Eugène Héritier

“ Les cas sont bien rares où l’on peut reconnaître d’une façon à peu près sûre l’existence d’une simple paralysie mettant obstacle au cours des matières. C’est dire par conséquent que dans la plupart des cas de paralysie, et ils sont fréquents, c’est la laparotomie qui s'imposera ; exploratrice d’abord, elle cherchera s’il n’y a pas d’obstacle matériel qu’elle puisse lever, elle deviendra curative s’il y a une bride à sectionner, bride qu’aura reconnu un examen soigneux de l’intestin. ”

“ On reconnaîtra en même temps l’état de ce segment, en se souvenant des cas de perforation consécutifs a un sphacèle de l’intestin, même l’agent d’étranglement étant enlevé, et en cas de doute, on n’hésitera pas, suivant la pratique du Docteur Ja-bouloy, à maintenir hors du ventre l’anse intestinale suspecte. Ainsi sous ses yeux, l'opérateur assistera à la transformation de la paroi lésée; il pourra bientôt établir un anus contre nature si le besoin s’en fait sentir, il assistera à la réintégration spontanée ou il la facilitera si les circonstances sont favorables. ”

“ Un malade se présente avec des signes d’occlusion confirmée, il a été pris brusquement de douleurs abdominales, bientôt ont apparu les vomissements, le ballonnement du ventre, les selles sont supprimées, la température s’abaisse. Le chirurgien pratique la laparotomie, et il est étonné de ne rencontrer aucune bride, ni aucune adhérence ; quelquefois l’ascite est assez abondante, les granulations sont plus ou moins confluentes : force est de conclure à une simple paralysie intestinale. ”

“ La première de ces formes se rencontre surtout dans la paralysie intestinale et dans l’étranglement interne par bride, coudure ou volvulus ; la seconde dans l’agglutination en masse. Toutefois cette règle est loin d’être absolue, et une classification basée sur l’évolution de la maladie est forcément inexacte ; car dans un certain nombre
d’observations, qui par leur pathogénie appartiennent à la forme aiguë, on trouve que l’occlusion ne s’est pas établie brusquement, n’a pas été complète d’emblée. ”

“ Si la perforation intestinale accompagnée de symptômes aigus est exceptionnelle, l’occlusion intestinale avec son cortège symptomatique habituel n’est pas rare dans la péritonite tuberculeuse. Le cours des matières peut être gêné, c’est la constipation habituelle. Il peut être totalement arrêté, c’est l’occlusion aigue. Il indique la laparotomie comme seul remède et l’anus artificiel comme pis aller. ”

“ Au niveau du point étranglé un travail d’inflammation, d’ulcération, de gangrène, va amener la section de l’intestin. Suivant que l’étranglement sera plus ou moins serré, suivant que la bride agira par un bord mince, dur, tranchant, ou par un bord mousse, la marche des lésions sera plus ou moins rapide, mais la terminaison fatale sera toujours la gangrène ou la perforation. C’est le processus gangréneux au niveau de l’obstacle. ”

“ VI. — L’anus artificiel ne sera qu’un pis aller quand il sera impossible de trouver un obstacle mécanique ou de rétablir le cours des matières. Il ne sera donc pas pratiqué d’emblée, mais précédé de la laparotomie exploratrice.
VII. — L’éviscération peut, dans certains cas, rendre de grands services, car elle permet de se renseigner d’une façon sûre et rapide sur la nature de l’obstacle et sur l’état de l’intestin.
Il ne faut pas oublier, en effet, que l’occlusion peut
se compliquer de perforation, surtout l’occlusion par brides, et cela même après la laparotomie. ”

“ Les adhérences de la péritonite tuberculeuse, d’ordinaire assez courtes, sont bien faites, dit Lejars, pour jouer ce rôle. Elles constituent une sorte de frein, de rétinaculum qui fixe un point de l’intestin, le coude et le plicature, d’où occlusion. La bride est souvent peu résistante et même friable, mais elle est suffisamment solide pour fixer l’intestin à la paroi ou aux organes avoisinants. L’anse fixée ne pouvant suivre les changements de position du reste de l’intestin, il s’établit une flexion angulaire dont le sommet correspond au point adhérent. ”

“ Chaput reproche à la laparotomie son inutilité dans les cas de paralysie, la difficulté de l’acte opératoire dans le cas où le météorisme empêchera la rentrée des anses intestinales. Il la réserve donc aux occlusions sans ballonnement et se déclare en faveur de l’anus qui, ajoute-t-il, « ne laisse pas mourir le malade, comme on l’a dit; il fait cesser l’occlusion et en supprimant la distension de l’intestin, les coudures s’effacent, les étranglements disparaissent et le cours des matières se rétablit. » ”

“ Mais Kirmisson proteste contre cette opinion que tout diagnostic est impossible. On peut toujours arriver à des présomptions suffisantes pour dicter la marche à suivre dans l’intervention. L’absence de diagnostic, pour lui, dicterait la laparotomie afin de se renseigner sur l’obstacle.
Michaux n’accepte l’anus que pour une obstruction siégeant sur le gros intestin. Dans les autres cas c’est à la laparotomie qu’il faut recourir ; elle seule permet de reconnaître et de faire disparaître les bi ides, les volvulus. Dans le cas de météorisme trop marqué, il fait une entérotomie suivie de suture. ”

“ Souvent c’est un malade qui se présente avec tous les signes d’une occlusion confirmée, qui présentera d’ailleurs à l’ouverture du ventre une bride, une coudure ou une paralysie de l’intestin, avec un péritoine criblé de granulations tuberculeuses. ”

“ L’étude des formes anatomo-pathologiques de la péritonite tuberculeuse était nécessaire pour comprendre la pathogénie de l’occlusion dans cette affection ; et la variété de ces formes crée une grande variété dans le mécanisme de l’arrêt stercoral, une diversité des obstacles telle, que le pronostic en est très différent et que les nécessités opératoires ne sauraient être identifiées. ”

“ On constate dans l’abdomen des lésions indiscutables de péritonite tuberculeuse, avec masses caséeuses typiques, ganglions mésentériques volumineux ; un peu d’ascite. En plusieurs points, brides fibreuses comprimant l’intestin dont lu circulation avait certainement dû être gênée pendant la vie par cet aplatissement ; en aucun de ces points on ne constate, en amont, d’embarras stercoral véritable avec dilatation et hypertrophie de l’iléon. ”

“ Sans doute on regrettera une intervention inutile si l’absence de bride nous oblige à conclure à un simple iléus paralytique, mais on ne pouvait affirmer cette cause, et mieux vaut avoir fait une opération inutile que d’avoir exposé à mourir un malade qui pouvait avoir une bride et être guéri ainsi radicalement. ”

“ Le plus souvent ces moyens (purgatifs doux, lavements forcés, lavements électriques par la méthode de Bondit, lavages de l’estomac de Kusmaül) n’auront d’effet véritable que dans ce que Lejars appelle les cas bénins d’iléus paralytique. Les cas graves, où 1 occlusion est bien constituée, pourront quelquefois céder d’une façon brusque et inattendue après une résistance prolongée ; mais souvent aussi ils seront rebelles et céderont à peine à une laparotomie. ”

“ Malgré la possibilité d’une terminaison heureuse, il faudra craindre en tout cas la possibilité d’une récidive et même si la perforation ne se produit pas, le malade n’est pas à l’abri d’un rétrécissement de l’intestin, qui ne fera qu’augmenter les chances cl une occlusion prochaine.
Nous avons laissé de coté l’iléus paralytique qui à priori pourrait cesser de lui-même sans intervention. Mais l’impossibilité pour le chirurgien d’affirmer le diagnostic de paralysie simple ne lui permettra pas de compter sur cette terminaison heureuse et lui dictera l’intervention. ”

“ Le quatrième mode d’occlusion n’est pas le moins intéressant, et c’est un de ceux qui ont été le mieux étudiés, sans qu’on soit arrivé en définitive à en expliquer les causes, sans qu’on puisse même arriver à prévoir son apparition dans telle ou telle forme de péritonite. ”

“ Si au contraire la laparotomie est pratiquée deux jours seulement après le début des accidents, le'malade a les plus grandes chances de guérison, à moins qu’il ne s’agisse d’occlusion à marche très rapide; et dans ce cas il est permis de se demander si l’anus artificiel aurait sauvé le malade. ”

“ Le processus inflammatoire sous prétexte d’étouffer les éléments tuberculeux ou tout au moins de prévenir les conséquences possibles d’une perforation, peut lui aussi contribuer à produire l’occlusion. ”

“ Si à l’examen du malade le pouls est petit, rapide, défaillant ; si le visage est pâle, livide, les narines pincées, la respiration anxieuse, si en un mot le malade est dans un état voisin du collapsus, il faut éviter de lui faire subir une anesthésie ou tout au moins une longue intervention. La laparotomie est
contre indiquée; il faut recourir à. l’anus artificiel qui parera aux accidents les plus pressants et offrira beaucoup moins de risques opératoires : l’entérotomie ne tue pas, et si le malade succombe, c’est malgré elle et non par elle. ”

“ L’epiploon présente dans son épaisseur des granulations tuberculeuses.
Les anses intestinales sont rouges, violacées, distendues; le mésentère épaissi présente des granulations tuberculeuses dans son épaisseur et aussi des ganglions hypertrophiés.
En dévidant l’intestin, on arrive à une bride épiploïque qui le comprime en un point : là siège probablement l’occlusion, car les anses intestinales sont affaissées au-dessous du point comprimé ; l’intestin n’est pas sphacélé sous la bride. On
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coupe la bride entre deux ligatures. ”

“ Toutefois, il semble, comme le dit Lejars, que dans un péritoine déjà infecté par la 'péritonite tuberculeuse, le terrain ne soit pas très favorable à la péritonite septique. Malgré la longue durée de l’étranglement chez un malade de Lejars (cinq jours) , il n’y avait pas trace de péritonite.
La perforation est la terminaison la plus à redouter dans l’occlusion. Que l’intestin soit comprimé par une tumeur ou étranglé par une bride ou un anneau, le résultat de cette constriction est facile à prévoir. ”

“ Le diagnostic de la nature de l’obstacle, du mécanisme de l’occlusion est généralement impossible a établir d’une façon rigoureuse. Nous avons vu en effet que si l’occlusion chronique est plus spéciale à l’agglutination, on peut aussi la voir dans les étranglements par bride ou par coudure. De meme 1 occlusion aiguë n’est pas carastéristique de la bride ou de la coudure; on la trouve quelquefois dans 1 agglutination et surtout dans les pseudo-étranglements. ”

“ La paralysie de l’anse de l’intestin qui reçoit l’invagination est considérée comme un des éléments nécessaires par Black. Il n’y a rien que de fort rationnel à supposer que l’irritation déterminée par une ulcération ou une inflammation limitéé peut jouer un rôle direct ou indirect dans la genèse du déplacement. ”

“ Ce sera par exemple une coxo-tuberculose antérieure qui a donné des ganglions iliaques externes, comme dans un cas de Lejars ; c’est une carie du bassin (Kummell) ; de la tuberculose pulmonaire guérie ou en évolution torpide (Carré et Le Bec) ; une ascite antérieure qui a disparu (Keetley) . On pensera alors à la péritonite tuberculeuse sans oser l’affirmer.
c) Enfin quelquefois la filiation des accidents sera plus évidente si l’occlusion se produit chez un individu en cours de traitement pour bacillose pulmonaire, ou si l’on a reconnu une péritonite aiguë tuberculeuse. ”

“ Le malade passe dans le service de M. le Docteur Jaboulay qui porte le diagnostic d’occlusion et décide l’intervention. Laparotomie médiane :
pas d’ascite; granulations nombreuses sur le péritoine. Le
caecum est rejeté dans l’hypocondre gauche; les anses sont agglutinées. L’intestin présente une couleur violacée indiquant une tendance au sphacèle. On trouve une invagination de 15 centimètres environ, siégeant sur l’intestin grêle à 20 centimètres avant son abouchement dans le caecum. L’invagination est réduite; il se produit alors-une rupture de l’intestin que l’on suture. ”

“ Les accidents d’occlusion emporteront assez rapidement un malade dont le péritoine et l’intestin sont déjà altérés; et encore guérirait-il que la tuberculose le guette, é\oluant par la suite plus ou moins rapidement sur le poumon, ou l’ensemble des organes.
On comprend, d’ailleurs, que certains modes d’occlusion soient plus meurtriers. Une occlusion par bride, coudure, volvulus ou agglutination n’épargnera a peu près jamais le malade; une occlusion par paralysie pourra disparaître d’elle-mème. ”

“ La palpation est possible : la malade accuse seulement des douleurs vagues à la pression des fosses iliaques et sur l'hy-pogastre. On constate surtout un gargouillement généralisé à tout l’abdomen; le clapotage est entendu à une certaine distance de la malade.
De plus, dans tout le ventre, nombreuses ondes péristaltiques qui courent sous la paroi et paraissent intéresser l’intestin en raison de leur grande dépression.
La diarrhée persiste. Les vomissements deviennent nettement fécaloïdes. ”

“ Les nausées et les vomissements n’ont pas cessé; pas de selles, pas de gaz ; état général mauvais; faciès un peu grippé; depuis quelques heures, douleurs dans le ventre augmentant par la pression. En présence de cette situation grave, M. le Professeur Poncet pratique la lapa-ratomie iliaque droite sous l’éthérisation.
À l’ouverture du péritoine, on tombe sur l’épiploon adhérent au péritoine; il est épaissi, comme carnifié; on le détache et on le refoule dans la cavité abdominale. Un grand verre de liquide séro-purulent s’échappe au dehors. L’intestin ne vient pas faire hernie dans la plaie ”

“ On ne signale que rarement des douleurs abdominales persistantes après la guérison (Le Bec) .
En résumé l’intervention dans l’occlusion au cours de la péritonite tuberculeuse nous donne sur 26 cas (nous éliminons le cas de Liouville où le malade mourut sans intervention) :
15 morts, dont 11 post-opératoires et 4 par généralisation, et 11 guérisons. Soit une mortalité de 57 % pour 43 % de guérisons. ”

“ Ici le chirurgien était en présence d’une péritonite tuberculeuse caractérisée par un semis de granulations et en un point par des adhérences qui fixaient l’intestin. C’est là le mécanisme de la coudure, mais il ne s’arrête pas là; il fallut pour produire le volvulus une véritable torsion de l’intestin sur lui-même. Cette torsion n’a rien qui puisse nous étonner., car même dans un abdomen normal, les mouvements péristaltiques donnent souvent aux anses des situations vicieuses ; dans le cas de Colle, il y eut en plus des adhérences qui rendirent cette situation stable et 1 occlusion définitive. ”