Edouard Vergne

“ Comme on le voit, nous ne faisons pas rentrer l’ascite dans la catégorie des cas qui doivent être «drainés » par la gaze. Et pourtant la nature séreuse du liquide, la rapidité de sa reproduction semblent être des conditions éminemment favorables à la mise en jeu de l’aspiration capillaire. C’est que, si l’emploi d’un Mickulicz n’est pas nécessité pour une autre raison (hémostase, cloisonnement) , il sera préférable d’user d’un moyen d’évacuation plus rapide. ”

“ Durant notre stage hospitalier dans le service de M. le professeur Poucet nous l’avons entendu maintes fois appeler notre attention sur les avantages dans maintes circonstances du tamponnement de la cavité abdominale par le procédé de Mickulicz : auxiliaire précieux du chirurgien, puisqu’il combat à la fois l’hémorragie et l’infection, ces deux grands écueils de toute laparotomie ; il permet dans certains cas de faire un véritable drainage de l’abdomen. Mais les résultats qu’il fournit sont variables, souvent incertains quand on ne sait pas en faire un emploi judicieux. ”

“ En effet, lorsque le péritoine a été infecté d’une façon quelconque, lorsqu’il est lui-même en cause par une inflammation localisée en un de ses points, il y a urgence à faire un tamponnement. C’est le véritable Mickulicz de nécessité, destiné à limiter l’incendie, à faire la part du feu, à empêcher l’infection à distance, à assurer la localisation rapide du foyer par des adhérences, des cloisons isolantes et protectrices, dans la production desquelles le tamponnement joue un rôle que nous allons indiquer tout à l’heure. ”

“ Le sang fait irruption dans la cavité abdominale et quand le chirurgien ouvre le ventre, il trouve une quantité plus ou moins considérable de sang épanché et une hémorragie qui dure encore si l’intervention n’est pas trop tardive.
Il ne peut porter le thermo-cautère sur le mince voile épiploïque sans courir le risque de léser l’intestin qui saigne aussi; d’autre part, il ne peut pas toujours enlever le viscère lésé, ni suturer sa plaie. Que va-t-il faire alors? Il prend une longue mèche de gaze et bourre la plaie viscérale et son pourtour. ”

“ Action de siphon. — Elle est assez difficile à déterminer, mais Harrington lui accorde une importance réelle dans tout drainage à la gaze quel qu’il soit. Les mèches sortant de la cavité abdominale par la partie inférieure de l’incision dépassent celle-ci d’une certaine longueur et retombent plus ou moins le long des parois, formant avec la partie contenue dans l’abdomen comme les deux branches d’un siphon qui exerce son action dès que le liquide attiré par la capillarité a dépassé les bords de la plaie. ”

“ C est une notion déjrà ancienne que cette crainte de la stagnation du sang à l’intérieur de la cavité abdominale et Boinet disait, il y a quelque trente ans: «Le sang ou le liquide épanché dans l’abdomen et sortit des vaisseaux subit promptement une altération putride, une décomposition qui amène les accidents de la péritonite ou de la résorption purulente. » Et plus loin, il ajoute : « L’air dans la cavité abdominale n’y devient dangereux que lorsqu’il y séjourne avec des liquides épanchés, soit du sang et de la sérosité dont il facilite la décomposition. » ”

“ Il tend en effet à s’accumuler dans les parties déclives, il y reste fluide un certain temps si l’endothélium est sain ; puis peu à peu la fibrine se dépose, un caillot se forme, et la partie liquide est absorbée la première. Peu à peu cette fibrine elle-même subit diverses transformations qui ont pour but principal de la liquéfier et de permettre son absorption par les voies lymphatiques. Nous avons vu aussi la part qui revenait aux cellules endothéliales, particulièrement pour la disparition progressive de l’hémoglobine. ”

“ La gaze s’imbibe d’abord, puis la force capillaire entrant en jeu réalise un drainage actif en aspirant et en entraînant au dehors les particules liquides qui l’ont pénétrée. On peut appliquer à la gaze ce que Quesnay disait, autrefois, de la charpie fine employée au tamponnement des foyers cavitaires : « elle sert au pus d’échelle à l’aide de laquelle il s’élève du fond jusqu’à l’ouverture de la plaie ». ”

“ Puis lorsque le péritoine a diminué l’intensité de l’infection, le cloisonnement véritable se produit et si la suppuration continue elle ne menace plus la grande séreuse et se fait en un foyer devenu extra-péritonéal. ”

“ Nous avons vu que ces adhérences se forment rapidement quand la séreuse n’est pas infectée, et rapidement aussi elles s’organisent, deviennent fibreuses, si bien qu’on ne peut plus enlever le Mickulicz sans déchirer les anses intestinales et provoquer l’apparition de fistules. De plus, la compression se transmettant aux anses intestinales peut être la cause de phénomènes d’occlusion (1) , aussi, devra-t-on, comme le recommande Condamin, enlever le tamponnement à la première menace d’occlusion. ”

“ Quelques chirurgiens confiants dansleur asepsie et leur antisepsie, et craignant d autre part une infection secondaire du péritoine, possible par cette voie ouverte avec l’extérieur, font de cette préoccupation l’indication principale à remplir et conseillent de préférence la suture complète de la plaie. Quelques uns même referment systématiquement la paroi, prétendant que la compression exercée par les sutures et par le pansement consécutif suffît à amener une coagulation rapide du suintement qui ne tarde pas à être résorbée sans accidents. ”

“ L’action capillaire et surtout l’action de siphon que nous venons de voir sont essentiellement variables, irrégulières, dépendant d’un certain nombre de conditions extrinsèques et intrinsèques à la gaze ; si elles sont plus réelles avec des mèches véritables de gaze, leur effet diminue dès que l’on emploie des lanières peu serrées et surtout un tamponnement en surface, étalé suivant le mode type. Au contraire, l’action d’imbibition est constante, elle est indépendante des conditions de situation, de préparation de la gaze ”

“ Un autre moyen prophylactique consiste à remplacer la laparotomie abdominale par l’incision du Douglas suivie d’un Mickulicz vaginal toutes les fois qu’elle sera indiquée, et on sait d’ailleurs combien cette voie est avantageuse dans le traitement des affections pelviennes.
Quant aux fistules consécutives, il est dificile de les éviter, mais c’est plutôt un ennui qu’un danger, elles finissent toujours par guérir et doivent être négligées quand il s’agit d'éviter des accidents dont la gravité ne saurait être présagée et dont l’issue malheureusement a été trop souvent fatale. ”

“ Péritoine aseptique. — Si l'intervention a ôté simple, n’a nécessité ni de grands délabrements de la séreuse ni des précautions opératoires spéciales, on peut se dispenser de faire le tamponnement. En effet, le suintement sanguin capillaire ne sera pas assez abondant pour être redoutable par lui-même, il sera bientôt tari par une bonne suture suivie d’un pansement un peu compressif, elle sang qui n’a pas été
infecté n’est pas dangereux étant absorbé en totalité par la séreuse, sans donner lieu au moindre accident, suivant le mécanisme ordinaire de la résorption par le péritoine. ”

“ Après l’ablation totale du Mickulicz une dernière pratique presque indispensable, qui constitue le dernier acte de parfaite sécurité de ce mode de pansement, consiste à lui substituer une ou deux lanières de gaze antiseptique. Elle empêche l’oblitération de la plaie surtout vers les parties périphériques, et en les retirant peu à peu à mesure que la plaie bourgeonne vers la profondeur, on favorise la cicatrisation régulière tout en évacuant les derniers suintements. ”

“ Ainsi, pour reprendre l’exemple de l’ablation d’un kyste de l’ovaire, si la tumeur était très adhérente, intraligamentaire, l’hémorragie capillaire n’a pu être arrêtée que par un tamponnement; mais ce tamponnement s’impose bien plus encore dans les cas où l’on a, pendant les manoeuvres opératoires, rupture du kyste et irruption dans la cavité péritonéale de liquide plus ou moins septique.
(1) Arch. de Gynécologie et de Tocologie, décembre 1895.
Tout ce qui précède nous montre la nécessité d’arrêter les suintements sanguins post-opératoires. ”

“ N’est-ce pas remplir la principale action à ce stade que d’empêcher l’intoxication suraiguë à laquelle succombent si souvent les malades, que de rendre possible la lutte en affaiblissant l’ennemi, et si la suppuration s’établit, elle est d’un heureux présage, puisqu’elle prouve la réaction de défense de l’organisme. ”

“ Nous verrons à propos des applications pratiques du cloisonnement, combien il faut être plus prudent encore et que notre maître, M. le professeur Poucet, préconise à juste titre une mise en place encore plus prolongée.
Mais il faut avoir soin de diminuer la compression dès que l’hémostase est réalisée (ablation des mèches) , et la température qui s’élevait, preuve d’une rétention septique, s’abaissse aussitôt qu’on enlève les lanières du sac, pour se maintenir ensuite dans le voisinage de la normale. Tant que la température restera bonne il sera inutile de toucher au sac lui-même. ”

“ Plus récemment Pichevin et Petit (1) ont apporté à l'appui de cette opinion une expérience concluante : iis injectent dans le péritoine d’un cobaye une culture de staphylococcus pyogenes aureus, sans qu’il se produise d’inflammation ; sur un autre cobaye, ils ajoutent à la culture 5 centimètres cubes de sérum sanguin et voient une péritonite se déclarer peu de temps après.
Et cela reste vrai, quelle que soit la pathogénie de l’infection péritonéale (défaut d’antisepsie, épanchement de liquide septique, etc.) ”

“ Qu’on examine sur place un Mickulicz fonctionnant bien : on voit les suintements sanguins taris, l’infection limitée et arrêtée dans sa marche envahissante et rapidement les diverses pièces du pansement s’imbiber d’une sérosité plus ou moins épaisse qui menaçait,sans cela, de s’accumuler dans les replis de la séreuse. Ce sont là, en somme, les trois principaux effets du Mickulicz, ceux qu’on observe toujours quelles que soient les notions étiologiques ou pathogéniques relatives à l’infection ”

“ Les accidents ne sont pas toujours aussi hâtifs (Observation V) . Mais ce fait ne suffit pas à infirmer notre manière de voir, s’il est bien démontré que le Mickulicz fonctionnait bien, sans produire de rétention, que la température avait baissé pendant les jours qui ont suivi l’opération et que l’état général de la malade permettait d’écarter toute idée de péritonite post-opératoire vraie. ”

“ Bien entendu,ce que nous en dirons ne sera pas exclusif à cette catégorie de faits et devra s’étendre à tous les cas où l’évacuation des liquides s’ajoute soit à une action d’hémostase soit à une action de cloisonnement, La gaze, dit-on généralement, a un pouvoir drainant grâce à l’aspiration capillaire; cette force n’est pas seule en jeu et nous pensons qu il faut y ajouter d’autres phénomènes physiques dont le rôle est loin d’être négligeable et dont la connaissance nous sera peut-être utile pour nous faire une idée exacte et complète de cette action de drainage. ”

“ C’est ce que l’on fait, par exemple, dans certaines interventions sur les organes pelviens (après une hystérectomie abdominale pour fibrome, par exemple, on suture le péritoine pelvien) , dans les interventions simples pour appendicite (non suppurée) , pour cholécystite sans épanchement de bile à l’intérieur du péritoine, où l’on utilise à cet effet tous les mésos, tous les replis, tous les revêtements séreux voisins. De même dans la néphrectomie transpéritonéale on suture le péritoine
postérieur au péritoine antérieur de façon à clore complètement la grande cavité séreuse. ”

“ S’il s’agit, par exemple, de Mickulicz pelvien étendu d’une fosse iliaque à l’autre après une hystérectomie (pour suppuration annexielle par exemple) , ou s’il s’agit d’un volumineux abcès péri-appendiculaire dont on a comblé la cavité avec les lanières de gaze, on a
tendu entre le foyer et les anses intestinales une cloison infranchissable au-dessus de laquelle elles sont immobilisées, agrippées pour ainsi dire à sa surface. ”

“ Un décollement très laborieux du caecum amène enfin sur l’appendice qui est appliqué en arrière de lui sur la fosse iliaque droite. Mais pour enlever l’appendice, il faut sculpter au ciseau dans les adhérences et l’exciser par morceaux. Au cours de ces manoeuvres, le caecum est assez largement ouvert. Suture de Lambert du caecum et suture également sur le moignon de l’appendice. On introduit un Mickulicz dans la plaie qu'on laisse largement ouverte.
Rien à signaler les jours suivants. La malade va relativement bien, l’apyrexie s’établit.
U ablation du Mickulicz est faite au dixième jour. ”