours aussi manifeste; elle sera perçue dans les cas d’ostéomyélite de l’apophyse épineuse ou des arcs. ”

“ La plaie longue de 23 centimètres fut suturée et deux drains introduits par ses extrémités : l’un superficiel par l’extrémité supérieure et passant derrière les apophyses transverses, l’autre profond par l’extrémité inférieure, et remontant devant la colonne vertébrale. Du pus, recueilli au moment de l’opération avec les précautions voulues, donna des cultures pures de staphylocoques dorés. Dès l’intervention, l’état général s’améliorait ; entre trois ou quatre pansements, la plaie se cicatrisait et deux mois plus tard le malade quittait l’hôpital. ”

“ Signe de soudure des lignes épiphysaires avec le corps. — 7. Ligne de soudure du corps avec les masses latérales. — 8. Ligne de soudure de l’épiphyse épineuse. — 9. Ligne de soudure de l’épiphyse de l’apophyse transverse avec celle-ci.
processus d’ossification est le plus actif; l’agent morbide vient alors s’établir de préférence dans les points du tissu osseux où s’opère la transformation physiologique. Avant
de commencer l’étude de l’inflammation aiguë des vertèbres, il est donc nécessaire de donner un aperçu sommaire sur la façon dont s’opère l’ossification de la colonne vertébrale. ”

“ Ces deux derniers points se trouvent sur toutes les vertèbres et forment les deux épiphyses du corps. Entre quatorze et quinze ans, on les voit apparaître sous forme de disques. A cette époque, le corps vertébral se compose de trois couches osseuses superposées et séparées par deux lames cartilagineuses : cartilages juxta-épiphysaires. La croissance du corps en hauteur se fait grâce à eux. C’est là que se produira le summum de travail physiologique, c’est là aussi que se localisera le processus infectieux. ”

“ La localisation de la douleur, la formation d’un abcès fera rejeter l’idée de méningite cérébro-spinale. Le diagnostic différentiel avec le lumbago est facile ; il nous suffit de relater cette cause d’erreur. Enfin, il est une affection de la colonne vertébrale qui s’accompagne également de phénomènes généraux avec température élevée; il s’agit du rhumatisme aigu des vertèbres, dont Broca a rapporté plusieurs observations dans le Bulletin médical (mai 1894) . ”

“ D’une façon générale, l’ostéomyélite des corps vertébraux est plus grave que celle des arcs, à cause du voisinage du canal rachidien. Quand la face antérieure des corps vertébraux est atteinte, c’est à la région dorsale que le danger est le plus sérieux, la perforation des plèvres et toutes ses conséquences peuvent venir compliquer la lésion osseuse.
La propagation du processus inflammatoire aux méninges cérébro-spinales et à la moelle peut se faire à tous es niveaux de la colonne vertébrale ; le pronostic est donc d’autant plus sombre que la lésion siège plus haut. ”

“ Du canal médullaire, ainsi mis à nu, sort du pus. On voit, de plus, que l’apophyse transverse gauche est infiltrée de pus,
La dure-mère est recouverte par des masses graisseuses brunâtres. Nulle part on ne voit de signes de compression limitée. La dure-mère est épaissie ; on ne trouve pas de masse caséeuse, ni de membrane de l’abcès. On ne trouve également pas d’infiltration caséeuse des séquestres qui ont l’apparence de séquestres d’ostéomyélite aiguë. On laisse la plaie ouverte et on pratique un tamponnement à la gaze iodoformée. ”

“ Il ne faudra pas oublier de rechercher si les abcès sont multiples; il n’est pas rare de voir plusieurs lésions du rachis.
Les symptômes généraux sont la plupart du temps très accentués, à tel point qu’ils peuvent masquer les phénomènes locaux. Il y a cependant des exceptions ; les frissons peuvent faire défaut (obs. III) , la température ne pas dépasser 38 degrés (obs. VI) . Pour peu que l’évolution ait été lente, on songera à un mal de Pott et, dans de telles conditions, on comprend que la confusion soit possible. ”

“ L’enfant crie quand on lui touche la tête et une légère pression sur le vertex lui cause une grande douleur. On constate l’existence d’un point douloureux de chaque côté de la ligne médiane de l’articulation occipito-atloïdienne. En plaçant la main sur cette région, on remarque que la température locale y est plus élevée que sur les régions avoisinantes. Une fois couché, le petit malade ne peut se lever sans auparavant se dresser sur les genoux et supporter sa tête avec les mains. ”

“ L’inflammation, aiguë des vertèbres d’origine infectieuse est une affection rare ; d’après des statistiques portant sur un grand nombre de cas, on la rencontrerait dans la proportion de 1,6 pour 1000 cas d’ostéomyélite des os de tout le squelette. Nous n’avons pu trouver dans la littérature médicale de tous les pays que 25 cas environ, encore quelques-uns d’entre eux semblent-ils douteux.
L’âge des sujets varie de six à vingt et un ans; l’âge moyen est d’environ douze ans. ”

“ A la région lombaire gauche, on perçoit une fluctuation très nette, la peau est rouge ; la tumeur est douloureuse.
Le21 novembre, on pratique une incision de 8 centimètres de long. Il s’écoule un pus visqueux, verdâtre. La partie latérale gauche de l’apophyse épineuse est dénudée ; on pratique l’abrasion de la partie malade et on place un drain.
Le 1er décembre, l’écoulement de pus a diminué notablement ; la cavité primitive a un volume bien moindre ; le fond est tapissé par des bourgeons charnus. On retire le drain et on pratique le tamponnement avec de la gaze iodoformée. ”

“ Chez les sujets pour lesquels les antécédents ne révèlent aucun accident, il y a lieu de tenir compte d’autres circonstances qui peuvent favoriser l’apparition de la maladie : chez les uns il faut noter une profession pénible ; chez les autres, jeunes enfants allant à l’école, il est permis de supposer que, durant leurs ébats, bon nombre de traumatismes ont pu survenir sans attirer leur attention. ”

“ On vida un gros abcès, contenant un pus gris brunâtre avec beaucoup de gouttelettes graisseuses et de petites coagulations sanguines. Les muscles profonds de la région dorsale, répondant aux deux premières vertèbres dorsales, ressemblaient à de l’amadou Dans la profondeur de la cavité de l’accès, on pouvait arriver sur des parties dénudées, qu’un examen plus attentif montrait comme étant tout l’arc gauche de la deuxième dorsale, nécrosé, déjà mobile, mais pas tout à fait séparé. ”

“ L’aspect de la maladie diffère suivant le niveau du foyer; suivant la région on aura des signes particuliers. A la colonne cervicale, signes d’abcès rétro-pharyngien ; à la région dorsale, symptômes d’abcès du médiastin. L’ostéomyélite de la colonne lombaire pourra être l’origine d’un abcès psoïque avec flexion des cuisses et distension abdominale. Dans ce dernier cas, 1 abcès pourra s ouvrir dans le péritoine; pareil fait s’observe d’ailleurs bien plus fréquemment que pour les abcès froids. ”

“ Arrivé au terme de nos études médicales, notre pensée se reporte en arrière vers ceux dont l'affection nous entourait jadis et qu'une mort cruelle est venue nous enlever .Leur absence en ce jour, où chacun se réjouit au milieu des siens, fait renaître en nous le souvenir des épreuves douloureuses de notre enfance. ”

“ Nous décrirons également les complications qui surviennent durant la première période et accaparent l’attention du praticien.
D’ordinaire, ce sont les symptômes généraux qui ouvrent la scène brusquement, présentant dès le début une grande intensité. Le malade se plaint d’un malaise qui est apparu subitement, de céphalée. Il a ressenti des frissons, il est pâle. Si l’on prend sa température, on trouve des chiffres de 39, 40 degrés. Le pouls est petit, rapide, le ventre tendu, ballonné. Le plus habituellement, il y a de la constipation, quelquefois de la diarrhée. ”

“ Se plaint de douleurs violentes à la partie inférieure du côté gauche, il tient sa colonne vertébrale très raide. Il est la plupart du temps couché sur le côté droit. Une pression légère réveille de fortes douleurs dans la profondeur. L’abdomen, quoique tendu, est indolore, La langue est saburrale, la pointe humide. ”

“ Le tableau clinique peut être notablement modifié par les incursions que fait le processus morbide dans ia cavité de la moelle, donnant ainsi aux troubles de la motilité et de la sensibilité une importance trop marquée dans le cortège des symptômes. Hémiplégie, anesthésie, troubles nerveux les plus divers seront la conséquence de la compression médullaire. Parfois même, l’inflammation du canal osseux gagnant l’axe nerveux, on se trouvera en présence d’une véritable myélite. D’après les observations recueillies jusqu’à ce jour, l’appareil moteur et sensitif serait lésé dans un tiers des cas. ”

“ Enfin, en dernier lieu, une infection qui a atteint 1 organisme peut, par suite des conditions prédisposantes que nous venons d’énumérer, venir se localiser sur un segment de la colonne vertébrale. G’est le cas de la malade de l’ob-servation VI, recueillie dans le service de M. le professeur Poucet, chez laquelle l’infection puerpérale était venue se localiser secondairement aux vertèbres.
Quoi qu’il en soit, l’époque de la croissance est la période la plus favorable à l’établissement de la maladie ; les observations que nous rapportons en font foi. ”

“ Les bruits du coeur sont bien frappés, le pouls petit, fréquent, régulier. On trouve du météorisme abdominal ; l’abdomen n’est pas sensible. Le malade présente d’assez fortes contractures de la nuque. La rate est légèrement hypertrophiée. Pas de céphalée. La pupille droite est plus dilatée que la gauche ; toutes les deux réagissent. La température est de 40°7.
On porte le diagnostic de fièvre typhoïde, avec restriction en faveur de la méningite (?)
24 janvier. — Perte de connaissance. Raideur du dos et de la nuque. Pouls petit, fréquent. Température de 40°8. Urines fortement albumineuses. ”

“ Les articulations sont souvent le siège d’arthrites purulentes. La plupart des observations que nous rapportons relatent ces complications.
De même les cavités séreuses contiennent des épanche - ments hémorragiques ou purulents (plèvre, péricarde) . On rencontre aussi fréquemment des abcès métastatiques dans les divers organes (rein, poumon, prostate, etc...) . On se trouve alors en présence d’une véritable pyohémie.
Cette gravité toute particulière de l’ostéomyélite infec - tieuse des vertèbres, Morian croit devoir l’attribuer à la haute pression sous laquelle le pus se trouve dans ces cas ”

“ Dans cette région, on pratique une incision, allant jusqu’à l’apophyse transverse de l’atlas. L’incision est conduite aussi profondément que possible. Pas d’évacuation de pus ; mais quelques heures apres une grande quantité de sérosité sort et amène un certain soulagement.
4 juillet. — Le cou a repris sa position normale, mais le patient ne va pas mieux. La température atteint 39°4. Le pouls est rapide et mou. ”

“ Dans l’étendue d’une pièce de 5 francs, on sent commeune fluctuation profonde. Une incision très pénétrante ne donne pas la moindre quantité de pus ; mais le doigt ayant déchiré le périoste, il apparaît. De couleur jaune crémeux, il égale le contenu d’un verre à liqueur. En explorant le foyer de l’abcès, on arrive sur la lame vertébrale dénu dée.Un drain est placé dans la plaie. ”