Eugène Bar

“ Peut-être aussi, comme les abcès purulents traumatiques sont des faits rares, plutôt d'ordre expérimental que de pratique courante, peut-on admettre que le traumatisme ne détermine pas une inflammation assez violente pour que la suppuration s'établisse, mais que la réaction organique se manifeste par un exsudat séreux. ”

“ « Tout ce que nous savons de la tuberculose, disent-ils, nous porte à croire que ces épanchements séreux appartiennent à cette maladie, et avant d'être purulentes beaucoup de collections tuberculeuses des séreuses sont primitivement claires, limpides, albumineuses. »
Nous voici donc revenus avec eux à la théorie de l'infection atténuée. Le processus irritatif causé par le bacille de Koch, produit à un premier degré une exsudation séreuse et à un état de virulence plus accusé, il aboutit à la suppuration.
L'opinion de Lannelongue est plutôt basée sur un fait mécanique ”

“ Schlange qui n'ose admettre une identité absolue entre le facteur de la périostite albumineuse et celui de l'ostéo -myélite aiguë pense qu'il y a entre eux une question de degré. On peut supposer, dit-il, que le germe de l'ostéomyélite purulente est soit en petite quanté, soit dans une phase d'affaiblissement, ou qu'il atteint un individu rebelle à l'infection ; pour lui l'ostéo-périostite albumineuse doit être placée au dernier rang dans l'échelle des maladies osseuses.
Berg admet de même que la nature séreuse du liquide tient à la faible intensité de l'infection ”

“ Les symptômes sont en effet en rapport avec la cause initiale et il est bien certain que dans les cas où l'affection relève de l'ostéomyélite, même atténuée, elle s'établira avec plus de fracas que dans ceux qui reconnaissent comme agent pathogène le bacille de Koch.
C'est cette différence qui a frappé les premiers auteurs qui se sont occupés de la question. Ils admettaient des cas à début insidieux, à processus torpide, et des cas à début
plus franc comme celui d'une périostite aiguë. ”

“ Inoculation intra-veineuse à un lapin et, un mois après, apparition sur la jambe droite d'une tuméfaction. L'animal est sacrifié trop tôt, car les os ne présentaient nulle part de lésion périostique. La tuméfaction de la jambe provenait d'une infiltration oedémateuse dans des parties molles, laissant sourdre à la pression un liquide absolument clair un peu filant, il n'y avait pas de membrane d'enveloppe et cependant M. Dor pensa à un abcès séreux, et ceci, d'autant plus volontiers, qu'il admet, ainsi que Nicaise l'a démontré, l'identité absolue de la nature ce ces deux affections. ”

“ Dans presque tous les cas où l'abcès était sous-périostique, ou dans les cas extra-périostiques avec dénudation en un point quelconque de l'os, on trouve des séquestres recouverts d'une mince couche de ces granulations orangées que l'on trouve régulièrement dans l'ostéomyélite. ”

“ Duveney et Guyon n'ont-ils pas démontré l'existence de certains oedèmes rhumatismaux qui envahissent un nombre tout entier, et qui sont caractérisés par la diffusion de la sérosité dans les mailles du tissu conjonctif?
En résumé, pour le professeur Duplay, la périostite
albumineuse est une manifestation locale de la dia thèse rhumatismale. ”

“ De même pour la périostite albumineuse, on peut admettre que plusieurs microbes sont susceptibles de provoquer des abcès séreux. Et à côté de ceux-ci, a staphylocoques ou streptocoques atténués, bacille de Koch atténué, se range le bacille de Dor; mais de par le fait qu'il n'a ja mais pu devenir pyogène, nous pensons qu'il est plus apte qu'aucun autre à déterminer ces lésions. ”

“ Mais dans le plus grand nombre des cas le malade souffre six semaines, un mois, quinze ou huit jours. Dans les formes à marche subaiguë en même temps que les phénomènes douloureux, apparaît la fièvre qui persiste pendant quelques jours. Quelques frissons, température oscillant entre 38 et 39 degrés (une fois 40, Schlange) . Puis les douleurs cessent, et le gonflement apparaît ; son siège le plus fréquent est sur les os longs (une fois sur le bassin dans un cas de M. Ollier) généralement, comme l'a fait remarquer le premier M. le professeur Poncet, au niveau de la portion juxta-épiphy-saire. ”

“ Cette observation est bien celle d'une ostéomyélite pro longée, avec fracture spontanée de l'os. Lo processus ostéomyélitique nécrosant aboutit à la formation d'une périostite albumineuse. Le périoste était intact et la sérosité formait, suivant l'expression de M. Poncet, un cal liquide, n'ayant aucune tendance à se résorber.
D'autres faits aussi concluants sont rapportés par Roser et par Grimmin. Le premier montre chez un jeune homme de seize ans la concomitance sur le tibia droit d'un abcès
ostéomyélitique et sur le tibia gauche d'une collection séreuse sous-périostée. ”

“ A été atteint, il y a vingt ans, de douleurs et d'une inflammation du tibia gauche. Dans l'espace de quatorze jours, la tumeur s'ouvrit; il se produisit une fistule d'où sortit un séquestre. Le malade ne se rappelle plus avoir jamais eu de fièvre. Il resta six mois à l'hôpital. Depuis ce moment, les parties environnantes sont restées indurées.
Il y a neuf ans, survint une douleur au poignet gauche ; une inflammation et une douleur si forte dans le pied du même côté que le malade ne pouvait absolument pas marcher. Il guérit cependant complètement en six semaines. ”

“ L'étiologie rhumatismale est donc loin d'être démontrée d'une façon absolue. Et cependant ces deux cas sont d'une singulière netteté. La solution de cette partie intéressante de la pathogénie de l'affection est peut -être dans cette phrase de M. Maulaire. Après avoir dit que la périostite albumineuse était pour Duplay une localisation du rhumatisme il ajoute : « Notre excellent maître dirait peut- être maintenant », « une localisation de l'infection rhumatismale », montrant ainsi que les deux maladies sont infectieuses ».
Il. La périostite albumineuse n'est qu'une inflammation atténuée. ”

“ Comme la première fois, on a constaté la dénudation du tibia.
Dans l'observation personnelle publiée par Catuffe (thèse de Paris, 1883) , l'action du traumatisme est beaucoup moins certaine. Tout d'abord, elle est à très longue échéance. Le malade reçoit à douze ans un coup sur le genou droit, et est obligé de garder trois mois le lit. Le membre reste faible ; à quinze ans le genou était encore manifestement plus gros que l'autre. Après de grandes marches le malade souffrait ; à dix-neuf ans, les douleurs
augmentent au point de s'opposer à la flexion de la jambe sur la cuisse. ”

“ On a l'impression qu'il s'est détaché une petite portion de tissu pathologique semblable à celui que nous avons décrit; ce tissu vasculaire et fibro-cartilagineux a fait de l'os sain, qui a été progressivement transporté par l'os qu'il fabriquait et s'est enfoncé dans la direction des muscles.
Quelle interprétation devons-nous donner à ce pro -cessus? Il s'agit manifestement d'une ostéomyélite infectieuse ; mais l'absence de suppuration, de séquestre, le gonflement avec ramollissement de l'os ne rappellent pas
les ostéomyélites staphylococciennes ou streptococciennes. ”

“ Grimmin, au Congrès de chirurgie de Berlin de 1894, parle d'un garçon de douze ans atteint d'ostéomyélite du fémur, auquel il incisa un abcès séreux du volume d'un demi-litre; dans la cavité de cet abcès faisait saillie un fragment de la diaphyse fémorale. L'os et les parois étaient tapissés de granulations rosées.
Dzierzanski, cité par Mamlaire, considère l'affection comme une modification de l'ostéomyélite aiguë, dix-neuf " fois sur vingt-quatre. ”

“ I. Les collections séreuses inflammatoires que l'on rencontre dans la périostite albumineuse et dans les abcès séreux sont produites par une réaction spéciale de l'orga- nisme, et peuvent être, au même titre que la suppuration, engendrées par des causes multiples.
II. Les staphylocoques atténués, le bacille de la tuber -culose atténué et certains traumatismes ont été considérés jusqu'à ce jour comme étant les agents de la production de ces collections. ”

“ Il semble bien là que nous ayons affaire à de l'ostéomyélite prolongée.
2° Passons maintenant aux cas où les symptômes fonctionnels sont presque nuls, ou même n'existent pas. Les quatre observations de Lannelongue que nous avons citées à propos de la tuberculose se rangent dans cette seconde catégorie. Le malade ne s'aperçoit de sa lésion que quand elle le gêne par le gonflement qu'elle détermine, Où bien elle existe à côté d'une tumeur blanche et c'est le chirurgien qui, croyant à un abcès ossifluent, fait le diagnostic de périostite albumineuse après avoir ouvert la poche. ”

“ La peau est intacte et mobile; fluctuation très nette, la tumeur est située sous les extenseurs, elle est mobile sur l'os.
15 mars. — Incision. Il s'écoule un liquide filant; la cavité était tapissée par des granulations jaune rougeâtre; séquestre d'un centimètre de long.
Du liquide et du tissu de granulations furent remis au Dr Se-lander pour l'examen bactériologique. Il trouva un microbe res -semblant au bacillus subtilis. Pas d'autres bactéries.
Légère suppuration, puis guérison.
Ainsi il n'est fait mention qu'en une ligne et comme à regret de ce bacille. ”

“ Mêmes granulations orangées, mais les essais de culture sont négatifs.
Voici donc trois observations qui semblent être en effet des formes d'ostéomyèlite. Dans un cas, on trouve même le staphylocoque pyogène. Celles qu'il cite ensuite de Riedel, Rosenbach etMagnus, sont à peu près aussi probantes au point de vue de leur nature ostéomyélitique. Dans toutes trois, les malades ont présenté de la fièvre ; l'affection a traîné en longueur, avec des douleurs sourdes et de l'augmentation de volume de l'os. ”

“ La durée si longue du processus, qui met douze ans à évoluer, l'hyperostose du tibia, qui, malgré l'atrophie du membre, depuis longtemps plus faible que l'autre, donna la mensuration 3 centimètres de plus du côté malade que du côté sain, tout paraît indiquer une lésion infectieuse à marche lente et insidieuse, et qui n'a rien à voir avec le traumatisme.
En 1887, Schlauge, cherchant à contrôler les vues de MM. Ollier et Poncet, au point de vue du rhumatisme et du traumatisme, relève ce dernièr cinq fois sur quinze observations. ”

“ Le rhumatisme étant une maladie ayant fort peu de tendance à la suppuration, on comprend que cette inflammation reste au premier degré, et ne se développe avec symptômes de purulence que sous l'influence de poussées congestives répétées,Jde traumatismes, etc. Le siège lui-même -a sa raison d'être. Dans la diathèse rhumatismale, le tissu conjonctif est souvent pris. ”

“ Son malade, qui est celui dont a parlé Gosselin dans ses cliniques de la Charité, a une hérédité tuberculeuse marquée : la mère est « morte de la poitrine ». Lui-même est faible, de tempérament lymphatique, il a beaucoup souffert pendant le siège, et, pendant le mois qui précède son entrée, il a été soumis à des refroidissements successifs.
Catuffe propose la même étiologie et fait la même distinction, en causes directes ou occasionnelles, et en causes indirectes ou prédisposantes. ”

“ D'autres fois, et c'est aux cas nettement tuberculeux que nous faisons allusion, la cavité est limitée par une membrane molle, fongueuse (Lannelongue) , tomen-teuse « ressemblant à ce que l'on appelait une membrane pyogénique » (Nicaise) .
Mais le périoste peut être perforé en un point. L'os alors participe fatalement à l'inflammation et ces cas peuvent être assimilés aux suivants :
2° Quand l'abcès séreux est sous-périostique, l'affec-
tion est désignée par la plupart des auteurs sous le nom d'ostéo-périostite-albumineuse ”

“ Dans un second, les douleurs remontent à cinq ans avant le début de la tuméfaction. Dans un troisième cas,
1 Gangolphe, Maladies infectieuses et parasitaires des os.
c'est un enfant de huit ans dont l'affection a une marche plus aiguë.
Quoiqu'il admette pour quelques cas la nature tuberculose de la lésion, Berg n'en croit pas moins que la plupart des cas ressortissent à l'ostéomyélite. Il cite Bloch qui, dans ses ostéolymphangites infectieuses aiguës,?a trouvé la moitié des cas purulents, l'autre moitié séreuse. ”

“ La collection s'ouvrit spontanément au bout de huit jours, et il en sortit un liquide séreux, incolore; puis guérison. De temps en temps des douleurs se manifestent dans la cuisse droite, survenant la nuit. Il a été traité par le massage.
Il entre à l'hôpital le 14 mars 1888. Il présente alors à 5 centimètres au-dessus du genou et sur une étendue de 15 centimètres
1 Zeitschrift für medicin Beamte. 1888.
2 Monatshefte für praktische Dermatologie, Bk. IX.
en hauteur, une tumeur ayant son plus grand développement sur la portion médiane de la cuisse. ”

“ Et il cite à l'appui de son dire l'existence, signalée dans la plupart des épanchements séreux consécutifs aux décollements, d'un bourrelet à la périphérie, indice évr dent de l'inflammation des parois qui limitent la cavité. D'autre part, l'épanchement, dans plusieurs cas, s'est fait plusieurs jours après l'accident ”