Henri Ladure

“ I. — La perforation d'une ulcération intestinale tuberculeuse, faisant communiquer l’intestin avec la grande cavité péritonéale libre et dépourvue d'adhérences, et déterminant une péritonite généralisée, est une complication très rare de l’entérite tuberculeuse. ”

“ En soulevant avec précaution les anses superficielles, on aperçoit, à faible distance de la terminaison de l’iléon, un territoire plus fortement congestionné, sorte de plaque violacée et noirâtre, au niveau do laquelle, on voit sourdre de l’intestin, une petite quantité de liquide louche, brunâtre et fétide, et quelques bulles de gaz. L’orifice qui livre passage à ces matières est presque imperceptible tant qu’on n’examine l’intestin que par sa face externe. On ouvre alors l’iléon, et on constate sur sa face interne, l’existence d’un grand nombre d’ulcérations. ”

“ Dans le reste de l’étendue de l’intestin grêle, on trouve encore 5 ou 6 ulcérations de nature tuberculeuse, n’ayant pas détermine la perforation de la tunique intestinale ; à leur niveau on trouve de la péritonite chronique et des adhérences celluleuses. ”

“ Dans cette cavité, le pus est plus épais et plus coloré que celui qu’on rencontre ailleurs.
L’anse intestinale qui limite la cavité purulente, se trouve à deux mètres de la fin du duodénum. On remarque sur sa tunique séreuse de petits nodules tuberculeux et il existe à ce niveau une rétraction évidente de la paroi, qui correspond intérieurement à un rétrécissement annulaire du calibre de l’intestin. ”

“ A un mètre environ de la valvule iléo-coecale on trouve une perforation intestinale, siégeant au niveau du bord libre de 1 intestin, et produite par une ulcération ancienne de la muqueuse intestinale. ”

“ Mais pour prévenir, il faut prévoir, et quels symptômes pourront donc faire craindre la péri-
hémorrhagies instestinales, une sensibilité excessive de la fosse iliaque, peuvent éveiller particulièrement l'attention. Si, en outre, pendant que se déroule le tableau d'une entérite tuberculeuse, l’abdomen conserve une souplesse toujours parfaite, si la palpation ne révèle en aucun point, ni en aucun moment, d’empâtement spécial. qui accuse une réaction de défense du péritoine, ces constatations, rapprochées des précédentes, devront faire songer à la possibilité de la terrible complication. ”

“ Barbe conseille encore de pratiquer le toucher rectal, qui, dans l’étranglement, permet parfois de sentir l’accumulation des matières au-dessus de l’obstacle, et, dans la péritonite, peut révéler, dans certains cas, un empâtement douloureux dans l'excavation,’
Et pourtant, tous ces signes que nous venons de donner sont plus ou moins incertains,et nous serions souvent bien désarmés, si nous n’avions deux symptômes assez constants de l’étranglement ; ce sont : la brusquerie avec laquelle surviennent les accidents, et l’état fécaloïde des vomissements à une certaine période. ”

“ Les coliques hépatiques et néphrétiques ont, elles aussi, on début brusque comme celui de la péritonite, el des douleurs violentes commençant avec des vomissements : mais elles évoluent sans fièvre, sans modification du pouls, sans généralisation douloureuse a tout 1 abdomen. La douleur qui les caractérise a d'ailleurs un siégé bien spécial, avec des irradiations bien définies.
Dans le coma diabétique, la douleur débute brusquement en un point du ventre, et devient excessivement vive : la face se grippe, il se produit de la dyspnée, le malade a les extrémités froides, il est en collapsus. ”

“ Souvent l’ulcère creuse, soit sur toute son étendue, soit sur quelques points,la musculeuse est détruite en totalité et il ne reste plus que la séreuse tantôt épaissie, tantôt, au contraire, mince et transparente. ”

“ Mais il y a lieu de faire ici une distinction : en effet, si la complication ainsi spécifiée, ne s'observe que très rarement, plus fréquente est cette autre variété de perforation, dans laquelle le péritoine n’est plus pris à l'impro viste et a eu le temps d’organiser la défense : par des phénomènes de péritonite adhesive locale, des adhérences sont nées, circonscrivant des sortes de loges dans lesquelles
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tombe le contenu intestinal, lorsque survient la perforation. ”

“ Ces ulcérations sont presque toujours parallèles entre elles et perpendiculaires au grand axe de l'intestin. Nous disons presque toujours, car, au niveau de la valvule iléo-coecale, où elles sont étendues, irrégulières dans leur contour, et unies les unes aux autres, elles
peuvent former un anneau complet de un à deux centimètres de large, et sous l'influence de rétraction cicatricielle, sont susceptibles de produire un rétrécissement vrai. ”

“ Le cancer intestinal, avant de causer une perforation, aura retenti profondément sur l’organisme, et aura appelé l'attention par les signes ordinaires qui marquent son évolution. L ulcéré rond de 1 estomac, du duodénum ou de l'intestin grêle, est susceptible de provoquer semblable complication : mais alors, la fixité de la douleur, très vive, son exaspération à la pression et à 1 ingestion alimentaire, les hématémèses, les meloenas, remettront vite sur la voie. ”

“ La cavité de l’appendice est très dilatée ; elle ne renferme aucun corps étranger, mais seulement un peu de ce liquide qu’on voyait suinter de la perforation.
Le caecum présente en outre, dans toute sa longueur, des ulcérations en forme de zone, qui en occupent tout le pourtour. Ces ulcérations ont l’allure tuberculeuse.
Quelques ganglions mésentériques présentent un début de dégénérescence tuberculeuse.
La plupart des autres organes présentent également des lésions.
Foie. — Gros, en état de dégénérescence graisseuse.
Reins. — 3 ou 4 tubercules dans la substance corticale. ”

“ Il va sans dire que les soins consécutifs à l’opération devront être rigoureux : le malade sera surveillé très attentivement (pouls, température, faciès) . De grandes quantités de sérum lui seront injectées quotidiennement; on combattra le météorisme et on préviendra dans la mesure du possible, l'occlusion, que Manger signala plusieurs fois dans la série de ses observations. ”

“ A 1 omerture de l abdomen, il s’écoule près d’un litre d’un liquide trouble, brun foncé, d’odeur très nettement fécaloïde. Les anses intestinales, distendues, sont couvertes de granulations. Dans le dernier segment de 1 iléon, on trouve une perforation de la dimension d’une tète d’épingle ; la pression fait sortir par le petit orifice, des matières fécales. L’intestin est ouvert : on trouve une dizaine d ulcérations typiques, et sur l’une d’elles, grande comme une pièce de 5o centimes, siège de la perforation, taillée comme à l’emporle-Piece. Aulle part on ne trouve d’adhérences. ”

“ La perforation siège de préférence au niveau des plaques de Peyer, et dans la dernière partie de l'iléon, au voisinage de la valvule iléo-ca.'cale. Dans la plupart des cas relatés, on la trouve sur une grande ulcération. La perte de substance n’intéresse pas sur la même étendue les différentes couches de l'intestin, la solution de continuité rninima est toujours pour la séreuse. La muqueuse et la celluleuse sont toujours le plus largement détruites. ”

“ Toutefois le météorisme parait occuper surtout la région ombilicale.
La constipation est absolue; cependant un lavement donné sur-le-champ donne issue à des selles bilieuses.
La palpation du ventre fournit un renseignement imporlànt : L est une sensibilité très vive de l’abdomen plus marquée au niveau de l’hypocondre gauche. La percussion très douloureuse donne une sonorité obscure dans toute l’étendue de l’abdomen. Le pouls est petit, serré, très rapide. ”

“ Ce stade de rulcératian s'observe même fréquemment à l’autopsie, lorsque l'entérite a évolué pendant quelque temps.
l'infin, disparaisse la séreuse, c'est la dernière étape franchie ; nous sommes en présence d'une perforation intestinale. C'est d’ailleurs l'un des termes aboutissants normaux des lésions tuberculeuses de l’intestin, lorsque leur évolution n'est pas interrompue par la mort des sujets. ”

“ La séreuse esl a peine dépolie.
On ouvre l’intestin, et l’on voit alors sur toute l’étendue du grêle, des ulcérations tuberculeuses très typiques, avec bords déchiquetés, et allongées perpendiculairement à l’axe du conduit ; quelques-unes font même complètement le tour de l’intestin. Elles sont presque toutes situées dans la partie supérieure. Il n’y en a pas dans les trente derniers centimètres de 1 iléon.
A deux mètres vingt-cinq de la valvule, on trouve une grande ulcération, occupant presque toute ta circonférence de 1 intestin,
c’est sur elle que siège la perforation. ”

“ Le régime alimentaire devra être l’objet d'une surveillance particulière. La suralimentation, à côté de ses avantages, présente aussi des inconvénients, desquels, en la circonstance, il faut tenir compte. Il est évident qu’elle ne réussira, qu'autant que les substances alimentaires seront bien absorbées. ”

“ Cette douleur est parfois si forte, que l'individu peut tomber dans un état syncopal, avec extrême faiblesse du pouls, pâleur et refroidissement des exIrémités, comme dans le cas d'une hémorrhagie interne subite et abondante. Rapidement alors, se déroulent les grands signes de l'affection : frissons, vomissements, altération profonde des traits du visage qui se grippe, suppression des selles, météorisme abdominal, anxiété respiratoire et immobilité dans le décubitus dorsal ou latéral. ”

“ L’Etranglement interne possède en elîel certains symptômes, qui lui sont communs avec la péritonite suraiguë sthénique par perforation : tels sont : la douleur, les vomissements, la constipation, le météorisme, lien rot a publié dans sa thèse, en i865, plusieurs cas de pseudo-étranglements, qui n’étaient que des péritonites par perforation. Grisolle, dans deux cas, diagnostiqua occlusion intestinale, alors qu'il s'agissail de péritonite par perforation sans obstruction. ”

“ Pouls à 90.
Rien au coeur.
Le ventre est toujours souple, non douloureux à la palpation.
Du côté des poumons, les signes stéthoscopiques ne sont pas modifiés. On songe cependant à une poussée aiguë des lésions pulmonaires, pour expliquer cette subite aggravation de l’état du malade. ”

“ C’est un homme d’aspect robuste, bien qu’amaigri. Il entre à l’hôpital parce qu’il tousse.
Poumons. — On note delà matité en arrière aux deux sommets, surtout dans la fosse sus-épineuse gauche. La percussion y est douloureuse, A ce niveau, la respiration est très bruyante avec sibilances, et aussi avec de gros râles humides, que l’on entend après la toux qui est retentissante. Dans la fosse sous-épineuse, l’expiration est très soufflante, avec retentissement delà toux et gros râles humides. ”

“ Le pouls est faible et rapide. Cependant le Dr Caussade insiste sur la brusque chute de température et, s’appuyant sur ce seul signe, croit pouvoir allirmer l’existence d’une péritonite aiguë par perforation .
Traitement. — Glace et opium.
24 juin. — Pendant la nuit le malade a été agité ; insomnie avec délire tranquille.
Le matin la température est toujours à 36° 5, le pouls est liü-fonne et incomptable, les extrémités refroidies.
Le ventre est nettement ballonné, et il y a eu quelques vomissements alimentaires. ”

“ Dans les autres organes on constate, d’une part, l’existence dune salpingite tuberculeuse double, d’autre part aux sommets des deux poumons, des lésions de tuberculose fibreuse, sous forme de nodulo durs, tubercules caséeux du volume d’un grain dechéncvisou d’un petit pois, compris dans l’épaisseur du tractus fibreux. ”

“ Le tableau se charge encore quelquefois de coliques souvent violenles, que réveille l’ingestion de certains aliments, et qui se localisent principalement dans la région du flanc droit et de la fosse iliaque du même côté.
Le ventre est ordinairement de volume normal, parfois plat ou déprimé, très rarement saillant ou ballonné.
Les symptômes généraux sont vite caractéristiques : La peau devient terreuse et sèche, l’amaigrissement s’accentue, la cachexie augmente avec l'évolution progressive de la diarrhée. ”

“ Les vomissements incoercibles sont d’abord alimentaires et bilieux,puis fécaloïdes,tandis qu’ils sont presque toujours bilieux, porracés dans la péritonite par perforation .
L’hémorrhagie interne peut simuler parfois aussi par ses symptômes, la péritonite par perforation. Il est exact de dire d’ailleurs, qu’il peut y avoir en même temps perforation et hémorrhagie, lorsqu'un A^aisseau, se trouvant dans le champ de l’ulcération perforante, est rompu parles progrès du travail destructeur ; mais c’est là un cas fort rare. ”

“ Alors même qu’on a reconnu la péritonite aiguë, et qu'on a surpris chez le sujet des signes plus ou moins accusés de tuberculose, on n est pas encoii en droit d'affirmer que les accidents péritonéaux sont dus à une perforation de l'intestin ; on voit en effet quelquefois, la granulie se localiser au péritoine, à 1 exclusion de tout autre séreuse ou de tout autre organe, cl, dans ces cas, elle peut simuler d'une manière frappante, le svndrêmie clinique delà péritonite par perloration. ”

“ Quand l'intestin ne se prend que secondairement chez un phtisique, c'est encore la diarrhée qui se manileste d'abord, tantôt dès le début, mais le plus souvent, au dire fièvre hectique.
Pidoux a fait remarquer que parfois la diarrhée est précédée d'une sorte d’entéralgie particulière ; les selles sont plus fréquentes, solides, les matières étant enduites de mucus. Le malade ressent, non pas des coliques, car la colique esl une douleur intermittente, et expul-triee, mais des douleurs continues et comme névralgiques. ”