Jean Charrat

“ Ce sont bien là tous les caractères de l’abcès par congestion aux-quels il faut encore ajouter la netteté du contour inférieur de l’ombre au niveau de la coupole diaphragmatique. Un caractère différentiel qui aidera à poser le diagnostic de péricardite et à éîiminer celui de collection purulente, sera
la-netteté beaucoup plus grande des limites de l’opaqité marquée'par un véritable trait dans toute sop étendue. ”

“ De plus, comme elles tendent à envahir tout rinterlobe, la localisation hilaire ne constitue que la première phase de raffection. L’évolution de Tabcès, au contraire, se fait vers le médiastin seul, et au fur et à mesure de son aug-mèntation de volume, il gagnera peu à peu l’étage infé-^ rieur du thorax, en obscurcissant la clarté de l’espace rétrocardiaque-jusqu’à ce qu’il atteigne le diaphragme. ”

“ Le diaphragme tendra donc à s’immobiliser, plus ou moins dans to'ute son étendue ou partiellemen^, par suite de rinflammation pleurale qui l’atteindra secondairement. L’abcès par congestion, au contraire, se développe d’une façon extrêmement lente, ne donnant naissance, autour de lui, qu’à une zone de réaction inflammatoire très mininie où même nulle. ”

“ Le même raison-nement doit s’appliquer à l’abcès médiastinal. Celui-ci, en effet, se développe au milieu de la clarté du médiastin postérieiir et déborde de chaque côté de la colonne verté-brale. Sur l’écran en position oblique, il appàraîtra au-devant du rachis, comblant l’espâce clair rétro-càrdiaque et rétro-aôrtique ; sur fa radiographie prise de facè, il déborde les limiteâ dè l’ombre rtiédiane, ét son opacité se détachèra sur la clarté des champs pulmonaires unîquement parce que sa densité est supérieure à celle des pôumons. ”

“ L’abcès ainsi bridé plus ou moins longtemps, ne peut se développer qu eii s éta-lant au-devant de la face antérieure du rachis. Ce n’est que secondairement qu’il pénétrera dans le médiastin propre'- ment dit, pour atteindre les grandes dimensidns que l’on est habitué à voir à récran ou sur.les clichés; celles-ci peuvent encore s’expliquer par le fait que l’examen radiologique est, en général," pratiqué tardivement, alors que le mal de Pott évolue plus ou moins insidieusement, mais depuis longtemps déjà. ”

“ L’examen en situation obli-que ou transverse pourra de même laisser quelques doùtes sür la nature de l’opacité de la zone, normalement claire, du médiastin postërieur : Abcès par congestion ou pleu-résie donnent tous deux une bande sombre juxtarachi-dienne unissant l’ombre vertébrale en arrière à l’ombre cardiaque en avant, présentant, comme dans l’examen frontal, une limite supérieure à un niveau variable, une limitç inférieure marquée par le diaphragme. ”

“ I. — La radiographie du mal de Pott est indispensable même dans les cas à dîagnostîc clinique certain, parce qu'elle permet souvent de déceler des abcès insoupçonnés sôus forme d’une ombre, de forme et de dimensions varia-bles, engainant la colonne dorsale sur tout ou partie de son étendue. La condition absoîue est que le cliché dépasse largement la zone soupçonnée malade pour ne pas mécori-naître la lésion causale d’une collection éloignée et qu’elle soit fâîte en position'frontale et sqrtout en position trans-versê pour étudier ïes corps vertébraux sous toutes leurs faces. ”

“ Le diàgnostiq ne pourrait présenter quel-ques difficultés que si celle-ci contenait des calcifications, sous formes de taches beaucoup plus sombres à contours plus nets tranchant Sur la moindre opacité du reste de î’abcès et qui pourraient en imposer pour des ganglions crétacés.
L’anévrysme de l’aorte thoracique peut se présenter sous une forme semblable : ombre fusiforme, plus ou môins réguliere, immobile pendant la respiration. ”

“ II faut done chercher ailleurs que dans la présence de calcium la cause de la visibilité d’une collection purulente. Nous avons vu, au début de cette étude, que le degré d’opa-cité des différents corps aux rayons de Rontgen est propor-tionnel à leur poids atomique, c’est pourquoi le calcium est parmi les corps le plus facilement décelàble. Un autre facteur doit intervenir cependant à côtë de celui-ci puisque ce corps n’est pas indispensable : c’est la différence de den-sité de l’organe examiné avec les organes voisins. Pourquoi un épanchement pleural est-il si facilertient visible ”

“ II semble que le diagnostic radiologique doive être facile du. fait de leur situation au milieu de la clafté pulmonaire et de ïeurs 'contours arrondis et nettement tracés, si autour d’eux ne se développe pas de réâction pulmonaire trop intense. Celle-ci, en efïet, rendra moins régulières les limites deJLa lésion initiale et le diagnostic pourra'se poser, au point de vue radiologique, entfe le kyste développé le long du bord înterne du poumon et l’abcès du médiastin dévçloppé d’une manière asymétrique ^t débordant dans la clarté d’un seul champ pulmonaire. ”

“ Cependant, sur un cliché fpns avec un temps de pose un peu long, la périphérie d’une collection restera toujours nettement marquée, que ne yiennent troubler m les mouverhents respiratoires ni les déplacements systo-liques du coeur ou des vaisseaux. Les difïérents temps de la révolution cardiaque imprimeront aux contburs de fombre du coeur des limites dont le peu de franchise sera caractéristique.
L’ombre d’un abcès dissymétrique envahissant une grande étendue de l’hémithorax gauche, noyant l’ombre cardiaque, pourra faire songer à une péricardite. ”

“ C’est ainsi que ron peut découvfir un abcès de grandes dimensions avec une destruction plus ou moins complète d’un corps vertébral, ou soudure de deux vertèbres voi-sines, aussi bien qu’avec une lésion minime au premier abord, se traduisant seulement par un amincissement d’un espace intervertébral ou une altération des surfaces arti-culaires correspondantes, tout ceci déterminant une angu-lation iégère de la colonne par tassement. ”

“ La consfitution histologique de celui-ci lui donnera toute facilité pour s’ac-croître, puisque l’abcès tübefculéux ne progresse pas en quelque sorte, mécamquement, suivant les lois de la pesan-teur, ou en suivant les espaces ménagés entre les organes qu’il respectera. S’il se développe, pour atteiridre des dimen-sions parfois considérables et en devenant même indépen-dant de la lésion osseuse causale, c’est qu’il tuberculise, peu à peu, le tissu cellulo-fibreux qu’il rencôntre et dont il suit le trajet. ”

“ Parfois les rapports de continuité dç cette ombre avec
le rachis sont difficiles à percevoir : elle apparaît alors îndépendante de la colonne.vertébrale, plus ou moins éloi-gnée de celle-ci.
Tels sont les signes positifs sur lesquels peut se baser Je diagnostic. Dans la discussioh du diagnostic diffé-rentiel plusieurs alternatives peuvent se produire.
i0 Cliniquement,. le diagnostic de mal de Pott dorsal a été posé, mais rexistence de l’abcès ne se révèle par aucun signe : la radiologie n’est appelée qu’à confirmer le diag-nostic et à montrer l’étendue de la lésion osseuse. ”

“ Sans doute, on tiendra compte. de l'état de la santé générale'; mais qui ' ne sait que des abcès peuvent évolher et atteindre un volume énorme, sans qne la santé génèrale ait été un instant troublée ? II ne saurait être quéstion de se baser sur la douleur, puisque nous voyons tous. les jours le" mal de Pott évoluer sans s’accompagner des moindres sensations douloureuses.
Reste rétude de la gibbosité ; c’est là, certes, un des signes auxquels nous devons attacher la plus grande importancè ”

“ L’auscultation fait découvrir un petit foyer de fâles fins en avant et à droite. Rien ne fait porter rattention sur le raçhis; ce ne fût que l’examen du cliché qui montra une seolipse légère, avec un amiricisse-ment anormal du disque intervertébral des 9e et 106 dor-sales et une'sorte de lacune intéressant la face sûpérieure de îè 10e dorsale dans sa portion latérale gauche ”

“ La question d’un diagnostic ne semble pas devoir être pos.ée dans ces conditions : le mal de Pott est diagnostique cliniquement et les rayo.ns X montrent l’existence de lésions osseuses débordées par une ombre anormale qui s etend bien au-dessus d’elles et atteint en bas la coupole diaphrag-matique. Une seule quéstion peut se poser : celle du rap* port entre le volume dè l’abcès qui peut être trèe grand et rétendue de la lésion rachidienne parfois minime. ”

“ A l’examen sur l’écran, il faudra "s’attacher particulièrement à l’étude des moüvements du diaphragme : celui-ci réagit à toute cause d’irritation de quetque naturc qiiselle soit par la diminution d’amplitude ou 1 abolition de ses mouve-ments respiratoires, ct 1 on sait quelle pîcice tieiit leur élude dans toute radioscopie thoracique. Or, la plèvre
médiastine est trop proche du muscle, elle ' communique trop largement avec la plèvre diaphragmatique pour ne pas influencer à son tour le muscle, aus*si insidieux qu’ait pu être le début de la pleurésie. ”

“ Ce trajet intra-thoradque sera, d’ailleurs, aussi bien suivi par les’ abcès issus des vertèbres dorsales que par ceux dont la lésion causale se trouve au niveau d’une vertèbre cervicale inférieure et qui présenteront ,alors, une première partie cervicale avant- de pénétrer dans le médiastin.
Quelle est la fréquence de ces abcès dans le mal de Pott dorsal ? Un fait curieux est leur constafation fréquente, banale presque pour les lésions cervicales ou lombaires, fusant même alors tres loin de leuf point d origine et contrastant avec Içur rareté (t clinique ) ) dans le mal de Pott dorskl. ”

“ Celui-ci, en effet, provoque rarement une réac-tion, dans les tissus voisihs, suffisante pbur rend,re irré-guliers les contours de la collection, alors. que le cancer médiastino-pleuro-pulmonaire donnera « une ombre à bords déchiquetés et s’accompagnant de l’extension des ombres du hile. Le médiastin s’éclaire mal, présente quel-ques ombres diffuses dans s'a partie supérreure et moyenne> mais d’une faible opacité et sans formes distinctes. Nulle part on ne voit d’ombre précise'pouvant faire penser à ime tumeur » (Barjon) . ”

“ X (Obs. IX)
ne puisse être décelée dans cette position. La radiographie prise en transverse (fig. 9) , montre au contraire très clairement la lésion sous forme d’une première encoche sur le bord supérieur de la huitième dorsale, et d’une deuxième sur le bord supérieur de la neuvième, alors que l’abcès ne projette plus aucune ombre.
Au mois d’avril suivant, il y a persistance d’une légère tem-pérature, de rinégalité pupillaire et de l’exagération des réflexes. Aucune gibbosité, ni raideur de la colonne. Envoyé à la campa-gne, le malade fait des séances d’héliothérapie. ”

“ L examen clinique très minutieux fit voir alors toute une petite saillie médiane de la région dorsale avec réflexes rotu-liens un peu vifs, sans trépidation épileptoïde ni clonus de la rotule. La souplesse de la colonne était parfaite. Pas de douleur à la pression du rachis.
Pas de douleurs dans lës membres inférieurs.
Fig. XII (Obs. X)
Pas de troubles des sphincters.
Lé 15 février, une. .nouvêlle ponction avec aspiration' retirait 150 cc. de püs épais sans incidents. II n’y a aucun signe pleuro-pulmonair'e du côté droit.
La malade est traitée par rimmobilisation au lit. ”

“ Peu à peu cependânt, celles-ci se modifiërent pouf prendre les caractères de mouvements d’expansion de la poche elle-même qui firent rejeter le diagnostic précédent pour celui d’anévrysme de, l’aorte abdominale.
Une autre erreur peut être commise en attribuant au bord droitdu coeur l’ombre portée par un abcèsqui souvent ne se projette pas bien au delà des contours de 1 oreil-•lette droite. ”

“ Bridé en avant par les organes du médiastm antérieur et particu-lièrement par l’aorte et le coeur qui i’empêchent dë se déve-lopper’ beaucoup dans ce sens, l’âbcès s’étale largement de chaque côté, là où plèvres et poumons ne lui opposent 'qu’ùne faible résistance. ”

“ Dans quelques cas, où la radiographie avait été faite par acquis de conscience, Albert Weill et Roederer ont découvert, par les rayons X, des abcès dorsaux qui leur ont permis d’affirmer rexistence d’un mal de.Poft. Ces abcès seraient souvent récurrents ; ils se présentent sous la forme d’un fuseau, d’un entonnoir, d’un ovoïde plus ou moins régulier, qu’on ne peut pas confondre. avec l’ombre uniquement unilatérale des grps vaisseaux (aorte et veines caves) . II est probable que ces abcès se résorbent fréquemment avant que le pus ne se soit concrété. ”

“ Une radiographie transversaîe confirma l’hypothèse de lésion osseuse, en montrant des altérations prononcées de la face supé-, rieui e du corps de la dixième dorsale et inférieure de la neuvième ayeç disparition plus ou moins complète du disque intervertébral ayant déterminé une angulation légère antéro-postérieure par tassement. Devant ces faits, le premier diagnostic fut abandonné et celui de mal de Pott dorsal avec abcès. fut porbé. ”

“ A plusieurs reprises, le malade qui a, depuis quelques jours, de la température, présente des crises doulou-reuses qu'il localise nettement dans l’hypocondre gauche sous les fausses côtes, s’accompagnant d’un état syncopal avec peti-tesse du pouls- Elles se reproduisent tous les dèüx jqurs avec un intervalle, pendant lequel le malade semble normal. ”

“ Le malade garde le lit pendant huit joùrs. A ce moment, il y a une légère obscurité respiratoire au niveau du hile du pou-mon droit, en arrière; mais on ne découvre aucun autre symp* tôme pulmonaire. L’inégalité pupillaire et J’exagération des réflexes persistent. Le diagnostic de mal de Pott dorsal moyen est alors posé.
Radiographie par le docteur Coste, le 12 mars 1921. L’épreuve en antéro-postérieure (fig. 8) montre une ombre anormale, à limi-tes nettement tracées, engainant la colonne sur presque toute la hauteur de la colonne dorsale, sans qu’aucune lésion vertébrale
Fig. ”

“ Le siège de ces ganglions'se trouve au niveau du hile, mais bn en rericontre dans l’intérieur du poumon jusqu’au niveau du diaphrag-me ; on en rencoritre aussi dans rintervalle de projection du cceur et des gros vaisseaux près de la colonne verté-brale. Pour déceler ces derniers, il faut quelquefois pra-tiquer un examen oblique grâce auquel on peut voir les ganglions intertrachéo-bronchiques dont ,les ombres se confondent avec celle de la colonne vertébrale. Chez^ un sujet normal, à la. ”