Robert Igonet

“ Mais si les infections du fissu celhdaire n’ont le plus souvent d’autres inconvénients que de retarder la guérison, de par ce fait qu’elles sont toujours limitées et que l’on peut toujours parer rapidêment à leur extension, Finfection du péritoine a une gravité toute autre. ”

“ Pour se rendre compte de la valeur du drainage à la gaze, il suffît d’assister au premier pansement d’une malade à qui on a placé un Mickulicz. II se produit dans les pre-mières 48 heures, et quelquefois pendant trois ou quatrejours, une sécrétion très abondante qui exige le renouvellement fréquent des pansements extérieurs. Toutefois, au bout d’un certain temps, la gaze se trouve saturée; le mouvement d’exosmose s’arrète; l’orifice de sortie du tamponnement étant trop étroit par rapport à la surface d’étalement des mèches, il se produit de la rétention. ”

“ Avec une asepsie rigoureuse, les interventions pour hématocèles deviennent très simples. On peut se con-tenter d’enlever la trompe, Loeuf et les principaux caillots. On peut dans les inondations péritonéales se contenter de parer à l’hémorragie en enlevant la trompe; il n’est pas nécessaire d’enlever la totalité du sang épanché, ni de faire uue toilette complète du péri-toine. Le sang abandonné dans le péritoine se résorbe facilement. Sur nos 5 grossesses extra-utérines dont 2 rompues, nous avons 4 cas traités sans aucun drainage et un cas drainé par le vagin. ”

“ En 1867, Koeberlé laisse dans l'incision abdominale un gros tube de verre percé de trous, plongeant dans le petit bassin. Ce n’est qu’en 1873, avec la publication de Marion Sims, que le drainage fut dis-cuté et employé. Marion Sims raisonnait ainsi : Aprèsla laparotomie, il se produit une sécrétion péritonéalé d’autant plus abondante qu’il y a plus d’adhérences à décoller et que l’opération a été moins propre. Ce liquide, le péritoine ne le résôrbe pas, il faut craindre son infection, il faut l’évacuer par le drainage, qui doit être prophylactique. ”

“ Ges graoulations pénètrent dans les mailles de la gaze ; à partir de ce moment, l’ablation du tamponnement peut en ètre rendue très diftîcile.
A cette propriété de cloisonnement, à ce pouvoir de créer des adhérences formant une barrière aux cavités infectées, lagazejoint l’office d’un bon drain. C’est à ses qualités physiques qu’elle le doit, à sa porosité, à sa perméabilité. On sait, en effet, qu’un corps poreux, en contact avec un milieu liquide, se laisse imbiber. Son imbibition est d’autant plus facile que sa perméabilité est plus grande. ”

“ L’exclusion d’ime surfaee infectée, risolement d’une suture douteuse peuvent etre réalisés aussi bien parune compresse vaginale que par un mickulicz abdominal.
De même le drainage peut etre assuré soit unique-ment par l’abdomen, soit uniquement par le vagin, soit à l’aide d’un drain sortant d'un côté par l’abdomen et de l’autre par le vagin.
Le drainage abdomino-vaginal paraîtbien supérieur au drainage abdominal ou vaginal isolé. II réalise les avantages du drainage vaginal au point de vue de la déclivité ; d’autre part, il peut ètre amorcé plus facilement qu’un drainage en cul-de-sac. ”

“ La statisiique que nous venons d’étudier montre qu’on peut, dans un service actif, pendant une période assez longue, pour que les cas les plus variés aient été observés etarrivent à se présenter dans un espace donné, se passer à peu près complètement de drainage. ”

“ Si récoulement s’arrête, les bactéries rétrogradent : c’est l’infection secondaire. Aussi convient-il de sur-veiller avec attention le moment de retirer les mèches de drainage dès que le courant de sécrétion est inter-rompu. Derrière les mèches, en effet, il va se faire de larétention, cette rétention aseptique peut être rapide-ment transformée en pus par infection secondaire ascendante; à moins qu’il ne s’agisse d’une rétention septique d’emblée, lorsqu’il s’agit de drainage de por-tion déjà infectée. ”

“ Le streptocoque constitue son cnnemi le plus redoutahle. Quant aux liquides : sang, liquide de kyste, ascite, sérosité péritonéale exsudée par un péritoine traumatisé ou par des parties dépour-vues de leur surface séreuse, tout cela ne constitue aucun danger pour la cavité abdominale, à condition d’ètre servi par une asepsie rigoureuse.
Si l’onn’est passiir de son asepsie, peut-ètre, peut-on soutenir qu’il yaut mieux drainer, qu’il vaut mieux évacuer ces liquides pouvant servir de bouillon de culture que de les laisser dans le péritoinc. C’est une idée soutenable. ”

“ On peut rechercher au cours d une laparotomie, soit une action crhémostase> de dloisonnement ou de drainage. Nous laisserons de côté la question de Vhèmostase. Veut-on chercher une action de cloisonnement, c’est à la gaze seule qu’il faut s’adresser, le drain cloisonne lui aussi comme tout corps étranger SUÎ* toute la surfacc où il est en contact avec le péritoine. Mais son rayon de cloisonnement est trop limité. Aussi ne comprenons-nous point la pratique de ceux qui après une suture intestinale douteuse appliquent un drain au niveau de cette suture. ”

“ Peu à peu on a essayé de se passer mème de tout drainage soit après péritonisation parfaite et exclu-sion du pelvis cruenté ou contaminé. Dans d’autrescas enfîn, oii jadis on eût peut-être mis un Mickulicz abdo-minal on a laissé une simple mèche à rorifîce de seetion du vagin après hystérectomie totale etrefermé complè-tement le ventre après avoir simplement touché les sur-faces cruentées ou infectieuses au thermocautère. Les résultats sont venus encourager cette pratique, les suites opératoires en sont devenues plus simples et les soins consécutifs réduits à néant. ”

“ Dans ces cas-Jà, il convient de venir en aide à la pression abdominale, soit par faspiration, soit par la capil-larité. II suftït en effet d’ajouter au drain, soit à son extérieur, soit à son intérieur, de la gaze, pour avoir une nouvelle foi*ce de drainage : la capillarité. Mais c’est entrerdans fétude des propriétés de la gaze, que nous étudierons tout à fheure; tôutefois le drain, qui a une supériorité incontestable lorsqu’il s’agit d’évacuer rapi-dement les liquidesaccumulés dans une poche enkystée, fonctionne moins bien dans le péritoine que dans le tissu cellulaire. ”

“ Que faut-il employer de la gaze ou du drain ? C’est là un point bien conlesté etqui n’a peut-être pas beaucoup d’importance ; chaque chirurgien agit suivant ses pré-férencës habituelles. Les uns employant toujours de la gaze, les autres toujours le drain. Certains préfèrent le drainage capillaire à cause de la viscosité des liquides, d’autres et ce sont les plus nombreux, associent un drain à la gaze.
Hémostase, cloisonnement, drainage peuvent etrc, à la fin des interventions gynécologiques, réalisés par voie abdominale, par voie vaginale, par ces deux voies comhinées. ”

“ Nous voudrions démontrer : l0dans la majorité des cas où ies auteurs actuels considèrent qu’il faut drainer, le drainage est superflu; 2° que dans un certain nombre de cas déterminé le drainage est dangereux.
Les promoteurs du drainage après laparotomie lui attribuaient la vertu de prévenir Finiection ou de la limiter. Les faits ne démontrent pas suffisamment la vérité de cette opinion.
Lorsqu’il s’agit d’une infection grave, rien n’en arrete révolution. ”

“ Les suites opératoires sont des plus simples. L’une d’ellesa une courbe de température, qui a aucun moment ne dépasse 37°8 (T. rectale) . Les autres atteignent entre le cinquième et le sixième jour la température de 38°5, puis reviennent à la normale. La cinquième malade,
drainée au moyen d’une compresse vaginale, présente après l’ablation de la mèche, an quatrième jour, des élévations de température qui oscille entre 38° et 39°, présentant par deux fois des poussées entre 39°8 et 40°, avec persistance d’un état fébrile pendant trois se-maines environ. ”

“ Le contenu intestinal sera conduit au debors sans qu’on ait à craindre d’infection péritonéale. Dans un cas de kyste liydatique suppuré du rein abordé par fabdomen, M. le professeur Auguste Pollosson, après avoir circonscrit lasurface péritonéale de lapoche avec une couronne de compresses, reliant le péritoine pos-térieur à la paroi abdominale antérieure, a pu observer récoulement de furine par fabdomen au milieu des mèchesde gaze, sans infection du péritoine. ”

“ D’après sa statistique, là où le drainage est employé, la mortalité est sen-siblement plus élevée que dans les cas où l’on s’en abstient. Sur 100 cas non drainés avec adhérences antérieures, un seul a été suivi d’abcès pelvien. ”

“ Le pus de ces foyers appendiculaires est, comme on le sait, très virulent. A la faveur d’un cloisonnement immédiat àla gaze ces foyers peuvent être incisés à travers le péri-toine libre. II ne se déclare jamais d’infection périto-néale. A cet exemple on pourrait en ajouter hien d’autres, c’est ainsi que l’on procède en chirurgie biliaire ; les collections vésiculaires, cystiques, hépa-tiques sont incisées après avoir simplement glissé quel-ques lanières de gaze, destinees à limiter le champ
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opératoire par en bas. ”

“ L’ensemble de ees observations nous démontre que les eas traités sans drainage sont eeux dont révolution estla plussimple, que parmi les cas drainés, quelques-uns ne sont point compliqués par une infection secon-daire et évoluent encore avec une grande simplicité, mais que parfois, au moment de rablation des mèches, surviennent des complications fébriles, dues évidem-ment à une infection secondaire. ”

“ On peut introduire la gaze dans le drain, c’est Lan-cien procédé Kehrer, qui placait des mèches analogues à nos mèches de lampe, dans la lumière d’un drain en verre; rassociation du drain et de la gaze est réalisée dans hien des cas. M. le professeur Auguste Pollosson, dans la thèse de son élève Vergne, puis dans la thèse de Carle, conseihait d’ajouter à un tamponnement à la Mickulicz, qui devait laisser après son ablation une cavité infectée, un drain ahdomino-vaginal. ”

“ Intervention : incision de 20 centimètres; ouverture du péritoine, ascite rosée. On essaie d’attirer au dehors une tu-meur ovarienne, bosselée, irrégulière, molle. Mais sa conti-nuité avec une masse pelvienne adhérente fait qu’on est obligé de 1 inciser. On tombe dans un tissu cancéreux, friable, hémorragique. On doit, pour extraire l’enveloppe, inciser ou rompre de nombreuses adhérences intestinales. Drainage abdominal. Lafeuillede températureannexée mon-trera à quel moment s’est produite l’infection secondaire. ”

“ La laparotomie démontra que rextirpation totale des masses néoplasiques était possible et une hystérectomie de dégage-ment fut prâtiquée eh même temps. L’intervention fut un
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peu longue et difficile à cause du développement intra-liga-mentaire d’une partie de ces tumeurs. On termina par un drainage vaginal avec deux compresses étalées dans le pel-vis. La péritonisation fut incomplète et on laissa dans l’ab-domen beaucoup d’ascile en comptant qu’elle pouvait s’éva-cuer par les mèches de gaze. ”

“ Nous ne voulons point apporter ici des observations de septicémies péritonéales, de périto-nites évoluant en quatre jours, malgré un tamponne-ment à la Mickulicz.
Des observations de ce genre ne manquent pas. Si l’infection est moins septique, si l’organisme estsuscep-
tible d’ime meilleure défense, la, réàctiôn péritonéale sera victoriense, riiifection se iocalisera, se limitera, qu’on ait on non établi un drainage. ”

“ Mais c’est là encore un fait montrant bien que la paroi s’infecte facilement, lepéritoine eontaminé par la même source peut se défendre.
Dansles fibromes, d’une façon générale, M. le pro-fesseur A. Pollosson pratique des bystérectomies totales par voie antérieure (procédé de Richelot) . L’hémostase de la tranche vaginale est faite avec soin.Levagin est laissé ouvert, une petite mèche de gaze est introduite dans son ouverture et ramone le vagin de haut en bas. ”

“ Dans la thèse de son élève Vergnes, M. le professeur Auguste Pollosson exposait ces idées et déclarait ne pas. comprendre l’utilisation du drain isolé en plein péri-toine et réservait son emploi pour les cavités de cloison-nement préformées ou créées artificiellement à l’aide de la gaze. ”

“ Sur les 149 cas drainés par le vagin, il a 19 morts dont 6 doivent être déduites comme se rap-portant à des tumeurs malignes de l’ovaire. Sur les 12 tamponnements à la Mickulicz, il a eu une mort.
Fehling analyse 327 laparotomies faites en deux ans: 36 fois il a drainé, 32 fois par le ventre, 4 fois par le vagin.
Jayle (thèse de Berruyer) a fait 46 laparotomies dans Fespace de six mois. II a drainé trois fois seule-
irtent, s’étant justtîmenl proposé dans eette série de drainer le moins possible. ”

“ Femme cle 50 ans, porteur de tumeurs ovariennes bilaté-rales remplissant tous l’abdomen, déterminant des douleurs et des pliénomènes de compression considérable. A cause sans doute de la présence de masses solides dans la région rénale gauche. ”

“ Si Fon se sert du tube de verre on peut voir des perforations de Fintestin et des éventrations.
Sans insister sur le long réquisitoire de Kelly, il est un certain nombre de points sur icsquels s’entendent la plupart des cliirurgiens.
Tous ies auteurs sont d’accord pour reprocher au drainage le retard qu'il apporte à la convalescence.
Chezcertaines malades faibles et déjà anémiées aupa-vant, une suppuration de la cavité de cloisonnement peut être fatale. ”

“ AujourdTiui, on sait que cet exsudat est le produit d’une irritation péritonéale, d’une infection déjà exis-tante. Ceci nous permet de croire qu’on peut déjà limiter d’autant les indications du drainage prophylacti-que par la pratique rigoureuse de l'asepsie. C'est le cas
de répéter le mot de Olshausen : « le clrainage estune raillerie de notre asepsie. » ”