Marcel Perrault

“ Et comme « la nature ne fait pas de saut », même dans ses édifications que nous qualiflons de pathologiques, on pourra, au cours de cette lutte d’un organisme attaqué et qui se défend, rencontrer tous les processus propres à chaque facteur et toute une échelle d’aspects très voisins, eompris entre les deux ex-trêmes suivants :
Supposons,d’abord des microbes peu virulents et peu nombreux, en présence d’un péritoine net et sain; dans ces conditions, la réaction défensive de la séreuse va s’organiser activement, grâce à une diapédèse intense et à une phagocytose puissante ”

“ Mais, malheureusement, le pouvoir bactéricide et anti-toxique du péritoine n’est pas illimité : si les germes sont trop nombreux et trop virulents, ou si l’intestin météorisé et paralysé laisse transsuder, à travers ses parois altérées, des liquides toxiques et pathogènes perpétuellement re-naissants, la séreuse ne suffit plus à sa tâche de neutrali-sation, et elle résorbe toxines et microbes dont l’afflux énorme crée, dans la circulation, une septicémie bientôt mortelle. ”

“ Le temps n’est plus où la guérison des péritonites sem-blait être un mythe : d’étape en étape le traitement chirur-gical s’est précisé, permettant actuellement de rendre très souvent curable une affection jadis si meurtrière.
Le drainage d’antan — vaste, multiple et prolongé plus lourd de promesses que de réalités, a disparu, grâce aux conceptions modernes du rôle défensif du péritoine et de ta souveraine importance qu’il y a de supprimer la source infectieuse. II n’a persisté de ce drainage suranné que remploi d’un « drainage restreint », que certains chi-rurgiens ont même délaissé. ”

“ On ne saurait trop insister alors sur le facteur intestinal qui joue un rôle primordial ; c’est d’abord l’énorme déve-loppement qui survient, par suite de l’accumulation des liquides et des gaz, dans tout le tube digestif, et qui re-foule mécaniquement le diaphragme, les poumons et le coeur, ainsi que la paroi du ventre ; la pression intraabdo-minale, dès lors, augmente, et avec elle, la résorption ; la circulation et rhématose sont contrariées ; la sensibilité à la douleur s’accroît. ”

“ C’est pourquoi les idées que nous exprimons, sont non seulement le reflet de nos lectures et de nos observations personnelles, mais surtout le fruit de nombreuses conversations plus ou moins in-consciemment assimilées. ”

“ Plusieurs éléments importants renforcent refficacité de ce sérum défensif ; c’est d’abord la grande étendue du péritoine qui nous donne à supposer le nombre des cel-lules trayailleuses ; c’est aussi le péristaltisme viscéral qui morcelle un bloc infectieux ou qui étend un produit toxi-que, les réduisant ainsi à une infinité de parcelles de plus en plus microscopiques, pour les diffusef et les répartir ainsi isolées sur une plus grande étendue de séreuse, pour en permettre la destruction. ”

“ Mais si fexistence d’une certaine tension intraabdomi-nale favorise, nous l’avons vu plus haut, l’endosmose au niveau de la séreuse, comme la tension vasculaire sau-guine favorise l’endosmose, et si graduée normalement la pression n’éveille aucune sensibilité péritonéale, il n’eiï est plus ainsi lorsque, toujours dans l’hypothèse d’uu péritoine non altéré, il se produit par le moyen d’une com-pression moyenne énergique, expérimentale ou acciden-telle, une surpression dans l’intérieur de l’abdomen : la sensibilité à la douleur s’éveille alors. ”

“ En attendant ces progrès, le chirurgien a déjà tous les moyens de mener à bien le plus souvent le traitement des péritonites.
En dehors .de la suppression de la cause et du drainage, il ne devra pas méconnaître la valeur de certains facteurs complémentaires ; d’abord la position de Fowler ; c’est celle qui permet encore la meilleure collecte des liquides, dans la déclivité du Douglas, d’où la pression intraabdo-minale les chassera par le drain hypogastrique à la Rehn ”

“ G’est, avant tout, l’ablation de la cause : par exemple appendice enlevé, perforation refermée ; c’est le point es-sentiel de l’opération, celui qui apporte au péritoine le secours logiquement primordial, puisqu’avec l’exérèse de la lésion initiale, le chirurgien a supprimé la possibilité de nouvelles réserves offensives. ”

“ Des pouvoirs existant s’exaltent, des qualités jus-qu’alors sommeillantes s’éveillent, des forces nouvelles se révèlent,
Et d’autre part la séreuse subit le contre-coup de la toxi-infection, ce qui fait mieux apparaître sa solidarité profonde avec l’ensemible de l’organisme.
G’est une physiologie nouvelle, que l’élément pathogène impose. Etudions-la.
A. Propriétés dynamiques. — Au point de vue dynami-que d’abord.
Quel bénéfice le péritoine trouive-t-il dans son pouvoir exsudatif ? ”

“ Parfois l’infection gagne de poche en poche par conti-nuité du tissu, mais dans ces cas, c’est à la faveur des lymphatiques que se fait rinvasion ; c’est le cas souvent pour rappendicite, non perforante, dans laquelle micros-copiquement peu altéré, l’appendice révèle, à l’examen histologique, des lésions de folliculite nécrotique et de lymphangite diffuse ; c’est également un mode des péri-tonites puerpérales. ”

“ Ainsi ressort mieux l’indi-vidualisation du traitement des péritonites ; ainsi s’expli-quent aussi les cas tournant bien sans drainage, parce que les diverses forces en présence se résolvent en une résultante vitale. C’est aussi parce que plusieurs de ces forces nous demeurent longtemips inconnues qu’il sub-siste, pour le chirurgien averti de la complexité des lois biologiques, l’espérance d’un perfectionnement toujours-réalisable, voire même la possibilité d’un changement radi-cal de technique : l’histoire du drainage l’a montré. ”

“ C’est qu’en effet le péritoine est quelque chose de très •complexe ; non seulement il tapisse les parois de l’abdo-men et du petit bassin, mais il recouvre, en les entourant plus ou moins complètement, les différents organes de ces régions, et notamment l’intestin ; bien plus, les divers épi-ploons, de nombreux replis', des mésos plus ou moins étendus qui abritent et conduisent entre leurs lames les vaisseaux et les nerfs jusqu’aux viscères dont ils sont les plus ou moins mobiles supports, voilà autant de disposi-tions qui compliquent l’aspect général de la séreuse. ”

“ Enfm, parfois, on observe ultérieurement les effets d’un iprocessus dégénératif plus ou moins étendu ; tantôt à transformer en tissu scléreux et atone le canal constitué autour du drain par les adhérences, et il en résulte une fistule longtemps rebelle ; tantôt les fibres musculaires de la paroi abdominale, à la périphérie de l’orifice, sont elles-mêmes atteintes par une dégénérescence scléro-graisseuse, cause d’éventration secondaire. Du reste ce n’est pas tout, car on a reproché au drainage de favoriser une infection exogène, et enfln de créer la rétention ”

“ Bien qu’en principe les chirurgiens admettent la possi-hilité et les bienfaits d’une évacuation immédiate, pendant l’acte opératoire, il importe de préciser les conditions et les juste's limites de cette méthode pour qu’elle réalise, sans répercussion néfaste, un certain drainage opératoire des liquides hors de l’abdomen. ”

“ Le chirurgien tout d’abord doit profiter le plus possible de la défense naturelle de l’organisme et du péritoine, et
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donc, arriver avant l’intoxication générale et avant let. constitution des graves lésions péritonéales ; c’est dire-que l’intervention doit être précoce : elle le sera, si le mé-decin traitant diagnostique la péritonite à ses symptômes-de début et si le chirurgien prend une décision rapide ; de toutes les statistiques, en effet, il ressort nettement quo-« les chances de mort croissent en proportion géomé-trique avec les heures de retard apportées à l’interven-tion ». ”

“ L’en-fant souffre du ventre, qui est partout et également ballonné, douloureux et qui présente une réaction de défense vive et généralisée.
Diagnostic : péritonite libre d’origine probablement appendi-culaire.
Intervention immédiate ; incision transversale à partir de l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’au bord externe du grand droit ; incision de raponévrose du grand oblique-et dissociation des muscles de la paroi. A Touverture-du péritoine, il s’écoule un pus séreux et fétide qui est absolument libre entre les anses intestinales. L’appendice ©st trouvé faciiement ”

“ A l’entrée, aujourd’hui mercredi, 5 heures soir, température : 39°5, pouls : 120, bien frappé ; facies non modiflé.
Examen du ventre : défense et douleur limitées à fosse iliaque droite. Intervention : 17 heures, 36 heures après le début des accidents. Ether. Incision Walther, avec protection du tissu cellulaire sous-cutané. Ouverture du péritoine : on aperçoit du pus libre autour du coecum. Appendicectomie facile, mais péntonisation un peu irrégulière du moignon. Fermeture complète sans drainage en un seul plan de crin. ”

“ Le pouvoir d’absorption : A cette faculté d’exosmose normale, qui entretient son action vigilante à maintenir le péritoine sain et net, s’en ajoute une autre qui concourt
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au même Dut et qui' la complète : c’est le pouvoir d’absorp-tioiij c’est-à-dire la possibilité, pour la séreuse, d utiliser une voie de retour destinée à reprendre la sérosité exsu-dée sans cesse, et à évacuer les résidus abdominaux ré-sultant du mécanisme vital, normal ou très peu modifié. ”

“ Péritonite gràve que rien ne pou-vait faire prévoir et qui évolue très vite.
On fait sauter les crins suturant les plans musoulaires : le coecum apparaît, pas de pus. Incision de la fosse iliaque gau-che : il sort du pus en assez grande quantité, mais venant d’une poche qui paralt oloisonnée ; mort le lundi, huit jours^ après rintervention.
La fermeture sans drainage ne parait pas avoir joué un> rôle, car la reprise des phénomènes péritonéaux a été tardiver ’ et il 's’est formé du pus à gauche. ”

“ « Traitement des péritonites », annoncent qu’ils fer-ment souvent sans drainer : ils conservent le drainage dans les cas anciens, dans ceux où les lésions péritonéales sont profondes, lorsqu’il reste des foyers gangreneux, -mortiflés, irrésorbables. ”

“ Elie constitue, en somme, au niveau du péritoine, une vraie réaction perpétuelle de défense, le lubrifiant et ainsi amortissant l’irritation pihysiologique des frottements, et surtout en assurant la police de l’abdomen. ”

“ Nous insisterons surtout sur le fait cïinique suivant, quiî a tout particulièrement frappé MM. Tavernier et Leclere dans leur observation minutieuse des suites opératoires : c’est que, dans les cas où le drainage a été maintenu, ees suites immédiates sont indéniablement meilleures que dans les cas où il a été supprimé : ici, la température reste plus élevée, tombe moins vite ; l’opéré se plaint de céphalées, de sueurs parfois ; il présente plus d’agitation l’intestin rctrouve moins vite sa tonicité, le tympanisme persiste plus longtemps ”

“ Enfin les expériences classiques de Delbet surtout, montrant rinefficacité absolue du drai-nage, amenèrent la faillite de cette méthode, d’autant mieux que son inutilité semblait légitimée par la décou-verte des prapriétés du péritoine dont nous avons parlé, par sa résistance, par le rôle de l’épiploon, par la diapé-dèse et l’exosmose neutralisante, enfin par la reprise cir-culatoire des résidus divers. Les résultats, du reste, obte-nus par des chirurgiens, supprimant tout drainage, ont semblé souvent confirmer cette manière de voir. ”

“ Enfin, rappelons que le grand épiploon, en englobant déjà mécaniquement les mi-croorganismes, que sa mobilité lui a permis de saisir, sou-lage d’autant le’reste du péritoine et permet àcelui-ci d’exer-cer progressivement sa neutralisation, sans être débordé.
Du reste, tout concourt à l’aider ; vaisseaux sanguins, vaisseaux lymphatiques déversent leurs globules blancs, qui exercent leur puissante phagocytose ”

“ Ou bien la main du chirurgien oherchera-t-elle à secou-rir encore la séreuse, en essayant d’évacuer les produits infectieux épanchés dans l’abdomen ?
Si tout le monde s’accorde pour afflrmer que la clôture du réservoir microbien constitue le temps logique et indis-pensable de la thérapeutique des péritonites, les opinions ne sont plus unanimes! devant le problème de l’évacuation des liquides contenus dans l’abdomen. ”

“ Les anses pourront présenter une dilatation plus ou moins accusée, une immobilité iplus ou moins complète et étendue. Entre elles et dans les déclivités, un liquide pourra se trouver, séreux, séro-purulent ou puru-lent, contenant des microbes en plus ou moins grand nom-bre ; ceux-ci également ipourront exister en des points plus ou moins étendus, mais surtout au niveau du foyer initial et de ses alentours. ”

“ Enfm, l’état général, dont dépend en défmitive la vi-gueur de défense du péritoine, doit être fortifié par les-injections toniques et le sérum artificiel selon la méthode de Murphy ; ainsi la diurèse expulsive enlève les toxines charriées par le sang ; le coeur augmente la tension arté-rielle, favorable au mécanisme exsudatif de défense de la. séreuse. ”