Emile Pascal

“ Il arrive fréquemment qu’à l’amphithéâtre on ne découvre pas l’appendice ; la conclusion la plus naturelle est alors de nier sa présence. C’est même cette difficulté pour les étudiants de rencontrer cet organe dans leurs dissections, que Lockwood, ayant son attention attirée, se livra à de minutieuses recherches qui lui apprirent que dans beaucoup de cas l’appendice ne faisait pas défaut, mais se trouvait replié derrière le caecum et enfermé, sur une étendue variable, dans la fossette rétro-coecale. ”

“ On emploie uniquement les moyens médicaux; le malade succombe le quatrième jour après son entrée à l’hôpital, avec les symptômes ordinaires de l’étranglement herniaire.
A l’autopsie, on ne trouve aucune trace de péritonite. En soulevant le paquet intestinal, on tombe sur une toute petite anse d’intestin grêle pincée dans tout son pourtour et qu’on ne peut arracher qu’avec difficulté du siège de l’étranglement. La lésion était bornée à la portion d’intestin étranglée qui était mortifiée, noire, affaissée et friable. ”

“ C’est dire que la marche des accidents affecte une allure presque foudroyante ; mais cela ne doit guère nous étonner : chacun sait que l’occlusion intestinale aiguë, livrée à elle-même ou traitée trop tardivement, implique le pronostic le plus Sévère.
Sur les 12 observations signalées, 4 fois la hernie de la fossette rétro-coecale n’a été qu’une surprise d’autopsie ; 8 fois des accidents d’étranglement se sont montrés. ”

“ Si l’on considère le contenu du sac, on voit que c’est toujours l’intestin grêle et sa dernière portion qui est en cause. Chez le malade qui fait l’objet de notre observation, il a fallu dévider 50 centimètres de l’iléon, à partir de son abouchement dans le caecum pour arriver sur la portion étranglée. Ailleurs aussi, c’est la dernière partie de l’iléon qui était le siège de l’étranglement. Quant à la longueur moyenne de l’intestin hernié, elle est d’environ 5 centimètres. ”

“ Le plus ordinairement l’anneau n’est pas complet : c’est une simple bride péritonéale, épaissie, fibreuse (malade du Professeur Poncet) , donnant parfois la sensation d’une arête vive (Obs. X) et provenant d’un pli séreux existant à l’état normal, quoique moins fortement tendu. Il est signalé comme apparaissant quelquefois lorsqu’on tire en haut le caecum. Jonnesco le regarde comme allant réunir les bords pariétaux des deux replis mésentérico-pariétal et pariéto-coecal qui délimitent la fossette rétro-coecale interne. ”

“ Cependant, il n’est pas très rare de rencontrer des cavités plus profondes. Le cul-de-sac a été trouvé aboutissant par son fond jusqu’au duo'dénum et au rein. Dans ces conditions, de nombreuses anses intestinales peuvent y contenir et l’intestin s’y trouver à l’aise. Mais alors l’étranglement est plus rare. Le malade d’Engel (Obs. VII) , mort de pneumonie, présentait une poche sous-coecale si grande que des déplacements manifestes
étaient imposés aux intestins. ”

“ Mais la cavité se continue dans l’anneau inguinal externe, au-delà duquel le doigt distingue une tumeur arrondie et rénitente. L’anneau est si étroit qu’il ne peut admettre l’extrémité du petit doigt. Une incision sur la paroi antérieure du canal inguinal amène sur le testicule. Il ne présente aucune trace d’inflammation. Le petit doigt, porté par delà le testicule, ne reconnaît aucun étranglement. ”

“ Mais l’obstruction intestinale reconnue, pourra-t-on distinguer la nature de l’obstacle et en déterminer le siège ? Beaucoup de caractères ont été indiqués dans ce but ; quelques-uns même ont été considérés comme susceptibles de pouvoir pleinement éclairer les observateurs. Le problème nous semble plus complexe.
Et, par exemple, la douleur, qui dans presque tous les cas se prouvait localisée, au moins au début, dans
la fosse iliaque droite, au niveau de la région coecale, mérite-t-elle semblable valeur diagnostique? ”

“ Dans tous les cas où l’étranglement est noté, on retrouve la soudaineté du début des accidents; d’emblée on se voit en face d’une occlusion intestinale aiguë. Bien souvent, aucune cause ne peut-être invoquée ; le malade du professeur Poucet rentre dans cette catégorie. D’autres fois, au contraire, l’étiologie paraît plus facile à établir. La malade de Fages accuse un mouvement violent fait dans le but de « se courber pour ramasser quelque chose » ”

“ En renversant à gauche la masse des circonvolutions de l’iléon, on trouve une anse intestinale appartenant à la portion inférieure de l’intestin grêle, longue de 1 pied environ, d’une couleur brunâtre, presque gangrénée en certains points, distendue, mais à un moindre degré que la portion supérieure à l’étranglement, logée dans un sac herniaire dont voici les rapports :
Son corps est ovalaire, aplati; sa face inférieure repose sur le fascia iliaca ; sa face supérieure et en même temps interne est couverte par le caecum. ”

“ Bien plus, si l’appendice hernié dans la fossette rétro-coecale, devient pour des motifs divers, le siège d’une inflammation dont le degré ultime sera la perforation,
il pourra en résulter un abcès localisé, quoique intrapéritonéal, au lieu d’une péritonite générale diffuse, ce qui change singulièrement le pronostic. Sous Tin-fluence de phénomènes réactionnels qui s’expliquent aisément, des adhérences auront eu le temps de se former pour amener l’oblitération de la fossette, et c’est une cavité purulente assez bien limitée que l’on aura dans la fosse iliaque. ”

“ L’intestin ne portait pas trace de gangrène au niveau de l’étranglement; deux bandes ecchymotiques seulement existaient sur l’anse herniée. Après libération de cette dernière, on était en droit d’espérer le rétablissement du malade. Mais l’organisme était déjà fortement touché; de même que dans la plèvre, la résorbtion dans l’intestin est rapide. Et la gravité de la situation tient à la durée des acci - dents, tout autant qu’à leur intensité, car elle dépend surtout du degré d’intoxication stercorale du sujet. Le malade, empoisonné et affaibli, est incapable de supporter le moindre shock. ”

“ Les accidents vont en augmentant jusqu’au 9e jour, dans la nuit duquel la mort arrive.
Le lendemain, autopsie. Aucune trace d’inflammation ni de gangrène sur les viscères abdominaux. Mais en parcourant le tube intestinal pour voir où le mercure s’était arrêté, on trouve une anse de l’iléon, au-dessus de laquelle se trouve tout le mercure ingéré. Cette anse d’intestin est logée dans un sac particulier, formé par le péritoine, situé sur la partie antérieure et moyenne du psoas, et sur la partie supérieure latérale droite du rectum. ”

“ Nous croyons néanmoins que, dans le cas qui nous occupe, la coudure brusque de l’intestin a un rôle prépondérant. L’observation VIII semble témoigner du bien-fondé de ce mécanisme. C’est « à la coudure de l’intestin plutôt qu’au large orifice du sac situé sous le caecum » que l’auteur a attribué la mort. D’autant mieux que cette coudure peut être facilitée parla présence d’un épaississement du péritoine au niveau de l’orifice de la fossette ; ce relief se trouve signalé dans presque toutes les observations où l’étranglement a eu lieu. ”

“ L’intestin grêle est derrière le caecum sur une certaine étendue. Environ 5 cent, de la dernière portion de 1 iléon sont enfoncés sous le caecum ; on les retire. La coloration est à peu près normale. Cette portion dégagée, il est facile de voir qu’elle était engagée dans une sorte de cavité doublée par le péritoine, fermée en bas par le péritoine épanoui et formant une bride péritonéale bien nette et dans un autre sens par le caecum lui-même. ”

“ En même temps, aucun gaz n’est émis par l’anus.
Le météorisme abdominal apparaît ; il peut être si considérable qu’à la palpation la main perçoit nettement les anses intestinales dilatées (Obs. inédite) . Le plus souvent, c’est un ballonnement généralisé; dans quelques cas cependant, les régions les plus douloureuses étaient le plus météorisées (Obs. de Parise, de Rieux; d’Escalier.)
Ces symptômes s’aggravent vite. Le faciès s’altère. Le pouls est fréquent, filiforme. Des signes de péritonite peuvent se montrer. ”

“ Quoi qu’il en soit, les symptômes constatés au lit du malade, dans les cas qui nous occupent, ne diffèrent pas sensiblement de ceux que l’on a coutume de voir dans l’occlusion intestinale vulgaire. Les malades sont pris soudain d’un douleur vive dans l’abdomen. Il est à noter que le siège de la souffrance atteint son maximum dans la région iliaque droite (cas de Fages ; de
(1) Archives de médecine militaire, juillet, 1897. ”

“ En présence des symptômes d’occlusion aiguë et des signes évidents de résorbtion stercorhémique, on se décide immédiatement à une intervention.
Opération, — Elle est pratiquée par M. le docteur Villard, alors chef de clinique de M. le professeur Poucet.
Le chirurgien, dans le but de faire un, anus artificiel, fait l’incision de la caecostomie. On arrive sur le caecum qui est flasque et vide. On. trouve l’appendice qui ne présente aucun caractère particulier : il est petit, dur et pâle. ”

“ Entre tous, notre excellent ami, le docteur Chambon, a droit à notre profonde reconnaissance. Sa solide et franche amitié nous a été souvent utile dans ces trois années d'École; nous le remercions sincèrement. ”

“ L’anse herniée présente deux bandes d’étranglement très nettes, soulignées par un trait à teinte ecchymotique.
Partout ailleurs coloration normale de l’intestin. Fermeture de la cavité abdominale par un plan de suture. Pansement.
Après 1 opération, l’état du malade est toujours grave. Faciès grippé; dyspnée intense; pouls petit et incomptable. Signes d empoisonnement stercoral. La physionomie exprime la gêne plutôt que la souffrance. ”

“ A. — Fossette rétro-coecale interne.
Les deux replis qui la délimitent se trouvent : l’un en dedans (repli mêsentérico-pariétal de Jonnesco) , et l’autre en dehors (replipariéto-coecal ou colique) . Dans l’épaisseur de ce dernier, Tuffier a trouvé de très nombreux vaisseaux de petit calibre, qui anastomosent
(1) JONNESCO. Hernies internes rétro-péritonéales. ”

“ A i heure, vomissements bilieux ; un lavement administré à 1 entrée est rendu tel qu il a été donné. La malade se plaint d’une douleur plus vive dans l’abdomen ; elle accuse seulement un sentiment d’oppression dans le côté droit de l’abdomen. ”