Hernie abdominale

“ Tous les organes contenus dans l'abdomen peuvent s'engager dans une hernie : le foie, la rate, le gros et le petit intestin, l'estomac, l'épiploon, la vessie, l'utérus et les ovaires.
Les hernies se produisent en vertu d'efforts plus ou moins violents, par suite d'un affaiblissement de la paroi abdominale après une extension exagérée des parois de l'abdomen, par l'embonpoint et la présence du tissu adipeux infiltré entre les aponévroses, ou en vertu de la persistance des canaux séreux qui doivent disparaître peu de temps après la naissance. ”

“ Le sac herniaire peut être oblitéré dans une certaine étendue et ne plus communiquer avec la cavité abdominale. Chez quelques sujets le collet du sac s'oblitère tout à fait. Cela peut arriver si, la hernie restant constamment réduite, il survient un travail d'inflammation et de rétraction consécutive. Une légère péritonite partielle intervient alors au niveau des points où le collet est en rapport avec les parties environnantes, il se forme des fausses membranes et des adhérences définitives. ”

“ Il faut même ouvrir très largement 1 abdomen, car les complications de cette hernie peuvent avoir leur origine dans les parties profondément situées, et, si on laissait par exemple subsister les adhérences qui existent à la partie profonde de la paroi abdominale autour du sac herniaire, il y aurait bien des chances pour que les douleurs subsistassent et pour que des complications survinssent dans la circulation intestinale. ”

“ La tumeur résiste sous la main, au lieu décéder, comme fait une hernie non étranglée, dont les fluides sont aisément refoulés vers la cavité abdominale. Elle est tendue, un peu élastique, résistante. Cette sensation qu'on apprécie, malgré la présence d'une certaine quantité de liquide dans le sac, est due sans contredit à la distension de l'anse intestinale par des gaz que la pression est impuissante à refouler à cause de l'obstacle apporté par l'anneau constricteur. ”

“ Hernies abdominales spontanées. La sortie des viscères du ventre à travers la paroi abdominale, sans plaie extérieure, est une hernie dite spontanée.
Les hernies se font à travers les orifices naturels qui donnent passage à un conduit ou à un organe, ou à travers un canal de communication entre le péritoine et une cavité séreuse voisine, ou à travers une éraillure des aponévroses abdominales et pelviennes.
Les hernies abdominales ont lieu au niveau de l'anneau crural ou inguinal, par le trou obturateur, par l'échancrure ischiatique et par l'ombilic, ou par un écartement de la ligne blanche ”

“ Richter a constaté, en effet, que certains malades ont des accidents intermittents, c'est-à-dire, qu'après quelques heures de calme, les douleurs reparaissent du côté de la hernie et du côté du ventre, que pendant ce temps les circonvolutions intestinales sont le siége de contractions qui se voient à travers la paroi abdominale, qu'il survient de la dyspnée, et qu'au bout d'un temps variable ces phénomènes s'apaisent pour laisser encore le malade dans un repos de plus ou moins longue durée. ”

“ C'est ce qui arrive lorsqu'une petite anse intestinale ou une anse incomplète franchit l'orifice profond ou supérieur du canal inguinal, sans arriver jusqu'à l'orifice superficiel ou inférieur. Dans le premier cas, on dit que la hernie est complète, et dans le second, qu'elle est incomplète, et cette dernière présente elle-même deux variétés, suivant que les viscères sont restés au voisinage de la partie profonde de la paroi abdominale, ou qu'ils s'en sont notablement éloignés. ”

“ Pour les gens qui ont eu une grosse hernie ou une très mauvaise paroi abdominale, il est sage de porter un bandage. Il en est de même chez les gens dont le gros intestin formait partie de la paroi du sac. Mais, dans la très grande majorité des cas, lorsque tous les temps de l'opération ont pu être bien complètement accomplis, je fais porter au-dessus de la cicatrice et de la région herniaire une pelote avec ceinture sans ressort. ”

“ Dans le cas de hernie appelée parM. Serres hernie spontanée, on n'observe aucune lésion à la peau, ni infiltration séreuse souscutanée ; la tunique abdominale, intacte, est seulement distendue, les fibres des muscles abdominaux sont séparées, mais non rompues ; l'organe hernié est le plus souvent le rumen, mais à lui peuvent se joindre des anses intestinales ; d'autrefois, c'est la matrice garnie d'un fœtus qui fait hernie. ”

“ Ainsi, beaucoup de jeunes gens, n'osant, par pudeur, parler de ce qui les inquiète tant, gardent souvent pendant plusieurs années la hernie qui, livrée à elle-même, tendant toujours à descendre, cherchant à entraîner avec elle tout ce que contient la partie abdominale, arrive à déranger le foie, l'estomac, etc., et à rendre paresseuse la fonction intestinale ”

“ Une autre raison sur laquelle je reviendrai plus loin, la présence de l'artère épigastrique en dedans du collet du sac, s'oppose encore au débridement en dedans.
La paroi abdominale, offrant au niveau des fossettes sa plus faible résistance, c'est en ce point que les viscères faisant effort s'engagent souvent pour former hernie à l'extérieur.
Lorsqu'un viscère (et c'est presque toujours l'intestin grêle) sort de la cavité abdominale par l'une des trois fossettes précédentes, on donne à cet accident le nom de hernie inguinale. ”

“ Quoique, dans l'état normal, avant toute dissection, il n'y ait aucun vide au niveau des points faibles de la paroi abdominale, et qu'ils soient remplis par du tissu cellulaire ou conjonctif lâche, notre langage anatomique à cependant consacré l'usage des mots canal et orifice, et nous disons qu'en pareil cas la hernie a traversé un orifice supérieur ou profond, un canal et un orifice inférieur ou superficiel. En effet, quand la hernie est formée, si l'on enlève, par la pensée ou en réalité, les viscères qui la composent et le péritoine formant le sac, on a un canal réel avec deux ouvertures. ”

“ On conçoit que, dans ces conditions, la poussée abdominale se fasse particulièrement sentir à ce niveau et les viscères ont tout naturellement tendance à pousser une hernie directement d'arrière en avant à travers l'orifice cutané du canal inguinal, en dehors du cordon de l'artère ombilicale, en dedans de l'artère épigastrique et de ses veines. ”

“ Plus tard, surtout lorsque la hernie est devenue sous-cutanée, le péritoine, en s'avançant graduellement, a formé une poche rétrécie au niveau des ouvertures ou orifices de la paroi abdominale, et élargie dans les autres points ; alors le sac est le plus souvent piriforme, sa petite extrémité est tournée vers la cavité abdominale, et on lui distingue deux parties, le corps et le collet.
a. Corps. — Le corps du sac, à sa surface externe, est quelquefois revêtu par une couche de graisse plus ou moins abondante, suivant les sujets et suivant les régions. ”

“ Ces lésions ont complètement disparu chez le sujet atteint de hernie chronique, et l'on constate au contraire le plus souvent un amincissement de la peau, des muscles sous-cutanés et de la tunique abdominale au point où la hernie a eu lieu.
Le plus ordinairement, la hernie est constituée par l'intestin ; cependant, elle peut aussi être formée par le rumen, l'épiploon, la caillette, la matrice, voire la vessie. La hernie de la caillette, très rare à observer, a été particulièrement rencontrée par M. Serres chez les jeunes veaux. ”

“ J'ajouterais que cette péritonite, en se propageant à la cavité abdominale, donne lieu à des symptômes analogues à ceux de l'étranglement, à ceux que l'on a dit appartenir au pseudo-étranglement. En un
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mot, je réserverais pour les hernies irréductibles et pour les épiplocèles pures, ces expressions que M. Malgaigne a appliquées à tort, selon moi, aux hernies en général.
Marche. Pronostic. Une hernie irréductible constitue une infirmité. ”

“ La hernie est mate, à la to.ux on a une légère impulsion, cor-don est vàriquéux.
Passant alors à la palpation abdominale, on se trouve en présenee d’un abdomen relativement souple, mais on est arrêté dans la région hypogastrique ipar une masse qui donne à travers le panicule adipeux la sensation d’une vessde pleine. Le malade cependant urine bien. En continuant la palpatibn, on se rend compte que la masse perçue se poursuit dans la fosse ijiaque droite, et la pression permet de rêvéler une zûne douloureuse, seul ipoint sensible de l’abdomen. ”

“ Pour M. Malgaigne nous savons que la réponse n'est qas très-difficile. La hernie n'est qu'enflammée lorspu'elle est grosse, lorsque antérieurement elle n'était pas contenue par un bandage, lorsque enfin on peut pas-
HERNIES INTESTINALES ÉTRANGLÉES. 164
ser le petit doigt entre l'anneau de la paroi abdominale et le collet de la tumeur. J'admettrais volontiers ces moyens de diagnostic, si, dans ces circonstances, on rencontrait en effet toujours une maladie bénigne, et qui pût, sans inconvénient, être abandonnée à elle-même. ”

“ «Etranglement interne du à une petite hernie intra-abdominale (Hernie propéritonéale) » une observation du docteur Choux où ces difficultés se montrent bien.Il s’agissait d’un militaire ayant succombé à des accidents d’occlusion aiguë. A l’autopsie, on trouve une anse de l’iléon, au niveau de son abouchement dans lecoecum,herniée dans une petite cavité en formedesac
dont le fond était distant de 3-4 centimètres de l’orifice interne du canal inguinal, à collet dur, inextensible, d’un diamètre d’un centimètre 1/2 environ. ”

“ Les présomptions auxquelles nous en sommes réduits, se tirent surtout de l'âge de l'étranglement rapproché du volume de la hernie. Dans les cas où la hernie est petite et n'est sortie que depuis 24, 36 ou 48 heures, si surtout les vomissements ne sont pas encore fécaloïdes, comme c'est l'ordinaire à cette époque, si le facies n'est pas encore altéré ni le ventre ballonné, on a toujours la ressource du taxis progressif avec anesthésie. ”

“ Les très grosses hernies, en général, sont de mauvais cas pour l'avenir. Je ne saurais trop répéter que le problème est beaucoup plus, pour le chirurgien , d'empêcher la hernie de devenir grosse que de la réparer une fois grosse. Alors, en effet, on se trouve en présence d'une baie énorme à combler, de viscères en excès pour la contenance de l'abdomen et souvent d'importantes portions du gros intestin qui créeront un obstacle à l'achèvement complet de la réparation de la région. ”

“ Toutes les hernies peuvent s'étrangler, mais les petites y sont plus exposées que les moyennes, et celles-ci plus que les grosses. La contention habituelle par un bandage, ou par les seuls efforts de la nature est une cause prédisposante. En effet, pendant tout le temps que la hernie ne sort pas, le tissu des anneaux accident tels et celui du collet du sac ont le temps de se resserrer, de se condenser, de perdre leur extensibilité, et il peut se faire qu'au moment où la hernie sort de nouveau, elle rencontre des ouvertures plus étroites et plus rigides qu'autrefois. ”

“ D'autres fois, il existe de la douleur et celle-ci apparaît quand la hernie sort ou lorsqu'un nouvel effort ou de nouveaux efforts successifs tendent à augmenter son volume. Elle dure pendant tout le temps que la hernie est sortie. Cette douleur, qui est habituellement trèsmodérée, et que chez beaucoup de sujets on pourrait plutôt appeler une gêne, revêt quelquefois les caractères d'une colique parce qu'elle s'irradie de la région herniaire à tout l'abdomen. ”

“ Les autres faits sont des exemples de hernies purement épiploïques. Quoique depuis longtemps on ait reconnu moins de gravité à ces hernies qu'à celles qui contiennent de l'intestin, on n'était pas arrivé à en établir le diagnostic, et alors, quand on trouvait une hernie volumineuse chez un sujet tant soit peu avancé en âge, avec des accidents plus ou moins analogues à ceux de l'étranglement on disait qu'elle était étranglée par engouement, sans même chercher à reconnaître, si la condition indispensable pour le véritable engouement, savoir la présence d'une anse intestinale, existait. ”

“ Dans les cas, au contraire, où plus de 48 heures sont écoulées, il faut tenir compte, tout à la fois, du volume de la hernie, de l'âge de l'étranglement et de l'intensité des troubles fonctionnels. S'il y a des vomissements fécaloïdes, du ballonnement du ventre, une altération profonde des traits, nul doute que l'étranglement est assez serré pour avoir pu amener des lésions qui rendraient la réduction dangereuse. ”

“ Habituellement, la hernie n'est gênante que lorsqu'elle a acquis un très-gros volume. Alors, en effet, elle est difficile à contenir, s'échappe aisément, donne lieu à des coliques, et parfois s'étrangle. Il est vrai qu'en pareil cas des adhéreuces finissent par s'établir entre l'épiploon et le sac, et que la hernie devient irréductible en partie, c'est-à-dire dans sa portion épiploïque la portion intestinale pouvant encore rentrer. ”

“ Le doigt ne sent aucune impulsion, s'il n'y a pas de hernie commençante; il en sent une au contraire, lorsque la pointe de hernie existe.
La hernie est-elle formée par de l'intestin seul, ou bien par de l'intestin et de l'épiploon? On reconnaît d'abord que la hernie contient de l'intestin, lorsque la réduction est accompagnée d'un gargouillement trèsmarqué, et que l'intestin est seul, si en même temps la réduction se fait facilement et avec rapidité. ”

“ Etant donné ce que nous savons de la constitution anatomique du collet, ce déplissement, pour peu du moins que la hernie soit ancienne, doit être rare, et on conçoit que le sac réduit dans l'abdomen puisse encore recevoir une anse intestinale, l'étrangler même; c'est une variété de l'étranglement interne. Plus souvent peut-être, le sac persiste, mais étroit, petit, et l'intestin ne s'y engage plus; une hernie graisseuse, un pseudokyste sacculaire, peuvent s'y développer.
Chez l'adulte qui porte un bon bandage, la hernie augmente peu ”