Emile Bordet

“ Les clichés de téléradiographie donnent l'ombre corrigée du coeur avec toutes ses courbes et tous ses angles. Ils constituent donc une projection réelle de l'organe. Ils permettent en plus de faire connaître ses rapports avec les ombres du squelette, avec les poumons et les voûtes diaphragmatiques. Ils représentent des documents d'une valeur indiscutable pour le clinicien, qui, grâce à eux, peut mesurer l'aire totale du coeur, ses diamètres et ses bords et juger de la disposition de ses contours ainsi que la forme de la silhouette obtenue. ”

“ Une augmentation de volume du coeur, par hypertrophie ou dilatation de l'organe, n'implique pas forcément la présence d'une lésion valvulaire. Elle peut dépendre d'autres causes, dont la plus fréquente consiste dans la coexistence du mal de Bright ; pour beaucoup d'auteurs, l'hypertrophie ventriculaire, caractérisée par l'accroissement de l'aire de matité à la percussion, constitue, quand elle survient chez un sujet adulte indépendamment de toute lésion orificielle, l'indice probable d'une sclérose rénale. ”

“ ÉTUDES DE RADIOLOGIE CLINIQUE
rentes et qu'aucune ombre pathologique, ganglionnaire ou pulmonaire, ombre de tumeur ou d'épanehement, ou simplement ombre de seins volumineux chez la femme, ne vienne obscurcir la région. Pour bien découvrir l'oreillette, il est bon de faire relever les bras du malade sur sa tête et d'obtenir de lui de profondes inspirations. Alors le contour de l'ombre se voit avec netteté ; mais on est obligé de le dessiner rapidement et comme au vol. ”

“ Revenons maintenant à l'examen en position directe : la pointe du coeur n'est pas aiguë, comme on devrait s'attendre à la trouver s'il s'agissait de sténose mitrale pure; déplus, elle s'abaisse au-dessous du diaphragme et, pendant les efforts d'inspiration profonde, le contour inférieur du coeur demeure au-dessous de l'ombre diaphragmatique. ”

“ L'arc moyen ou arc pulmonaire est manifestement exagéré.
On voit, en résumé, qu'au cas de rétrécissement simple de l'artère pulmonaire, les données essentielles fournies par la radiologie consistent : 1° dans une augmentation de volume du ventricule droit; 2° dans une saillie anormale de l'arc pulmonaire, saillie constatable, tout au moins, dans la majorité des cas ; 3° dans l'absence de modifications apparentes de volume du ventricule gauche.
L'augmentation de volume du ventricule droit est un fait constant ; d'ailleurs l'anatomie pathologique nous enseigne qu'elle fait rarement défaut. ”

“ S'il parut relativement facile d'évaluer les modifications du volume du coeur, pourvu qu'elles fussent déjà assez marquées, et de reconnaître l'existence de volumineuses poches anévrysmales, par contre on ne pensa pas être en droit de demander à la radiologie une plus grande précision. On la crut, notamment, radicalement incapable de fournir une détermination exacte des diamètres cardiaques, et des changements qu'ils peuvent subir pendant le cours d'une même affection. ”

“ Les choses sont toutes différentes, on le sait, quand la lésion valvulaire n'apparaît que comme un épiphénomène au cours d'altérations étendues du système vasculaire et notamment de l'aorte. Il est inutile d'insister sur l'importance qu'il y a à rechercher quel est l'état du vaisseau dans les cas où une première investigation clinique a permis de relever l'existence d'une insuffisance aortique. Le pronostic est à ce prix. Nul procédé ne nous donne alors mieux que la radioscopie l'état signalétique de l'aorte. ”

“ Le contour gauche est bombé dans son
tiers supérieur, la pointe est globuleuse, rejetée en dehors ; l'organe est couché sur le diaphragme, ce qui contribue à donner à l'image radioscopique une configuration spéciale.
L'aspect de l'ombre de l'aorte, qui coiffe en quelque sorte le coeur, lui imprime une forme qui rappelle celle d'un bonnet phrygien. L'artère est elle-même un peu dilatée, épaissie et allongée; à sa naissance elle empiète sur le champ pulmonaire droit et sa crosse vient pointer très en dehors sous la clavicule gauche. ”

“ Modifications des déplacements de l'ombre du coeur et du diaphragme. — Les déplacements du coeur, observés à l'état physiologique, ont pour cause, soit des changements de position du corps, soit la succession des actes respiratoires qui modifient la pression intra-thoracique. Ces déplacements sont naturellement plus ou moins réduits ou même rendus impossibles, si le coeur est fixé au squelette ou aux organes de voisinage par des adhérences. ”

“ Schmoll, ces ombres de celles qui sont attribuables « à des accidents purement pleuraux n'ayant rien à voir directement avec le péricarde, mais qui se superposent simplement à la projection de l'ombre du coeur. Par contre, les dentelures, les pointes, les irrégularités du contour du coeur dues à des adhérences péricardiques sont marquées d'une façon bien trop nette pour s'expliquer par de mauvaises épreuves contre lesquelles Moritz met en garde. » ”

“ En présence d'une insuffisance mitrale, et dans l'hésitation où l'on est si souvent d'en admettre la réalité et d'en reconnaître la nature, la radiologie s'impose comme un moyen précieux de décider du sens du diagnostic et d'en compléter les données. ”

“ La radiologie nous met en mesure d'avoir à tout moment le signalement exact de l'aorte malade, de reconnaître la lésion à son début, et d'en suivre le développement ; elle est le complément indispensable de toute investigation clinique et le moyen de contrôle le plus fidèle des procédés thérapeutiques employés. ”

“ La lésion paraît-elle indubitable, on poursuivra les investigations en examinant les autres parties du coeur et l'aorte pour savoir si l'affection n'est pas compliquée d'autres altérations cardiaques ou vasculaires. Pour cela, on s'aidera de toutes les ressources que la séméiologie met à notre disposition et notamment de la radiologie, seule capable, dans certains cas, de confirmer un diagnostic encore hésitant et d'en préciser les termes. ”

“ Nous en donnons un exemple très démonstratif dans la figure 95, où l'on voit des tracés superposés relevés chez un homme de 42 ans, atteint d'une péricardite exsudative. Le contour de l'ombre cardio-péricardique y est figuré en traits pleins ; la péricardite était alors à son apogée. Un mois et demi après, l'affection était en pleine voie de guérison, comme en témoignent les traits en pointillés, indiquant une diminution très nette des dimensions de l'ombre. Ajoutons que les battements du coeur, extrêmement vagues lors du premier tracé, étaient redevenus normaux lors du second. ”

“ DONNÉES PARTICULIÈRES A LA RADIOLOGIE. — Les renseignements nouveaux apportés par la radiologie à la seméiologie coucernent : la présence des ombres d'adhérence sur les contours du coeur, les déplacements respiratoires de l'organe, les modifications des mouvements diaphragmatiques, l'obscurcissement des médiastins antérieur et postérieur. DONNÉES PARTICULIÈRES A LA PERCUSSION. — La plus importante est celle qui fournit le rapport de la matité absolue à la matité relative. On sait que, très souvent, dans la symphyse cardiaque, la surface de matité complète ou absolue est très considérable. ”

“ Volume du coeur.— Il est inutile, pensons-nous, de dire que l'ombre du coeur doit être relevée avec le plus grand soin, soit par la méthode radiographique à distance, soit
par l'orthodiagraphie. En fixant bien exactement les contours de l'organe, on sera en mesure de juger de sa forme et d'évaluer ses diamètres.
Dans les cas qui nous intéressent, c'est-à-dire ceux qui concernent les adhérences du coeur aux tissus voisins, le volume de l'organe se montre toujours augmenté. ”

“ Nous verrons que de solides adhérences de la face antérieure peuvent immobiliser tout l'organe.
2° DÉPLACEMENTS DES CONTOURS DU COEUR. — Rappelons brièvement que le coeur subit, pendant les mouvements respiratoires,
respiratoires, déplacements marqués qui, non seulement l'abaissent ou l'élèvent en masse dans la cavité thoracique, mais qui, de plus, entraînent des déformations de ses contours : en inspiration profonde, l'ombre cardiaque s'allonge et se rétrécit, tandis qu'en expiration forcée elle s'étale et s'élargit de droite à gauche. ”

“ ÉTUDES DE RADIOLOGIE CLINIQUE
la colonne vertébrale est d'autant moins large que l'angle d'obliquité est moins élevé. C'est ainsi qu'à 40 degrés la bande claire est très étroite, tandis qu'à 50 degrés elle est beaucoup plus large. Cette incidence de 50 degrés, qui fait convenablement apparaître l'espace clair rétro-cardiaque, permet d'étudier les parois du coeur qui s'y profilent et notamment le contour de l'oreillette gauche ; chez certains sujets à thorax peu développé ou plat, une obliquité de
60 degrés est nécessaire pour arriver au même résultat. ”

“ Chez l'adulte et chez l'adolescent, celte ombre est franchement grise, mais son contour est très lisible et se profile nettement sur la clarté des poumons. Son degré d'opacité est toujours moins accentué que celui de l'ombre du ventricule gauche.
Chez le vieillard, la teinte, plus sombre, se rapproche de celle de l'ombre cardiaque.
A l'état pathologique, ainsi que nous le verrons plus loin, la teinte de l'aorte peut être aussi sombre et même parfois plus sombre que celle du coeur. Tantôt l'opacité du vaisseau affecte la totalité de l'image de l'aorte ”

“ On voit donc l'importance qu'il y a à reconnaître, dès son début, l'existence de l'hypertrophie ventriculaire, puisqu'elle suffit à elle seule à révéler une hypertension artérielle à laquelle on n'aura peut-être pas pensé, et à faire craindre l'évolution ultérieure d'une sclérose rénale encore latente. Or, si la percussion est d'ordinaire apte à reconnaître l'augmentation considérable du volume du coeur dans le cas de mal de Bright confirmé, elle est par contre incapable de déceler les modifications légères de la phase prémonitoire. ”

“ Si le coeur est volumineux, comme c'est généralement le cas dans la symphys
cardiaque, l' organe, par son propre poids, déprime le diaphragme, surtout à gauche, et gêne ses mouvements. Pour s'assurer que la diminution d'expansion n'est pas due seulement à cette cause, il convient de faire une seconde observation dans le décubitus, position dans laquelle l'action de la pesanteur ne s'exerce plus de la même façon. Constate-t-on une réduction aussi accentuée des mouvements, on peut envisager l'hypothèse que des adhérences réduisent l'expansion du diaphragme (fig. 104 et 105) . ”

“ L'association d'une pleurésie gauche avec l'anévrisme aortique est celle qui se rencontre le plus fréquemment ; l'épanchement séreux se fait alors dans la grande cavité pleurale, et il peut être assez important pour masquer le contour gauche du coeur jusqu'à la base. Cependant il est rare qu'il s'élève plus haut que le troisième espace intercostal. Si la poche aortique est très élevée, on en reconnaîtra les contours au-dessus de l'ombre produite par l'épanchement ”

“ La pointe et le contour inférieur du coeur se dessinent parfois sans que le sujet abaisse profondément son diaphragme. Lorsque la bulle d'air de l'estomac est suffisamment grande, l'ombre cardiaque se profile nettement dans cette zone gazeuse très claire. ”

“ Si Ion compare l'image d'un anévrisme à celle que donne une masse ganglionnaire, on note que cette dernière présente une ombre inégalement teintée. Elle est comme formée de taches juxtaposées d'inégale densité. L'ombre aortique est le plus souvent homogène. Nous disons le plus souvent, car dans quelques cas de poches multiples ou irrégulières on constate des zones beaucoup plus sombres que le reste du vaisseau. Mais alors ces régions plus noires correspondent aux parties les plus élargies du profil en position directe ou aux saillies les plus fortes en position oblique. ”

“ Si l'on a affaire à un jeune enfant porteur, à la fois, d'une cyanose survenue dès la naissance et d'un souffle systolique siégeant à la base du coeur, on s'accorde généralement à considérer comme très vraisemblable l'existence d'un rétrécissement congénital de l'artère pulmonaire avec ou sans communication interventriculaire ; si le souffle siège un peu plus bas sans qu'il y ait de cyanose, on est conduit à admettre que la communication interventriculaire est l'unique malformation cardiaque. ”

“ De l'étude qui précède, il résulte ce fait que la radiologie est susceptible de nous renseigner dans un grand nombre de cas sur l'existence ou l'absence d'adhérences péricardiques, grâce à des données qui varient naturellement avec le siège des adhérences. Cela n'a pas lieu de surprendre : si le clinicien a si longtemps erré dans le diagnostic de cette sorte d'affection, c'est qu'il a voulu trouver un signe pathognomonique de la symphyse cardiaque, signe forcément inexistant, puisque les modalités anatomiques de la symphyse sont essentiellement protélformes. ”

“ L'anévrisme aortique peut se compliquer de péri-aortite, de symphyse péricardique, d'épanchement pleural, toutes lésions capables d'obscurcir les régions habituellement transparentes, de masquer l'ombre produite par l'anévrisme lui-même, d'en rendre les contours diffus, et partant le diagnostic difficile. ”

“ Les uns et les autres sont également aptes à nous donner la mesure de l'aire du coeur et à nous faire connaître son degré d'hypertrophie ou de dilatation. Les données qui en découlent sont, on le sait, particulièrement utiles à interpréter pour le diagnostic de la symphyse et de son évolution. ”

“ L'étude des battements de l'ombre est particulièrement suggestive pour le diagnostic des épanchements du péricarde et, même dans les cas où la quantité de liquide n'est encore que peu abondante, on aura déjà l'occasion de constater une atténuation très notable des battements, tenant à ce fait que la pulsation transmise dans toutes les directions à la fois par le contact du coeur avec la couche liquide, n'arrive que très affaiblie aux confins du sac péricardique. ”

“ Les symptômes subjectifs se sont atténués et la percussion indique une rétrocession des signes précédemment constatés. La pointe du coeur a remonté, l'aire de matité cardiaque a diminué, et l'aorte déborde à peine le bord droit du sternum. ”