Sténose mitrale

“ Contre la marche de la lésion, admettant même que celle-ci ne soit pas méconnue, on est absolument désarmé ; il n'existe pas contre elle de traitement spécial. Ceux que l'on emploie s'appliquent aussi bien aux phénomènes dus à la sténose mitrale. Nous ne pouvons guère songer qu'aux palliatifs, ventouses sèches, injections d'éther, etc. ; s'ils peuvent avoir raison des phénomènes douloureux, surtout de la dyspnée intense qui survient chez ces malheureux malades,on a le droit de se montrer satisfait. ”

“ E. BARIÉ et M. CLÉRET, Archives des maladies du coeur, avril 1910.
RÉTRÉCISSEMENT TRICUSPIDIEN ACQUIS 607
souffle symptomatiques, la malade avait présenté un syndrome de StokesAdams.
Étiologie. — Sexe. — L'affection se rencontre plus souvent chez la femme que chez l'homme (86 femmes contre 22 hommes seulement) , peut-être à cause de la fréquence de son association avec la sténose mitrale, plus spéciale au sexe féminin.
Age. — Elle peut débuter à tout âge, mais pas avant les douze premières semaines de la naissance (SCHIPMANN) . ”

“ Comme nous l’avons déjà dit, les lésions cardiaques qu’elles soient primitives ou secondaires ne paraissent avoir aucune influence heureuse sur levolution de la phtisie. Du moins les observations que nous rap-portons en sont une preuve évidente. La sténose mitrale s’est toujours montrée à 1 auscultation par des signes manifestes, et son existence ne fait pas de doute. ”

“ On n’entend pas le claquement mitral à dis-tance. La dyspnée ayant augmenté on a de la difficulté à ausculter le coeur, mais les signes de sténose mitrale sont toujours des plus manifestes. Ni tachycardie, ni arythmie. Poids : 5^ kilogrammes. Ni sucre, ni albumine.
i3 avril. — La température est presque toujours inverse. Diarrhée sans coliques. Les signes cavitaires du sommet gauche sont devenus encore plus nets. Au sommet droit, les râles muqueux très confluents s’accompagnent du retentissement de la toux. ”

“ Depuis déjà longtemps, grâce aux recherches de Duroziez, le rétrécissement mitral pur, confondu tout d'abord avec l'insuffisance sous le nom de maladie mitrale, a acquis une individualité, propre, que la clinique puis l'anatomie pathologique ont nettement caractérisée.
Certains points restent toutefois entourés de mystère et, malgré quelques essais des plus intéressants, l'étiologie, la pathogénie du rétrécissement mitral pur sont encore inconnues. La maladie est certes assez facilement dépistée ; mais pourquoi, comment se développe-t-elle ? ”

“ Les phénomènes fluxionnaires et congestifs qui se manifestent d'une manière si intense, surtout au moment de la menstruation, favorisent l'infection de la matrice par les germes que, dans le vagin, laissent pulluler la blennorrhagie, le manque de soins, etc. La sténose du col favorise grandement les infections ascendantes, mais son existence, n'est pas indispensable pour que les causes habituelles de la métrite amènent l'inflammation de la muqueuse utérine. ”

“ Nous admettons encore une chlorose ménorrhagique proprement dite, sans lésions génitales ; mais chez les chlorotiques nous connaissons aussi des métrorrhagies par métrite virginale, et des métrorrhagies par hyperplasie sexuelle ou par hypoplasie sexuelle (le sténose du col est une cause courante de la métrite des Aderges) ; enfin certaines pertes dépendent d'une chlorose dyspeptique. ”

“ Le rhythme du rétrécissement mitral pur force-t-il à admettre la congénialité ? Le rhumatisme ne peut-il pas se fixer à la mitrale et y produire le rhythme spécial sur lequel nous insistons? D'autres maladies ne peuvent-elles pas avoir le même mauvais privilège, ainsi la grossesse, la scarlatine, l'intoxication saturnine, l'alcoolisme, toute maladie enfin qui pourra atteindre la mitrale, sans laisser de côté la chlorose et l'hystérie auxquelles on accorde un rôle important? ”

“ De plus, comme je le montrerai plus tard, au-dessus d'un rétrécissement ancien, il y a toujours une dilatation ; il serait donc fort à craindre que le liquide injecté ne cheminât à travers les trompes jusque dans le péritoine. A la suite d'une sténose, il peut aussi se faire que le sang qui s'amasse dans l'utérus et les trompes, prenant un mouvement rétrograde, soit versé dans la séreuse. C'est un des mécanismes de l'hématocèle rétro-utérine. Le meilleur moyen de nous garder de ces dangers est de nous assurer un passage vers l'extérieur. ”

“ Ailleurs ou quand l’orifice était trop petit, on commença par l’emploi d’instruments variés que nous ne faisons qu’énumérer : bougie ou sonde uréthrale (Loreta) , oesophagienne (Bull) , rectale (Bull) ; pince à pansement (Hagyard) ; dilatateur uréthral féminin (Hagyard) , du col utérin (Barton) , à gants (O’Hara) .
Le degré de la dilatation auquel on s’arrête est très variable suivant l’effet que l’on veut et que l’on peut obtenir. Il est certain que lorsqu’on est en présence d’un processus de sténose évolutif, l’on doit dilater à l’ex-
trême. ”

“ Ainsi que nous le verrons, quand nous traiterons des sténoses du pylore, il est probable qu'un certain nombre de cas étiquetés maladie de Reichmann doivent être distraits de l'hypersécrétion pour être rattachés aux sténoses, mais l'existence de l'hypersécrétion indépendante de toute sténose n'en est pas moins réelle et admise par tous les médecins qui se sont occupés spécialement des affections de l'estomac. Le liquide résiduel n'est jamais très abondant, en l'absence de sténose ”

“ Il est préférable, lorsque la sténose est peu accusée, de se borner à la dilatation immédiate progressive avec les bougies de HEGAR (après ramollissement du col à la laminaire) . Si la sténose est très prononcée, on aura recours à des résections partielles du col, soit par l'excision biconique à deux lambeaux (SIMON) , soit, quand la muqueuse est malade, par le procédé de SCHRODER, soit enfin comme le préconise Pozzi par l'évidément commissural du col, opérations dont on trouvera la technique exposée dans les Traités de Gynécologie. ”

“ TRAITEMENT DE LA MÉTRITE CHRONIQUE 347
dont l'appareil génital est en état d'hypoplasie sexuelle ; le col est demeuré petit, incomplètement développé, conique, les orifices sont rétrécis, et cette sténose favorise l'invasion des organismes pathogènes; d'autrefois on constate une déviation, antéflexion (Pozzi) , rétro flexion (HERTOGHE) . Le premier temps de la thérapeutique doit consister alors à porter remède à ces anomalies. ”

“ On doit'donc faire dans tous les cas de sténose l’exploration bidigitale du pylore par double invagination, comme simple moyen d’investigation, puis la dilatation, si l’on sent qu’elle est facilement exécutable. On peut ainsi obtenir une guérison complète et permanente dans tous les cas semblables de sténoses non malignes. Si le rétrécissement est très serré et très résistant, il vaut mieux s’abstenir et recourir à la gastro-entérostomie. Dans les cas de sténose cancéreuse, c’est souvent, lorsque le malade est très affaibli, la seule opération possible. ”

“ ETIOLOGIE. — La véritable cause de la métrite c'est le microbe. En d'autres termes : toute métrite doit être considérée comme étant d'origine infectieuse. — C'est là un fait universellement admis ; et s'il est parfaitement établi pour la métrite blennorragique, il n'a plus besoin de démonstration pour l'endométrite puerpérale.
Si la cavité de l'utérus normal ne renferme pas de germes, — par contre le vagin renferme habituellement un grand nombre de microbes dont quelques-uns sont pathogènes, mais dont l'action cède le pas — comme fréquence — à celle des microbes venus de l'extérieur. ”

“ Dans les labiopathies graves, qui sont tout à la fois phagédéniques et sclérosiques, la sténose, l'atrophie et la déformation arrivent à leur point culminant. Les lèvres couturées, plissées, crénelées, mamelonnées par dès sillons entrecroisés, se convertissent en un moignon informe, et l'ouverture buccale n'est plus qu'un trou étroit, une fente déchiquetée, sans élasticité, sans souplesse, sans vie, inerte en tout, sinon dans la rétraction progressive qui resserre de plus en plus sa sténose. ”

“ I. Insuffisance mitrale, et rétrécissement mitral. — Lorsqu'il s'agit de lésions mitrales avec compensation parfaite, l'air comprimé n'est pas nécessaire ; si l'hypertrophie compensatrice n'est pas commencée, ou si elle s'est perdue, l'air comprimé fait disparaître la sensation du manque d'air, la dyspnée, la congestion de la petite circulation, les palpitations et la cyanose: cet effet peut être durable bien au delà des inspirations. ”

“ La sténose tuberculeuse est raredans l’enfance, elle existe cependant quelquefois, il faut alors la différencier de la sténose congénitale et de rhypertrophie du pylore; dans ces deux affections l’issue fatale est beaucoup plus rapide. C’est surtout entre 20 et 30 ans que l’on rencontre la sténose tuberculeuse ; le diagnostic est alors à faire avec l’ulcère cicatrisé. Dans la vieil-lesse elle est rare, il faut alors songer au cancer qui parfois se développe d’une façon lente sans anorexie élective, sans teinte jaune paille des téguments ”

“ Tous les autres opérés ont obtenu une amélioration de leur état, ou plutôt la guérison complète des symptômes de sténose pendant un espace de temps qui a varié de 1 à 5 ou 6 mois. La survie a atteint 9 mois chez le premier opéré qui put pendant 5 mois reprendre son métier de cocher avec tous les excès de boissons qu’il comporte. Tous, ils témoignent après l’opération d’un changement complet dans leur état et ils croient voir revenir à eux la vie et la santé, tant la situation qui leur est faite est préférable à l’ancienne. ”

“ Appliqné d abord pour reraédier à des accidenls dobstruction grave, par Martland (1826) , comme intervention d’urgence, l’anus contre nature fut pra-tiqué pour déterminer la cicatrisation des lésions ulcé-reuses et lutter directement contre la sténose. Gloeser, en eüet, avait tenté chez une femme l’extirpation du rectum pour un rétrécissement à siège élevé ; mais, n’ayant pu remonter au-dessus de la lésion (1866) , il fil un anus artificiel. ”

“ Le diagnostic étiologique ne sera du reste, le plus souvent, qu’une satisfaction scientifîque puisque la con-duite du chirurgien est la même dans tous les cas et que, lorsque la sténose entraîne de robstruction chro-nique et que le malade se cachectise de plus en plus, une intervention rapide et radicale sera nécessaire. ”

“ Le diagnostic est difficile quand l'estomac est intolérant, parce qu'alors les vomissements sont fréquents, suivent de près l'ingestion alimentaire et que les signes de rétention, l'ectasie avec stase ne se produisent pas ou disparaissent. Il faudrait pouvoir suivre les malades dès le début des troubles morbides pour affirmer qu'il y a rétention. Il est vrai que l'existence d'une tumeur pylorique lève souvent les doutes. €e qu'il importe de retenir, c'est que la dilatation de l'estomac n'est pas un signe infaillible pour le diagnostic d'une sténose. ”

“ Rare est l'influence du traumatisme, de l'effort pour le déterminisme de l'insuffisance mitrale. Cependant des cas ont été rapportés et, personnellement, il nous reste le souvenir d'un jeune homme de 18 ans qui, sans qu'on pût relever sur lui aucune infection antérieure, fut pris subitement, à la suite d'un sport immodéré, d'une vive douleur rétrosternale qui persista pendant 8 jours et fut suivie d'un souffle net d'insuffisance mitrale. ”

“ Le rétrécissement mitral pur est une maladie spéciale, essentiellement chronique, c'est-à-dire sans trace d'inflammation aiguë, presque physiologique, sans cause apparente, sans début avouable, congéniale, caractérisée par la difficulté, pour les enfants, de se livrer aux jeux de leur âge, par l'essoufflement à la moindre course, par les épistaxis abondantes et répétées, remplacées par les hémoptysies, par la menstruation retardée, irrégulière, rare, bientôt disparue ”

“ L'histoire d'autres malades est plus lamentable ; tombées entre les mains de gynécologues partisans enthousiastes des théories mécaniques, elles ont été traitées comme si tous les accidents provenaient uniquement de la rétroversion ou de la rétroflexion utérines,, et elles ont été soumises à l'application de toutes les espèces de pessaires. D'autres encore ont vu leur état s'aggraver à la suite d'opérations pratiquées pour sténoses du canal cervical, la sténose étant le résultat de l'affection des annexes, et non pas un état pathologique réclamant par lui-même l'intervention. ”

“ Elle aura quelques chances de réussir si la sténose est dans le tiers supérieur. — Dans les sténoses de la partie moyenne, on aura recours à des canules plus longues que la canule ordinaire. On pourra essayer aussi le tubage de là trachée à l'aide d'une grosse sonde métallique ou d'un instrument en caoutchouc suffisamment résistant et dont on augmentera progressivement le calibre. Mais trop souvent tout est inutile, parce que, dans la grande majorité des cas, l'affection occupe la partie inférieure de la trachée et l'origine des grosses bronches. ”

“ Quelquefois on constate l’exis-tence d’un processus %pertrophique soit total, soit partiel. Dans le premier cas, la sténose est non seule-ment manifeste par l’induration des tuniques du rec-Lum, mais encore la muqueuse a réagi et a produit une grande quanlilé de Lumeurs petites, pédiculées, qui contribuent à rétrécir la lumière du rectum (obs. I in Lhèse Glamouse, p. 118) . ”

“ Il est évident, et nous n'avons pas à nous en occuper davantage, que le catarrhe chronique des trompes, qui accompagne si souvent la métrite chronique, est aussi une cause de stérilité. En effet, le gonflement de la muqueuse et l'accumulation plus ou moins considérable de la mucosité augmentent la difficulté de la descente de l'oeuf dans l'utérus, et empêchent son contact avec les spermatozoïdes. ”

“ Presque tous les auteurs qui se sont occupés dans ces dernières années de maladies utérines, ont attribué les granulations à l'inflammation du col de la matrice. Depuis que M. Bennet 1 a publié son livre, d'ailleurs très estimable, sur cette maladie, la métrite a envahi une large place, trop large assurément, dans le domaine des maladies utérines. Pour MM. Aran, Becquerel, Nonat, les granulations ne sont comme les rougeurs, les érosions, les ulcères, la leucorrhée, etc., qu'un symptôme de métrite. Sous ce rapport, la science ne nous paraît pas en progrès. ”