Volvulus

“ On doit distinguer d'emblée dans l'étude symptomatique du volvulus 2 formes distinctes: l’une médicale, évoluant spontanément vers la guérison, procédant par crise, l’autre grave, chirurgicale, reconnaissant pour cause des lésions définitives et évoluant vers l’occlusion aiguë et la mort.
i° FORME MÉDICALE. — COLIQUES COECALES
Ilaussmann a décrit sous le nom de caecum mobile des troubles abdominaux procédant par crises et présentant un aspect clinique très particulier. Ce sont des sujets qui, à des intervalles irréguliers, sentent une douleur brusque au niveau de la fosse iliaque droite. ”

“ On pose le diagnostic de «péritonite par volvulus du gros intestin.»
Laparotomie. — Les intestins adhèrent à la paroi. Après libération de ces adhérences, il s’échappe un liquide sanguinolent sans odeur. La main introduite dans l’abdomen sent une masse dilatée, obliquement dirigée en haut et à gauche. L’intestin est d’aspect gangréneux. On libère cette masse de ses adhérences et on la lire au dehors: elle est formée du caecum tordu à droite de 270°, d’une portion du colon ascendant et de la portion terminale de l’iléon. On détord; aussitôt les colons ascendant et transverse se gonflent. ”

“ Dans le volvulus, l'intestin est tordu sur l'axe de son mésentère et cela sur une longueur variable et avec un nombre de tours variable aussi : il porte sur le gros intestin, l'S iliaque le plus souvent, ou sur l'intestin grêle.
Le volvulus de l'S iliaque représente le type le plus commun. Il arrive que l'anse tordue soit tellement monstrueuse, qu'elle empêche toute manoeuvre et masque tout entier le champ opératoire : l'évacuer ou du moins en réduire le volume par une courte incision, qu'on suture séance tenante, constitue parfois une précaution préliminaire indispensable. ”

“ Dans l'espèce bovine, les douleurs causées par l'invagination sont moins vives que celles du volvulus, et parfois l'exploration rectale permet de préciser le diagnostic.
Particulièrement sombre pour le cheval, le pronostic du volvulus est encore très grave chez les autres espèces. Pour la torsion de l'estomac chez le chien, pour les nœuds de l'intestin grêle dans toutes les espèces, il n'y a rien à attendre des moyens médicaux. La réduction d'une torsion intestinale peut survenir
dans les cinq à dix heures qui suivent l'accident ”

“ Autopsie: Volvulus du caecum transposé dans Thypochondre gauche.
Homme de 5o ans, dont les antécédents héréditaires ne contiennent rien de particulier ; pas de bacillose, pas d’alcoolisme, pas de syphilis.
Le malade se plaint d’avoir eu depuis 3o ans des crises douloureuses dans l’abdomen, apparaissant et disparaissant sans cause bien évidente. Ces crises s’accompagnaient de ballonnement du ventre, de constipation persistant quelques jours, rarement de vomissements. ”

“ Le péritoine coecal contracte très rarement des adhérences dans la région de l’abdomen où il est transposé. Une seule fois, on a constaté de la suppuration autour d’un volvulus ; il s’était formé une pérityphlite ectopique. On pourrait penser que, la torsion du caecum étant spontanément réductible dans les premiers jours de maladie, ce sont des adhérences péritonéales qui. en rendent la réduction spontanée impossible à partir du huitième au dixième jour. ”

“ Texistence d’un caecum mobile, et l'absence de lésions de cet organe.
Il semble que les malades atteints de volvulus coecal ont été parfois de gros buveurs, très souvent de gros
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mangeurs, ingérant vite des aliments mal mâches. Ce sont de plus des constipés. Pour ces deux raisons, ils font de la stase dans leur poche coecale et cette stase mestpas sans favoriser la torsion de l’intestin. On peut comparer ici l'intestin à un réservoir en caoutchouc à parois minces et inégalement extensibles dans lequel on injecterait du liquide sous pression. ”

“ Les formes médicales elles-mêmes, les-coliques caecales sont graves en ce sens qu elles sont une infirmité pour le malade qui est exposé aux récidives ; en outre, elles ne sont le plus souvent que le premier temps du volvulus du caecum.
Quant au volvulus constitué il a la gravité de toutes les occlusions intestinales: abandonné à lui-même, il est fatal. Sur les 4o cas que nous citons, 7 malades seulement ne furent pas opérés ; ils sont morts. Parmi les 67 cas rapportés par Sargent, on en relève 17 non opérés et ces 17 eurent une terminaison fatale. ”

“ Roser (deutsch méd. woch., i883) expose un cas d’iléus aigu chez un homme de 30 ans et qui en mourut. Cette crise était survenue à la suite de travaux pénibles. A l’autopsie on constata un volvulus du caecum et de la partie terminale de l’iléon. Le caecum était pourvu d’un très long méso.
Ti •èves fît paraître, en r888, une monographie sur l’obstruction intestinale. Il y établit trois sortes de volvulus :
i° Torsion du colon ascendant sur son axe longitudinal, ce qui peut se trouver sur un colon normal ;
2° Torsion du colon ascendant et du caecum et étrangle ment par un très long mésentère ”

“ Dans la troisième classe, il établit une distinction entre la flexion et la torsion et il déclare que, seules, les torsions constituent le véritable volvulus. Il ne dit rien sur le mécanisme de ces flexions ni de ces torsions et insiste seulement sur la rareté des cas et sur les symptômes très fugaces et extrêmement variables.
Obalinski (Langenbeck’s Arch., i8g4) expose brièvement 4 eas de volvulus caecal ; l’un, chez un homme de 19 ans, mort en 24 heures, après laparotomie ; un autre,
chez une femme de 48 ans, guérie en 20 jours, après laparotomie et détorsion ”

“ Au point de vue thérapeutique, il faut distinguer les crises de coliques coecales qui relèvent encore d'un traitement médical, et le volvulus du caecum qui est justiciable d’une intervention chirurgicale.
Les coliques coecales guérissent très souvent d une manière spontanée. Le malade dont nous rapportons le cas, souffrait depuis 20 ans de crises de cette nature qui avaient fait faire, longtemps auparavant, le diagnostic de bride iléo-coecale ; habitué à les voir cesser d elles-mêmes, il ne consentit pas à se laisser opérer au début de la maladie ”

“ Si l'affection n'eût pas affecté une marche aussi accélérée, si nous nous fussions trouvé en face d'une occlusion intestinale sans péritonite , nous aurions pu essayer de sauver ce malade au moyen de l'entérotomie, de la création d'un anus artificiel. Je vous ai dit tout à l'heure dans quelle condition défavorable on se trouve, en cas de volvulus, affection qui ne peut guère être diagnostiquée que par exclusion, pour aller à la recherche de l'étranglement par l'opération de la gastrotornie. ”

“ Il serait plus difficile d’éliminer ces faits de typblite avec stase des matières dans le caecum: la typblite cependant n’a pas les douleurs de torsion, son début et sa fin sont moins accusés, le caecum n’a pas déshabité sa région ordinaire. Néanmoins une typblite sur un caecum en position haute ou en position basse pourrait donner le change.
Une appendicite aiguë débutant par une douleur brusque s’accompagnant de réaction péritonéale: ballonnement du ventre, vomissements, accélération du pouls, se rapproche beaucoup d’un début de volvulus; on pensera même plus souvent à l’appendicite. ”

“ Dans sa fonnc classique, le volvulus coecal évolue entre cinq et huit jours. Réaction péritonéale de début pendant deux jours, rémission pendant un jour ou deux,puis occlusion et stercorémie jusqu à l'exitus. \ côté de cette évolution qui correspond à la grande majorité des cas, il existe des formes rapides où la mort survient dès les premiers jours. Faltin cite un cas où, au bout de 55 heures, le caecum était gangrené et perforé. Sargent rapporte des cas de mort en a4 heures ; celte rapidité est plus spéciale à l'enfance. D'autres fois, au contraire, l’évolution est retardée ”

“ Au poinl de vue étiologique, il semble tout d'abord que différentes races sont, plus que d'autres, prédisposées au volvulus du caecum. La majorité des cas ont été observés en Finlande, en Allemagne et en Angleterre, pays de gros mangeurs et de gros buveurs.
En France, c’est une affection très rare et la littérature chirurgicale n’en rapporte que quatre ou cinq observations. Les pays méridionaux où les gens se contentent d’une alimentation beaucoup plus légère en sont indemnes.
L'homme serait plus fréquemment atteint que la femme. ”

“ Il y a quelque 'temps, j'ai opéré un malade dont l'histoire peut être rapprochée de celle de M. Michaux. Il s'agissait d'un homme de 38 ans, porteur depuis trente-six heures d'un volvulus de l'anse oméga. ”

“ Au début de la congestion, il existe de l'hyperpéristaltisme pouvant se compliquer de volvulus, d'invagination, de rotation sur son axe de la portion libre du côlon replié. Les thromboses intestinales d'origine vermineuse peuvent encore occasionner des coliques à marche chronique. L'hyperémie collatérale consécutive à l'oblitération artérielle détermine un premier accès de coliques après lequel la température et le nombre des pulsations reviennent au chiffre normal ; mais le péristaltisme reste entravé, la défécation rare, l'ap- ”

“ Hernie étranglée) . Quelle qu'en soit l'origine, cette variété anatomique exige, pour la levée du barrage, un véritable travail de dissociation, une dissection lente et attentive des parois adhérentes.
Enfin, il est aisé de comprendre comment la torsion d'une anse sur son axe mésentérique ou sur elle-même peut être produite et maintenue par des adhérences, de grosseur et de longueur diverses. Nous en reparlerons tout à l'heure, à propos du volvulus.
Chez un malade de L. Rehn (1) , il s'échappe, à l'ouverture du ventre, une anse distendue, sur laquelle on cherche à s'orienter ”

“ Le ventre une fois ouvert, on constate une torsion de iSo* du caecum transposé dans l’hyjjochondre gauche. Le caecum ainsi déplacé avait coudé l’angle splénique du colon et simulait une obstruction à ce niveau.
OBSERVATION XXXI (De Manteuffel) .
Jeune homme de 19 ans est pris un matin de coliques et de vomissements. Tout passe rapidement ; il joue au tennis, mange, puis brusquement est pris de syncope. Il est vu le troisième jour et on porte le diagnostic de volvulus du caecum. Il est opéré : On trouve le caecum tordu de x8o° ; le colon ascendant gangrené est réséqué jusqu’à l’angle droit. ”

“ L organe déplacé sous le foie a pu être pris pour une vésicule distendue: cette confusion s'explique par la si mi-U
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litude de forme de ces organes après leur distension. Le toucher rectal ne fournit aucun rengeignement ; toutefois, s il y a de la péritonite, on peut provoquer une douleur au niveau du Douglas.
Dans le cas tout à fait exceptionnel de caecum prolabé dans le petit bassin, le toucher pourrait être de quelque utilité.
Arrivé à cette période, le volvulus du caecum a perdu toute personnalité clinique. Le malade est dans la situation de toutes les occlusions aiguës. ”

“ C'est la procédé de choix chez les petits animaux. Elle se fait à droite quand on veut réduire la torsion de l'estomac, opération d'ailleurs des plus délicates. La laparotomie est rarement pratiquée chez les sujets des grandes espèces. Même pour les bovins, le plus souvent, cette intervention n'est pas acceptée. Chez la jument et la vache, on a réduit certains volvulus à la faveur d'une incision vaginale permettant d'introduire la main dans la cavité péri- tonéale et d'exercer des tractions sur l'anse tordue. ”

“ La luherculo.se caecale se présente avec des signes d’obstruction portant sur le grêle et souvent les signes généraux, l'absence de santé parfaite entre les crises, les antécédents, ou des bacilloses siégeant ailleurs éclaireront le clinicien.
L’invagination iléo-colique, rare cependant chez l'adulte en dehors du néoplasme ou de la tuberculose, pourra, dans sa formcaiguë ou subaiguë, égarer le chirurgien. La fosse iliaque droite, déshabitée par le caecum, la constatation d’une masse sur le trajet colique, les crises douloureuses avec péristaltisme, tout cela rappelle bien le vol-vulus. ”

“ Vomissements fécaloïdes. Par le rectum, on peut faire pénétrer un litre et demi de liquide.
Le malade refuse de se laisser opérer et meurt.
Autopsie. — Ascite sanguinolente abondante. On constate un vol-vulus du caecum, de l’iléon et du colon ascendant. Le tout a subi une torsion de 36o°. Les anses grêles ne sont pas dilatées. ”

“ Par contre, d’autres fois, ce genre de déplacement s'est accompagné de symptômes d occlusion intestinale, sans qu’on puisse expliquer pourquoi, dans certains cas, ces déplacements ont été silencieux, tandis que dans d'autres ils ont été le point de départ de troubles graves. ^
Dans un second degré, l’axe du mouvement de bascule n’est plus exactement transversal, mais oblique de haut en bas et de droite à gauche ; de telle sorte que le fond du caecum vient occuper la région ombilicale et même 1 bypocbondre gauche. ”

“ Laparotomie latérale directement sur la tumeur à cause du doute émis par mon collègue sur la possibilité d’une appendicite.
A l’ouverture du péritoine, il s’écoule une petite quantité de sérosité sanguinolente. Après avoir écarté le grand épiploon en dedans, une anse énorme de gros intestin vient faire saillie dans la plaie : c’est le caecum qui se présente avec son bord interne tourné en dehors de l’appendice. ”

“ Les poils du dessous du corps sont blanchâtres, mais les pattes sont entièrement grises; chacun des segmens de l'abdomen présente plusieurs taches noires. 3.° D. tessellatus, Fab. On peut distinguer ce Dermeste du précédent, par les poils de son corps qui sont d'un jaune roux, avec des taches plus pâles, et par les segmens de son abdomen qui n'ont qu'une tache noire de chaque côté. Ces deux dernières espèces sont propres à l'Europe ; quant au vulpinus il se trouve dans toutes les parties, tant de l'ancien que du nouveau continent. ”

“ Le volvox globator « est un globule diaphane, verd, enceint de globules plus petits, d’un verd foncé : sa couleur devient blanchâtre & orangée. Il se propage de cette manière : la membrane se fend ; les petits globules en sortent & deviennent des animalcules semblables à la mère, qui meurt en donnant la vie. Le volvox végétant est semblable à une petite plante qui porte à l’extrémité transparente de ses branches, de petites roses composées de très-petits corpuscules ovales & diaphanes. On voit ensuite ces petites fleurs se détacher de leur support & nager librement dans la liqueur. » ”