Orifice aortique

“ Le rétrécissement aortique compliqué de lésions mitrales est une combinaison fâcheuse, car la quantité de sang lancée dans l'aorte est diminuée considérablement, d'une part à cause de la sténose aortique, et d'autre part à cause de l'insuffisance mitrale qui permet à chaque systole le reflux d'une quantité notable de sang dans l'oreillette; en outre, ce reflux se trouve considérablement exagéré par le fait de l'hypertrophie du ventricule gauche qu'entraîne à sa suite le rétrécissement de l'orifice aortique; il en résulte un encombrement permanent des poumons avec ses graves conséquences. ”

“ Les lésions de l'orifice aortique sont les plus fréquentes après celles de l'orifice mitral. L'insuffisance aortique est souvent la cause de la mort subite par syncope ; les personnes qui sont atteintes de cette affection ont le teint pâle, blafard, et les yeux saillants.
Lorsque les valvules sigmoïdes sont insuffisantes à fermer complètement l'orifice aortique, à chaque diastole ventriculaire le sang, qui a été lancé dans l'aorte lors de la systole, revient sur ses pas et une partie reflue dans le ventricule. ”

“ Si un orifice auriculoventriculaire est déformé par une lésion quelconque et cesse de fermer hermétiquement, la systole ventriculaire produira un jet de sang rétrograde qui rentrera dans l'oreillette où la pression est plus faible. Si l'orifice aortique rétréci fait obstacle au libre passage du sang dans l'aorte, la pression ventriculaire s'élèvera derrière cet obstacle, et le sang s'échappera par un jet plus rapide que de coutume pour s'élancer avec bruit dans l'aorte. ”

“ Le soin scrupuleux avec lequel nous avons étudié la cavité et les orifices du ventricule droit, ainsi que le pertuis aortique, va trouver ici sa justification. Je prie le lecteur de se rappeler ce qui a été dit à ce sujet, et qui se résume en quelques points : orifice irrégulier et rétréci de l'aorte gauche ; aplatissement et occlusion précoces et prolongés de cet orifice ; action du faisceau oblique droit commun (faisceau droit antérieur et postérieur réunis) et surtout du demi-anneau bulbaire, pour l'occlusion de l'orifice aortique gauche peu après le début de la systole ventriculaire ”

“ Les origines de l'aorte et de l'artère pulmonaire sont soudées par une masse calleuse et en partie ossifiée qui fait le tour de l'orifice pulmonaire et vient rejoindre la partie musculaire du ventricule; si bien que l'orifice pulmonaire a été entraîné et que l'infundibulum est notablement rétréci. Au contraire, l'orifice aortique est dilaté. Les valvules de l'artère pulmonaire sont dures, épaissies et ossifiées à leur bord adhérent ; l'ouverture qu'elles laissent entre elles permet à peine de passer une plume d'oie. ”

“ Les lésions de l'orifice aortique, à peu d'exceptions près, une fois qu'elles sont constituées, persistent toute l'existence. S'il faut cependant en croire certains auteurs, on pourrait voir guérir dans certains cas les insuffisances aortiques qui succèdent à un traumatisme, celles qui se sont produites par rupture des valvules, sans que le vaisseau lui-même soit malade. ”

“ L'absence complète de ces battements, dans un cas d'insuffisance aortique, doit faire songer à la coexistence d'un rétrécissement; mais chez notre malade l'orifice aortique n'est pas seul lésé, l'ouverture mitrale présente des altérations qui agissent sur l'ondée sanguine de la même manière que le ferait un rétrécissement aortique, et comme les phénomènes précédemment étudiés établissent clairement que ce rétrécissement n'existe pas, il est rationnel de rapporter aux lésions mitrales le défaut des battements artériels caractéristiques. ”

“ Nous ferons remarquer que ce malade était atteint d'un rétrécissement et d'une insuffisance de l'orifice aortique, avec symptômes très accentués pendant la vie. Cette hypertrophie et cette dilatation proviennent-elles de l'action directe des douleurs fulgurantes sur le cœur, ou bien sont-elles la conséquence de la lésion aortiqué créée primitivement par le tabes. Nous penchons pour la seconde interprétation, et
nous croyons quo, si co malade n'avait jamais été aortique, il n aurait jamais présenté un cœur hypertrophié et dilaté. ”

“ La sténose de l'orifice aortique entraîne une hyperthrophie musculaire du ventricule gauche. Car le rétrécissement aortique provoque ces muscles à une augmentation de résistance. Il est vrai que, dans la sténose aortique, la durée de la systole augmente, ce qui pourrait faire croire à l'absence de tout supplément de travail. ”

“ Un rétrécissement aortique, qui s'accompagnerait d'une insuffisance mitrale, pourrait-il être dit compensé, par ce fait que le sang, incapable de se frayer un chemin suffisant à travers l'origine de l'aorte, se refoulerait en partie à travers l'orifice mitral béant pendant la systole? Théoriquement, la chose est possible. Il se peut que l'hypertrophie du coeur gauche, inévitable puisqu'elle est dominée par deux causes valvulaires, soit plus tardive ou moins considérable que dans le cas d'un simple rétrécissement aortique. ”

“ L'orifice aortique est situé dans le ventricule à la partie supérieure presque immédiatement sous la cloison de séparation avec l'oreillette : il est garni de trois valvules sigmoïdes. Dès sa sortie du cœur, immédiatement au-dessus de ces valvules l'aorte donne naissance aux deux artères coronaires qui vont nourrir les parois musculaires du cœur. ”

“ Quant à l'orifice aortique, il n'est pas fermé par une soupape à clapet, comme nous l'avons supposé, mais figurez-vous trois replis que l'on a comparés soit à des poches de gilet, soit à des nids de pigeon. Quand le sang tend à refluer de l'aorte dans le ventricule ces trois petites poches sont distendues par le sang, et, leurs bords libres s'adossant, l'orifice se trouve d'autant plus hermétiquement fermé que le sang a plus de tendance à redescendre dans le ventricule. ”

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mêmes et en l'absence de lésions définitives et chroniques, n'ont rien de significatif. Néanmoins, on pourra tenir compte, quand ils existent, des signes résultant de la modification possible de la structure anatomique du vaisseau : élargissement de l'aorte, débordant à droite le sternum, élévation du sinus aortique, des sousclavières, absence de réflexe aortique, assourdissement ou dureté du bruit aortique, souffles lésionnels ou fonctionnels de l'orifice aux deux temps et à la base, ceux-ci existant surtout lorsque l'aortite s'est cantonnée au niveau des valvules sigmoïdes. ”

“ L'examen, pratiqué le 1er avril 1905, constate, au premier abord, l'existence de battements violents des gros vaisseaux du cou synchrones avec ceux du cœur. La matité aortique dépasse le bord droit du sternun et revêt la forme de matité en casque. Au ni veau de l'orifice aortique, on perçoit un souffle diastolique d'insuffisance. En outre, l'abaissenient de la pointe du cœur est manifeste puisqu'il vient battre dans le septième espace intercostal. ”

“ Nous avons été frappé de l'intensité du second souffle qui plusieurs fois devient piaulant: il y à toujours insuffisance aortique. Nous ne pouvons pas reproduire ici nos 20 observations ; mais nous tenons à répéter nos conclusions : les valvules saines peuvent être déchirées parla pression soit extérieure, soit intérieure. L'orifice aortique est le plus souvent atteint. L'origine traumatique doit être examinée dans l'étiologie. Les lésions chroniques du coeur et de l'aorte d'origine traumatique contondante (coup de pied de cheval, chute, compression) ne sont pas rares. ”

“ L'ondée sanguine de retour, qui fait claquer les sigmoïdes de l'aorte, produit un ébranlement au niveau de l'anneau aortique, facilement transmis à la grande valve de la mitrale qui est appendue directement au-dessous de l'orifice aortique qu'elle semble continuer à l'intérieur du ventricule gauche. Chez l'homme normal, les valves à bords souples, non indurés, projetées l'une contre l'autre, ne produisent aucun bruit. ”

“ L'orifice aortique gauche s'aplas aplatissant et se fermant bientôt, les tissant et se fermant de bonne heure, deux aortes ne communiquent plus que et le pertuis aortique étant toujours Par la fente inter-aortique, qui elle- fermé , la différence de tension croît même va se rétrécissant de plus en encore plus rapidement au profit de Plus ”

“ Les seules lésions bien nettes portent sur l’arbre artériel tout entier, sur le coeur et sur les reins.
Le ventricule du coeur gauche est hypertrophié. Aucune lésion orificielle, soit dans le coeur droit, soit dans le coeur gauche ; l’orifice aortique est suffisant et les valvules intactes.
Après dissection de la base du coeur, on voit que 1 aorte, à 4 centimètres de son origine, se rétrécit notablement, et ce rétrécissement se continue sur l’aorte thoracique. Ainsi, la première portion de l’aorte paraît ectasiée par rapport au reste de l’arbre artériel. ”

“ Ici, la valvule n'est pas altérée, il y a simplement une dilatation de l'orifice auriculo-ventriculaire par suite de la dilatation de la cavité ventriculaire.
Chez les deux autres malades, il n'en est pas de même : le souffle est fort, dur, serratique, il couvre et accompagne toute la systole, il se propage dans l'aisselle et dans la région dorsale, il s'entend presque avec une égale intensité à la pointe et à la base du coeur (souffle mitroaortique) , ce qui est dû à l'altération simultanée et fréquente de la grande valve mitrale et de l'infundibulum aortique. ”

“ Or, les artères ne peuvent pas présenter une amplitude exagérée dans leurs pulsations sans subir comme le ventricule une dilatation de leur calibre. C'est ce qui arrive effectivement, et ce qu'il est très facile de constater sur le cadavre d'un individu affecté d'une insuffisance aortique, surtout si elle est libre de tout rétrécissement. ”

“ Pour bien ouvrir une aorte détachée du tronc avec le plus long fragment possible de ses branches collatérales et terminales, on doit, au moyen de l'entérotome, faire partir l'incision du milieu de la face antérieure de la crosse et descendre le long de la face antérieure de l'aorte thoracique, jusqu'à la fin de l'aorte abdominale. Il est facile de mesurer le diamètre de l'artère à ses différentes hauteurs, son épaisseur, et même son poids, toujours considérablement augmenté dans l'alhérome aortique généralisé. ”

“ On n’est pas assez affirmatif sur ce point; on admet que dans l’anévrisme de l’aorte le coeur est tantôt normal, tantôt hypertrophié. En réalité, l’augmentation d’épaisseur de la paroi ventriculaire gauche est régie par une loi formelle, il n'y a d’hypertrophie que lorsqu’on constate en même temps une lésion telle qu’une insuffisance aortique ou une néphrite atrophique. C’est à cette conclusion qu'on arrive fatalement si on compulse les observations d’anévrismes aortiques présentées dans ces dernières années à la Société anatomique ”

“ La percussion et la palpation sont capables de nous révéler l'existence d'une dilatation de l'aorte, mais seulement dans ce cas particulier où elle a la crosse pour siège , car il n'y a que l'exagération de la courbure de la crosse aortique qui ait pour effet de rejeter vers la droite le bord convexe du vaisseau, d'exhausser le dôme aortique dans la fourchette sternale et de rendre la sous-clavière perceptible au-dessus de la clavicule droite. ”

“ L'insuffisance aortique se distingue de l'insuffisance des valvules de l'artère pulmonaire, par le siège de son souffle diastolique, généralement doux « aspiratif », situé, dans le deuxième espace intercostal, non pas à gauche, mais du côté droit, le long du rebord sternal, et se prolongeant vers les gros vaisseaux artériels du cou. Le coeur est volumineux, et la dilatation porte sur les cavités gauches, d'où augmentation de la matité précordiale dans le sens vertical, la pointe battant dans le cinquième ou dans le sixième espace intercostal, sur la verticale mamelonnaire. ”

“ Les lésions ne sont pas limitées à la crosse aortique, mais c'est là qu'elles sont le plus accentuées. Dans l'aorte thoracique et abdominale, on voit en certains points des plaques d'athérome dures et presque osseuses, contrastant avec les plaques gélatiniformes d'origine récente qui sont en majorité à la hauteur de la crosse aortique. ”

“ L'insuffisance aortique, comme nous l'avons dit plus haut, donne naissance à un phénomène identique, grâce à l'ondée sanguine récurrente, issue de l'aorte. Dans la double lésion orificielle, la puissance du courant sanguin, issu de l'oreillette, vient se surajouter à l'énergie de l'ondée artérielle. Aussi, le déplacement impulsif de la pointe est-il plus accentué, ainsi que l'examen des tracés ci-contre permet de le vérifier.
La pression artérielle est le dernier renseignement que puisse fournir l'examen de la circulation périphérique. ”

“ Voici une sixième observation : il s'agissait d'une aortite avec dilatation du vaisseau chez un homme de cinquante-trois ans. A l'autopsie, on trouve une dégénérescence athéromateuse de toute la crosse aortique avec un épaississement du tissu cellulaire périphérique, surtout au point où l'aorte et l'artère pulmonaire se croisent. Le péricarde est intact, même au niveau de sa réflexion sur l'aorte et les gros vaisseaux. Les artères coronaires, ouvertes dans toute leur étendue, sont « à peu près » normales ; il n'y a ni obstruction, ni rétrécissement. ”

“ Les artères qui naissent de l'aorte n'ont pas toutes la propriété de claquer. La crurale, à l'état tout à fait normal, ne claque pas, tandisque, dans les carotides, on entend un double claquement, qui n'est pas le retentissement du double claquement cardiaque ; dans ces artères la circulation a quelque analogie avec celle de l'insuffisance aortique ; le sang reflue dans l'aorte; un claquement se forme au deuxième temps, comme il s'en forme un parfois dans la. crurale, pour l'insuffisance aortique. ”

“ L'anévrisme aortique peut se compliquer de péri-aortite, de symphyse péricardique, d'épanchement pleural, toutes lésions capables d'obscurcir les régions habituellement transparentes, de masquer l'ombre produite par l'anévrisme lui-même, d'en rendre les contours diffus, et partant le diagnostic difficile. ”