J. Binet

“ DIAGNOSTIC CLINIQUE PAR LES RAYONS X
I. — Choix du procédé.
Aux renseignements donnés à l'oreille et à la main par l'auscultation et la percussion, pour le diagnostic des affections thoraciques, viennent s'ajouter maintenant ceux fournis par la vue.
Jadis, les yeux n'intervenaient guère que pour constater les changements de forme et les mouvements de la cage thoracique. Aujourd'hui, les yeux voient les images des régions invisibles ”

“ Lorsque la tumeur qui comprime est un anévrysme de l'aorte, la paroi est comme animée de battements, de soulèvements et même de véritables mouvements d'expansion. Ces caractères sont propres à l'ectasie aortique et chez un certain nombre de malades dysphagiques, chez qui rien ne pouvait faire soupçonner un anévrysme de l'aorte, l'œsophagoscopie unie à la radioscopie a permis de poser un diagnostic ferme. ”

“ Puis ce fut Thomson qui, au mois de juin 1896, annonça que le platine était de tous les corps, celui
qui donnait la plus intense émission de rayons X, et
il construisit ses fameux tubes dits focus.
Toutes les régions du corps peuvent, désormais, être utilement radiographiées. En même temps tout danger disparaît pour le sujet qui pose. Plus de brûlures douloureuses à cicatrisation lente, l'ampoule focus diminuant le temps de pose et, de plus, augmentant la distance des tubes au corps du malade. ”

“ Quant au siège exact de cet anévrysme, les changements de position de
l'ampoule et les variations imprimées à l'attitude du malade pendant l'examen radioscopique serviront à le déterminer.
Il est encore une erreur de diagnostic fréquente, d'après M. G. Levey, et que la radioscopie permet d'éviter. C'est de prendre pour un cardiaque, un aérophage. L'erreur est d'autant plus facile quel'aérophagie gastrique se présente sous les aspects les plus divers. Mais la radioscopie nous montre l'estomac se distendant à chaque déglutition d'air et fait ainsi connaître la cause des troubles observés. ”

“ On comprend facilement que l'ombre projetée sera plus ou moins saillante suivant que l'aorte sera plus ou moins dilatée, ou s'il existe un anévrysme dans cette région. De plus, cette ombre arrondie présente des battements isochrones avec ceux du pouls et alternatifs avec ceux du cœur. Chez l'enfant, cette ombre aortique se distingue difficilement de l'ombre médiane, mais, avec l'âge, la saillie s'accentue en hauteur et en largeur et parfois déborde un peu dans l'espace clair du côté droit. ”

“ La radiographie stéréoscopique constitue un grand progrès, qui ne sera dépassé que le jour où il sera facile d'obtenir directement sur l'écran fluorescent avec l'illusion du relief et de la profondeur, l'image passagère des organes invisibles. Tel est le principe de la radioscopie stéréoscopique, dont les résultats sont encore à l'étude. ”

“ Plus rarement le malade présentera des signes de rétrécissement de l'artère pulmonaire caractérisés par de la dilatation du cœur droit, de la dyspnée, de l'angoisse, des palpitations — ou même de la gangrène pulmonaire, le sang ne circulant plus dans les artères nourricières du poumon. ”

“ Parfois chez des sujets âgés et même chez des adultes, l'ombre médiane du thorax n'est plus limitée par des bords verticaux, parallèles et immobiles.
Elle est débordée du côté gauche, parfois même des deux côtés par une saillie à contour demi-cercle, animée de mouvements d'expansion très nets que rythment les battements du cœur. ”

“ Malgré toutes les richesses de la clinique, il est aisé de se rendre compte que le diagnostic différentiel et même le diagnostic positif est, dans bien des cas, fort difficile, sinon impossible, et on reconnaîtra la justesse des paroles de Laënnec, que nous citions en commençant ce chapitre.
Heureusement que la science a, depuis, fait un grand pas et que la découverte de Rontgen a permis d'infirmer les paroles du savant clinicien.
Grâce aux rayons X maintenant, nous pouvons diagnostiquer l'anévrysme aortique et nous ne craignons plus de confondre cette maladie avec une autre. ”

“ Cette saillie pulsatile débordant l'ombre médiane appartient manifestement à l'ombre de la crosse aortique. Mais il faut se garder du diagnostic d'anévrysme, ou même de dilatation aortique. On peut seulement affirmer que l'arc de cercle figuré par la
crosse de l'aorte s'est agrandi et qu'il n'est plus entièrement contenu dans l'espace limité par deux plans antéro-postérieurs tangents aux bords du sternum, en un mot cette saillie témoigne seulement de l'allongement de la crosse aortique. ”

“ Examen radioscopique. — La masse observée est nettement pulsatile sur ses bords, ce qui confirme le diagnostic d'énorme anévrysme de l'aorte, sans qu'il soit possible d'en préciser le lieu d'implantation.
Le malade est dès lors soumis au traitement spécifique intensif. Pendant un mois, il prend quotidiennement 8 grammes d'iodure de potassium et reçoit, chaque jour, une injection de biiodure d'hydrargyre de 2 centigrammes.
Au bout d'une quinzaine de jours, une légère amélioration commence à se faire sentir : la voix redevient claire et la toux sèche disparaît. ”

“ Mais, si nous faisons tourner le malade de façon à ce que les rayons fassent un angle de 45° avec le plan transversal du corps, qu'il prenne ce que l'on appelle la position de l'examen oblique antérieur droit, auquel cas l'épaule droite se trouve près de l'ampoule, on voit alors l'ombre médiane, qui est formée de la superposition de plusieurs plans, se dédoubler, et on a alors trois espaces clairs et deux ombres. ”

“ Cette ombre cardiaque et aortique est séparée par une zone claire de l'ombre médiane que donne la colonne vertébrale par elle-même. Si on fait accentuer le mouvement de rotation du malade, on voit se modifier l'ombre aortique, parce que les rayons X rencontrent l'aorte descendante, ou l'aorte ascendante ; l'ombre aortique peut alors être figurée comme un vrai col de cygne, et quelquefois même on voit l'ombre des vaisseaux partant de la crosse de l'aorte, le tronc brachio-céphalique et l'artère sous-clavière.
3. Examen latéral gauche. ”

“ Il pourra encore hésiterentre une insuffisance aortique et une dilatation de l'aorte; toutefois, il se souviendra que, dans ce cas, le choc de la pointe est vigoureux, dû à l'hypertrophie du ventricule gauche ; les phénomènes de compression qui dominent dans l'anévrysme sont absents habituellement; enfin il entendra les bruits anormaux. ”

“ En présence d'une saillie manifestement pulsatile qui déborde dans une notable étendue un ou deux côtés de l'ombre médiane et dont le diamètre excède plus ou moins celui de l'aorte normale, il est difficile de ne pas penser à l'existence d'un anévrysme. ”

“ Chez un individu sain, on voit de chaque côté de la ligne médiane deux espaces clairs qui sont le tissu pulmonaire, facilement perméable aux rayons X.
Ces espaces clairs sont limités, en haut, par les deux clavicules, qui apparaissent très nettement, et en bas par le diaphragme qu'il est aisé de reconnaître, à cause des mouvements alternatifs d'abaissement et de relèvement synchrones avec les mouvements respiratoires. Sur la ligne médiane, on voit une ligne foncée qui représente : l' dans la partie supérieure, le sternum ; 2° la colonne vertébrale ; 3" le cœur et l'aorte. ”

“ SIGNES PHYSIQUES. — Le malade étant mis à nu, il faut tout d'abord inspecter son thorax.
Si l'anévrysme est encore contenu dans la cage thoracique, on constate déjà une voussure anormale siégeant sur le trajet de l'aorte et que l'on explorera à jour frisant. Son siège exact, mal limité au début, sera vers le deuxième et troisième espace intercostal droit, en cas d'anévrysme de l'aorte ascendante, vers le manubrium ou à gauche du sternum, en cas de tumeur de la crosse. ”

“ Chaque jour apporte de nouveaux éclaircissements sur des cas particuliers ; déjà, plusieurs chapitres de pathologie et de physiologie ont été modifiés ou complétés, et à mesure que l'emploi des rayons X se vulgarisera nous verrons se multiplier la publication de travaux qui, comme le nôtre, chercheront à préciser quelques points obscurs ou a confirmer certains résultats. ”

“ En janvier 1908, à la suite d'une chute du haut d'un petit toit, il est pris d'une toux sèche qui dure encore actuellement.
Le 26 septembre 1908 l'examen pratiqué avec le docteur Cormier montre que la respiration est normale et que l'amaigrissement fait défaut.
Le cœur présente des signes de myocardite avec dilatation du cœur droit. L'aorte ascendante est légèrement stable et l'orifice aortique est le siège d'un bruit clangoreux. Les deux pouls radiaux sont synchrones, mais le pouls fémoral retarde d'une manière appréciable sur les précédents. ”

“ L'examen, pratiqué le 1er avril 1905, constate, au premier abord, l'existence de battements violents des gros vaisseaux du cou synchrones avec ceux du cœur. La matité aortique dépasse le bord droit du sternun et revêt la forme de matité en casque. Au ni veau de l'orifice aortique, on perçoit un souffle diastolique d'insuffisance. En outre, l'abaissenient de la pointe du cœur est manifeste puisqu'il vient battre dans le septième espace intercostal. ”

“ L'auscultation perçoit un double souffle très peu intense et ne s'étendant pas au loin.
Les deux pouls radiaux sont synchrones, mais retardent légèrement sur le choc de la pointe du cœur. La pression artérielle ne dépasse pas 15 centimètres.
Examen radiographique (docteur Ruthon, de Tours) .
- Le médiastin déborde largement l'ombre de la colonne vertébrale, au point d'arriver presque au contact du bord interne des deux omoplates.
Examen radioscopique. — Les bords pulsatiles de l'ombre médiastinale confirment le diagnostic d'anévrysme de l'aorte ascendante. ”

“ Examen radioscopique. Dans l'incidence postéro-antérieure l'ombre du médiastin déborde à gauche assez largement l'insertion sterno-claviculaire; elle forme un arc de cercle régulier se raccordant en bas à une ligne oblique de haut en bas et de dedans en dehors, il se continue inférieurement avec l'ombre cardiaque sur toute l'étendue et particulièrement dans la région arrondie qui avoisine la clavicule, cette ligne est pulsatile et ses pulsations sont synchrones de celles du cœur. ”

“ Lorsque la compression est poussée assez loin, il peut se produire un véritable bruit de cornage qui existe aussi quand une grosse bronche se trouve comprimée; c'est un bruit rauque perçu à distance, plus intense au moment de l'inspiration. ”

“ La sensation éprouvée par la malade est celle d'une déchirure, surtout à gauche, et certains mouvements du bras correspondant provoquent le réveil en sursaut la nuit. Pas de troubles respiratoires, sauf en octobre dernier où la malade s'est plainte d'une toux sèche qui dure tout un mois. L'appétit est disparu, l'amaigrissement commence à se faire sentir.
La tête conserve une attitude un peu inclinée en avant.
L'inspection du dos montre l'existence d'une voussure à courbure uniforme envahissant toute la région scapu-
laire droite. ”

“ La cinématoradiographie permet de dissocier les phases de la révolution cardiaque et de fixer ainsi sur cliché les images des organes thoraciques fixées soit pendant la systole auriculaire, soit pendant la systole ventriculàire La radiographie sléréoscopique consiste en l'examen au stéréoscope de deux images d'un même organe, successivement pris en deux positions diffé-
rentes de l'ampoule. ”

“ Il est vrai que ces divers troubles survenant brus- quement chez un homme en bonne santé et la persistance surtout de ces troubles doit faire penser plutôt à un anévrysme.
Au deuxième stade, en présence de la voussure, le médecin pensera à un abcès sternal ou costal ou à un kyste pleural, mais ces tumeurs ne sont pas animées de battements ; — à un cancer des os, bien que, dans ce cas, les battements ne soient pas expansifs ”

“ Bouchard. — Notes sur l'application de la radioscopie au diagnostic des maladies du thorax (C. R. de l'Académie des sciences, 17 mai 1897) .
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Dorn (Lévy) . — Valeur des rayons X dans la médecine pratique (Deutsche Medicin. Woch., 11 février 1897) .
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“ Debove. — Anévrysme de l'aorte (Trib. méd., 27 juin 1903, p. 37) .
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“ Soupault et Broc. — Troubles dysphagiques mortels dus à la compression de l'œsophage par l'aorte légèrement ectasiée et passant en arrière de lui (Société médicale des hôpitaux, nov.
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Théodore Le Boutillier. — Un cas d'anévrysme de la portion horizontale de la crosse de l'aorte chez une fille de 9 ans, avec un tableau des cas rapportés depuis 20 ans (Amer. Jour. of the med. sc., mai 1903, p. 778-786) .
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